1、超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 王愛(ài)忠,1,傳統(tǒng)的PNB 盲探,體表標(biāo)志 異感 神經(jīng)刺激 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn),2,盲探可能出現(xiàn)的問(wèn)題,失敗 神經(jīng)損傷 氣胸 血管損傷 血腫 局麻藥中毒,3,4,區(qū)域麻醉的可視時(shí)代到來(lái)了,超聲進(jìn)入麻醉科,5,神經(jīng)阻滯技術(shù)的區(qū)別,解剖標(biāo)志 外定位 異感法 內(nèi)定位 神經(jīng)刺激儀 內(nèi)定位 超聲 實(shí)時(shí)內(nèi)定位 穿刺過(guò)程導(dǎo)向、麻藥擴(kuò)散實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、可實(shí)時(shí)條件的不限性、穿刺點(diǎn)的不限性,盲目,hunting,6,穿刺條件的不限性,小兒 肥胖 解剖變異 鎮(zhèn)靜、全麻、肌松,7,穿刺點(diǎn)的不限性,標(biāo)志,傳統(tǒng)的方法：定點(diǎn)伏擊,超聲探頭,超聲引導(dǎo)：整個(gè)路徑,8,超聲引導(dǎo)PNB優(yōu)勢(shì),安全性 減

2、少局麻藥用量 減少不良反應(yīng) 減少并發(fā)癥 避免神經(jīng)內(nèi)損傷 避免誤入血管,9,超聲在神經(jīng)阻滯的基本問(wèn)題,神經(jīng)超聲圖象特點(diǎn) 探頭和神經(jīng)的相對(duì)位置 探頭和穿刺針的相對(duì)位置,10,橫截面：圓形,卵圓形,三角形等 縱截面：索狀,內(nèi)部低回聲,外包繞高回聲 神經(jīng)鞘,或 蜂窩狀回聲,神 經(jīng) 超 聲 圖 像 特 點(diǎn),11,探頭和神經(jīng)垂直時(shí)，圖像顯示最好,12,探頭和神經(jīng)的關(guān)系,探頭和神經(jīng)平行 長(zhǎng)軸 神經(jīng)粗直,探頭和神經(jīng)垂直 短軸 神經(jīng)分叉、叢、不直,13,探頭和穿刺針的相對(duì)位置,In plane imaging,Out of plane (short axis),平面外技術(shù),平面內(nèi)技術(shù),14,Needle and

3、 nerve imaging,Gray AT, Anesthesiology 2006; 104:36873,平面外技術(shù),平面內(nèi)技術(shù),15,探頭的種類,線陣 （高頻） 表淺的神經(jīng)，最深不超過(guò)6cm 凸陣探頭 深的神經(jīng)（腰叢、坐骨神經(jīng)前路）,16,超聲儀的調(diào)節(jié),模式 二維 深度 根據(jù)阻滯神經(jīng)的深淺 增益,17,超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯基本步驟,1 辨方向 超聲圖像的方向（移動(dòng)或翹起探頭一側(cè)） 2 辨標(biāo)志 圖像中的特殊結(jié)構(gòu)（血管、肌肉、骨骼） 3辨目標(biāo) 根據(jù)局部神經(jīng)解剖、縱截面和橫截面不同超聲特征,18,超聲探頭的四個(gè)操作手法（part),P (pressure,加壓) -Various degrees

4、of pressure are applied to the transducer onto the skin. A (alignment,追蹤) -Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve. R (rotation,旋轉(zhuǎn)) -The transducer is turned to optimize the image T (tilting,傾斜) -The transducer is tilted in both directions,19,效果的保障,熟悉神經(jīng)局部解剖，心中有圖 熟悉神經(jīng)支配,20

5、,超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯,I have ultrasound, I dont worry any more!,21,22,肌間溝,鎖骨上,鎖骨下,腋窩,上肢阻滯超聲探查位置,23,肌間溝臂叢,24,上肢阻滯鎖骨上臂叢阻滯,25,鎖骨下臂叢超聲,26,腋路臂叢阻滯,27,肋間臂神經(jīng),28,肌 皮 神 經(jīng),肌皮神經(jīng),29,深頸叢阻滯,30,臂叢入路的選擇,手術(shù)的部位 患者的情況 患者的意愿 操作者的熟練程度 肌間溝聯(lián)合選擇性腋路,31,下肢超聲解剖 與超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉,32,33,下肢神經(jīng)前面與后面觀,34,35,下肢阻滯主要特點(diǎn)和內(nèi)容,腰叢 股神經(jīng) 隱神經(jīng) 坐骨神經(jīng) 脛神經(jīng) 腓總神經(jīng),與臂叢

6、相比有兩個(gè)特點(diǎn) 分散 兩個(gè)以上的注射位置 位置深 超聲顯示質(zhì)量差,36,腹股溝處的股神經(jīng)阻滯,37,股神經(jīng)阻滯后的超聲圖,38,隱神經(jīng)（收肌管水平）,39,隱神經(jīng)（膝關(guān)節(jié)水平）,40,坐骨神經(jīng)解剖,41,骶旁坐骨神經(jīng)阻滯,42,坐骨神經(jīng)（梨狀肌下緣處）,梨狀肌,臀大肌,坐骨,股后皮神經(jīng),臀下動(dòng)脈,坐骨神經(jīng),43,坐骨神經(jīng) （坐骨結(jié)節(jié)及大轉(zhuǎn)子水平）,44,坐骨神經(jīng)（臀大肌下緣處）,坐骨神經(jīng),股二頭肌,45,坐 骨 神 經(jīng),臀大肌下緣和收肌腱裂孔間,46,坐骨神經(jīng)臀大肌下緣阻滯后圖象,47,1,坐骨神經(jīng)收肌腱裂孔和腘窩之間 腓總/脛神經(jīng),48,坐骨神經(jīng)-腘窩處,Posterior,49,坐骨神經(jīng)前

7、路,股骨小轉(zhuǎn)子,坐骨神經(jīng),股動(dòng)脈,50,坐骨神經(jīng)前路阻滯后長(zhǎng)軸圖象,51,脛神經(jīng),52,腓總神經(jīng),53,閉孔神經(jīng),54,股外側(cè)皮神經(jīng),髂骨,腹股溝韌帶,髂肌,股外側(cè)皮神經(jīng),髂肌,縫匠肌,55,長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)行連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve block,56,57,硬膜外,58,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 王愛(ài)忠,超聲引導(dǎo)下的深靜脈穿刺置管,59,高位 中高位 中位 低位 超低位 前徑路 后徑路,傳統(tǒng)盲穿法 右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的徑路有13種之多,60,胸鎖乳突肌三角定位,受

8、肌肉松弛劑影響 小兒 肌肉薄弱者,61,動(dòng)脈搏動(dòng)定位,休克的危重病人 動(dòng)脈搏動(dòng)微弱 摸不到動(dòng)脈,62,頸內(nèi)靜脈的位置變異相當(dāng)常見(jiàn),解剖變異,右,左,頸總動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈,63,肥胖患者 不易識(shí)別解剖標(biāo)志,64,盲穿引起的并發(fā)癥,失敗 血腫 氣胸 夾層動(dòng)脈瘤 腦梗塞 乳糜胸,65,誤穿動(dòng)脈后可形成血腫,66,氣胸,67,穿刺針誤入動(dòng)脈 導(dǎo)致動(dòng)脈損傷,導(dǎo)致管腔 狹窄, 急性腦缺血而致腦梗死;,68,失敗和發(fā)生并發(fā)癥的原因,解剖變異 血容量不足或休克 肥胖病人 小兒,69,顯像清楚 能區(qū)分動(dòng)靜脈 無(wú)害 方便,超聲對(duì)血管的顯像有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),70,超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn),超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可清晰顯示穿刺針的

9、走行情況 可以直觀地看到穿刺針刺入靜脈內(nèi) 而避免并發(fā)癥的發(fā)生 提高穿刺一次成功率。,71,區(qū)別動(dòng)靜脈的方法,根據(jù)解剖位置 根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng) 加壓法 血流方向和彩超法 頻譜法 靜脈瓣法,最可靠,72,解剖法,頸內(nèi)靜脈一般在頸動(dòng)脈的外上側(cè) 鎖骨下靜脈在鎖骨下動(dòng)脈的前下側(cè) 腹股溝韌帶水平股靜脈在股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè),73,動(dòng)脈為搏動(dòng)的無(wú)回聲圓形結(jié)構(gòu)，不能壓閉 靜脈為無(wú)回聲，加壓能夠壓閉，隨呼吸而變化,加 壓 法,74,75,動(dòng)脈頻譜,76,靜脈頻譜,77,根據(jù)靜脈瓣確認(rèn)靜脈,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈,78,頭低20后,靜脈直徑為1.43 cm,平臥,靜脈直徑為1.13 cm,靜脈充盈有利于順利穿刺,79,方法分類,長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù) 短軸平面外技