1、急診分診,四川省革命傷殘軍人醫(yī)院 急診科,2,急診工作的特點,疾病種類繁多 病情危急 搶救幾率大 護理操作頻繁 工作預見性難 高風險性 工作任務(wù)重、壓力大 患者及家屬的要求和期望值高 開放式的醫(yī)療環(huán)境,3,誰 最 急？,感冒 消化道大出血 宮外孕 腳扭傷,4,人們總是認為 發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的,5,主要內(nèi)容,1、分診的含義 2、國內(nèi)外急診預檢分診系統(tǒng)比較 3、分診的標準 4、分診的原則,6,7,Triage,來源于法語 意思進行分類 最早用于第一次世界大戰(zhàn)中用來確定患者治療的優(yōu)先次序,8,分 診,分診：是指根據(jù)病人的主要癥狀及體征判斷病人病情的輕重緩急及其隸屬?？疲⒑侠戆才牌渚?/p>

2、診的過程。 重點：病情分診和學科分診,9,四個適當,病人 時間 區(qū)域 治療,10,分診的目的,安排就診順序，優(yōu)先處理危急癥，提高搶救成功率。 提高急診工作效率。 有效控制急診室內(nèi)就診人數(shù)，維護就診秩序并安排適當?shù)脑\治地點。 增加病人對急診工作滿意度。,11,大多數(shù)急診分診 經(jīng)驗性分診,12,國內(nèi)預檢分診概況,一般急診的預檢分診,危重急診的預檢分診,綠色通道,一看、二問、 三查、四分診,13,2020/8/28,14,2020/8/28,14,急診病人的病情分級,14,協(xié)和醫(yī)院急診科,15,2020/8/28,16,2020/8/28,16,分診處理時間限制,16,發(fā)達國家預檢系統(tǒng)（ triag

3、e system）,預檢系統(tǒng)的定義：應(yīng)用預檢標尺對患者進行快速、有序的分類挑選的框架。 現(xiàn)在世界各國大多數(shù)醫(yī)院急診均開始采用一種國際性的五級預檢標尺對急診患者進行預檢。,17,安全可靠-使用五級國際預檢標尺對16024名患者進行預檢分診,統(tǒng)計出來的敏感度和特異度分別是68%和91%。 可操作性-不同的護士使用五級國際預檢標尺對300例患者進行預檢。結(jié)果顯示, 得到相同等級的患者為95.5%。,18,五級國際預檢標尺,19,20,1 級：病人病情危及生命，要馬上采取復蘇措施，需立即進行診治； 2 級：病人病情存在或預計會出現(xiàn)臟器功能障礙，但不需要立即采取急救措施，可等候時間小于20min； 3

4、級：病人可能或潛在臟器功能障礙,但病情相對穩(wěn)定，可等候時間小于60min； 4 級：明確診斷或治療措施的就診病人，可等候時間小于120min； 5 級：普通就診病人,可等候時間小于240 min。,21,Diagram,22,23,24,預檢系統(tǒng)的優(yōu)點,改善急診患者流量。 縮短患者看病時間。 真正體現(xiàn)了時間就是生命。,25,癥狀的分級,意識 呼吸頻率或其他呼吸性體征 心率（僅供成人） 血壓 體溫（成人） 出血 胸痛 嘔吐/腹瀉 腹痛,創(chuàng)傷 血糖 抽搐 耳鼻喉 燒傷 電擊傷 中毒 過敏 妊娠并發(fā)癥,26,Glasgow昏迷評分,言 語,肢體運動,睜 眼,27,Glasgow昏迷評分,睜眼反應(yīng) 4

5、 - 自動睜眼 3 - 呼喚睜眼 2 - 刺痛睜眼（疼痛刺激的順序： (甲床胸骨眼眶） 1無反應(yīng),28,Glasgow昏迷評分,肢體運動反應(yīng) 6 尊囑運動 5 - 定位動作 4 肢體回縮 3 肢體屈曲(去皮層狀態(tài)) 2 肢體伸展(去腦狀態(tài)) 1 - 無反應(yīng),29,Glasgow昏迷評分,言語反應(yīng) 5 - 回答正確 4 回答錯誤 3 含糊不清 2 嘆息 1 - 無反應(yīng),30,Glasgow昏迷評分,注：（3-15分）評判時的選最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。對插管病人來說運動反應(yīng)是 最重要的，言語反應(yīng)可記錄為插管狀態(tài)。 GCS評分大于13分為輕型， 9-12分為

6、中型 小于8分為重型。,31,呼 吸,32,心 率,33,血壓,34,出 血,35,36,創(chuàng)傷嚴重程度評分方法 1. 簡明損傷程度評分AIS -2005版，評價創(chuàng)傷嚴重程度 2. 損傷程度計分法和新?lián)p傷程度ISS & NISS，評價損傷程度嚴重程度 3. 創(chuàng)傷程度評價方法TS，評價創(chuàng)傷程度嚴重程度 4. 修正創(chuàng)傷評價方法RTS，評價損傷程度嚴重程度 5. 院前創(chuàng)傷指數(shù)PHI 6. 腹部創(chuàng)傷指數(shù)ATI，評價腹部創(chuàng)傷程度,37,修正的創(chuàng)傷記分（revised trauma score, RTS),分 值 4 3 2 1 0 意識狀態(tài) 1315 912 68 45 3 GCS 呼 吸 1029 29

7、 69 15 0 （次/分） 收縮壓 89 7689 5075 149 0 （mmHg）,1989年修訂,38,修正的創(chuàng)傷記分（revised trauma score, RTS),RTS分值范圍：012分 分值愈低，傷情愈重。 RTS 11分：輕傷 RTS 11分：重傷 RTS 12分：送到創(chuàng)傷中心,39,急診危重癥判定遵循原則,ABCD原則,A=airway B=breath C=circulation D=Disability,40,ABCD原則,當接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD； 凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。,41,急診危重癥判定遵循原則,降階梯原則（

8、從重癥到輕癥） 把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!,42,急診危重癥判定遵循原則,43,急診危重癥判定遵循原則,腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI 頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,44,急診危重癥判定遵循原則,即死的非即死的 嘆息樣呼吸，血壓0/0 / 瞳孔不等大 致死的非致死的 急性心梗/胸膜炎 器質(zhì)性的功能性的 意識障礙,45,服務(wù)觀念滯后,臨床經(jīng)驗不足,溝通協(xié)調(diào)能力不良,護患相互理解不夠,護士對病人醫(yī)療權(quán)利及自身責任認識不足。,護士由于

9、缺乏臨床經(jīng)驗，認為分診工作就是簡單的掛號并分配病人就診，而忽略了病情的觀察。,當就診、搶救病人較多時，護士掛號分診，未與醫(yī)生做好溝通，造成病人候診時間長，產(chǎn)生糾紛。,護士就輕重緩急安排病人就診，造成一些病人等待時間過長，病人與家屬產(chǎn)生怨言，得不到病人的理解，就會引起醫(yī)患糾紛。,預檢分診中存在的問題及對策,46,1、 急診病人，認為自己病情嚴重，希望得到重視并及時診治，而護士則抱以見多不怪的態(tài)度，有的在病人或家屬提出問題時，不論是合理或不合理的，不能給予耐心解釋或回答，語氣簡單、生硬，態(tài)度冷淡，甚至帶有厭煩情緒。從而引發(fā)護患沖突。 2、如一日夜班，家屬抱著剛剛滿月的早產(chǎn)兒急匆匆來到急診科訴患兒系

10、早產(chǎn)兒，在外院檢查后需住院治療，因外院無床而來我院，分診護士沒有查看患兒，也沒有通知當班醫(yī)生，而是自己將患兒帶到兒科，醫(yī)生查看時患兒由于長時間缺氧已經(jīng)死亡，家屬認為是醫(yī)院延誤治療時間，引起了醫(yī)患糾紛。 3、急診就診的病人需要到輔助科室如CT室、特診科、檢驗室等相關(guān)科室檢查，尤其是在夜間，由于急診護士擔任著掛號與搶救危重病人兩方面的工作，人力不足，工作繁忙，未及時通知相關(guān)科室，引發(fā)病人及家屬不滿。 4、在急診科病人就診常出現(xiàn)成批現(xiàn)象，分診時，護士就輕重緩急安排病人就診，造成一些病人等待時間過長，認為不受重視，病人與家屬產(chǎn)生怨言，此時護理人員若解釋不到位，得不到病人及家屬的理解，就會引起醫(yī)患糾紛。

11、急診就診的病人需要到輔助科室如CT室、特診科、檢驗室等相關(guān)科室檢查，尤其是在夜間，由于急診護士擔任著掛號與搶救危重病人兩方面的工作，人力不足，工作繁忙，未及時通知相關(guān)科室，引發(fā)病人及家屬不滿。,47,服務(wù)觀念滯后-對策,強化服務(wù)理念-護士要樹立“以病人為中心”的理念，做到熱情服務(wù)，細致耐心，學會用微笑面對就診的每位病人，盡可能滿足病人的需求。 微笑無需成本卻能創(chuàng)造出能量、許多價值 英國斯提德,48,臨床經(jīng)驗不足-對策,加強培訓-掌握各種疾病的分診技巧，強化對預診分診工作重要性的認識，分診時應(yīng)詳細了解病史和體征，綜合分析病情，迅速作出判斷。危重病人需立即送入搶救室搶救，邊診邊護送，簡單扼要了解病

12、史，圍繞重點體檢，做到先搶救后掛號，開放綠色通道。最后進行缺陷病案分析，總結(jié)經(jīng)驗。,49,溝通協(xié)調(diào)能力不良對策,提高協(xié)調(diào)能力-合理安排工作，準確分診，護理管理者合理排班，降低護理風險。病人到相關(guān)科室就診時，先向各科室電話聯(lián)系，使病人得到及時有效的處理，避免病人來回的就診，檢查過程中出現(xiàn)病情變化而危及生命。加強與醫(yī)生的溝通。 在醫(yī)生繁忙和搶救危重病人時，可先將已掛號的病人安排到接診室等待，并耐心做好解釋工作，可詢問病史，測量必要的生命體征，做好登記。,50,護患相互理解不夠-對策,換位思考-當就診病人多，醫(yī)生無法再第一時間處理問題，護士要向病人和家屬耐心解釋，讓其短暫等待，并取得其諒解，對于病人及家屬的抱怨和遷怒，護士要有寬容、諒解與忍讓