1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬華潤武鋼總醫(yī)院 鄒安,第一章 總論,【 概述】 1. 組成 心臟、血管、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。 2. 功能 運(yùn)輸血液 分泌血管活性物質(zhì),循環(huán)系統(tǒng)解剖生理要點(diǎn),一. 心臟 心腔 四腔 體循環(huán) 肺循環(huán) 心壁 心內(nèi)膜 心肌 心外膜 心臟中心纖維體 二. 主動脈 主動脈竇 升主動脈 （弓） 降主動脈 腹主動脈 三. 冠狀動脈 左冠狀動脈 左主干 前降支 回旋支 右冠狀動脈,循環(huán)示意圖,二.主動脈,主動脈竇示意圖,主動脈弓及分支示意圖,動脈導(dǎo)管未閉,三.冠狀動脈,循環(huán)系統(tǒng)解剖生理要點(diǎn),四.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 房室束 左、右束支 浦氏纖維,四.心臟傳導(dǎo)

2、系統(tǒng),（一）心肌動作電位,心肌動作電位與離子通道,0期 除極過程 鈉離子內(nèi)流 1期 快速復(fù)極化初期 鉀離子外流 2期 平臺期 鈣離子鉀離子外流 3期 快速復(fù)極化末期 鉀離子外流 4期 靜息期 離子泵的主動轉(zhuǎn)運(yùn),（二）壓力容積曲線變化,心血管病的分類,（一）病因分類 1. 先天性心血管病 常見的有：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、二葉主動脈瓣、主動脈縮窄、肺動脈瓣狹窄、三尖瓣下移畸形、主動脈竇動脈瘤、法洛四聯(lián)癥、艾森門格綜合癥,心血管病的分類,2. 后天性心血管病 （1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （2）風(fēng)濕性心臟病 （3）原發(fā)性高血壓 （4）肺原性心臟病 （5）感染性心臟病 （6）內(nèi)分泌病

3、性心臟病 （7）血液病性心臟病 （8）營養(yǎng)代謝性心臟病 （9）心臟神經(jīng)癥,【心血管病的診斷】,（一）心血管病的常見癥狀 呼吸困難勞力性呼吸困難、夜間性呼吸困難、 平臥性呼吸困難 發(fā)紺紫紺 咯血粉紅性泡沫痰 心悸 心臟跳動的不適感 心臟博動增強(qiáng) 心律失常 心血管植物神經(jīng)功能失調(diào),【心血管病的診斷】,胸痛心前區(qū)悶痛 1. 心肌缺血 6. 返流性食管炎 2. 心肌梗死 7. 氣胸 3. 主動脈夾層 8. 肋軟骨炎 4. 肺梗塞 5. 心包炎,【心血管病的診斷】,暈厥短暫的意識喪失. 心源性暈厥：急性腦缺血急性大面積心肌梗死; 惡性心律失常; 瓣口機(jī)械性梗阻。 血管舒縮功能障礙性暈厥：血管抑制性暈厥、

4、直立性低血壓性暈厥、頸動脈竇性暈厥. 還需排除腦源性暈厥、低血糖等。 水腫 雙下肢凹陷性水腫、胸腔積液、腹腔積液、心包積液。,病史的采集,Hampton試驗(yàn)評價采集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查哪一項(xiàng)更重要。80個初診病人， 66人由病史做出準(zhǔn)確診斷，7人由體格檢查對診斷有幫助，7人由實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷有幫助。 采集病史是溝通藝術(shù)的特別形式，是醫(yī)生的基本功。,（二）體征,望診 觸診 叩診 聽診,環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié),杵狀指,深靜脈血栓致足踝部潰爛,Osler結(jié)節(jié)及膿毒栓子,豌豆大小、粉紅色或是藍(lán)色的疼痛性結(jié)節(jié),中心可能壓下去會有蒼白的變化,可能長在指端肉墊處、手掌面、腳掌面。,Janeway點(diǎn),手掌及

5、足底可出 現(xiàn)小結(jié)帶狀出血 點(diǎn)，無壓痛 (Janeway點(diǎn)),【心血管病的診斷】,（三） 實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿糞常規(guī)、血生化（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等）、微生物、免疫學(xué)等，根據(jù)相關(guān)病因檢查：如急性心肌梗塞查肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心肌酶學(xué)，心力衰竭時腦鈉肽的測定，風(fēng)心病查血沉、抗“O”、C反應(yīng)蛋白檢查，感染性心臟病體液的微生物培養(yǎng)、血液細(xì)菌、病毒核酸及抗體檢查。,【心血管病的診斷】,非侵入性檢查 血壓測定 心電圖檢查 a. 常規(guī)心電圖 b. 運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn) c. 動態(tài)心電圖,正常心電圖,18導(dǎo)聯(lián)心電圖,竇性停搏,室速,急性ST段上抬性心梗,運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn),動態(tài)心電圖,3.心臟超聲檢查,（1）M型

6、超聲心動圖,（2）二維超聲心動圖,心臟四腔圖,（3）多普勒超聲心動圖,（4）經(jīng)食道超聲,（5）心臟聲學(xué)造影,（6）實(shí)時三維心臟超聲,房間隔缺損,室間隔缺損示意圖,風(fēng)心病二尖瓣狹窄,心臟解剖圖 擴(kuò)張性心肌病圖,肥厚性心肌病,心肌淀粉樣變性,4. X線胸片,肺心病胸片 高心病胸片,心包積液胸片,5.心臟CT,心包積液CT片,心臟CTA片,心臟CTA,支架術(shù)后,大動脈CTA,6. 心臟MRI,主動脈夾層磁共振片,7. 心臟核醫(yī)學(xué),（二）侵入性檢查,1. 右心導(dǎo)管檢查,動脈導(dǎo)管未閉,2. 左心導(dǎo)管檢查,主動脈縮窄造影,（2）選擇性冠狀動脈造影 急性前壁心梗并右室壁心梗擇期PCI術(shù)，造影顯示：前降支兩處

7、大于95%狹窄，回旋支大于70%狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入支架，狹窄阻塞完全消失。,3.心臟電生理檢查,心腔內(nèi)心電圖,4. 腔內(nèi)成像技術(shù),（1） 心腔內(nèi)超聲實(shí)時分層,（2）血管內(nèi)超聲,(3) 光學(xué)相干斷層掃描 OCT,5. 心內(nèi)膜和心肌活檢,6. 心包穿刺 （超聲定位）,三. 心血管疾病的治療,（一） 藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑 -受體拮抗劑 擴(kuò)血管藥 利尿劑 -受體拮抗劑 正性肌力藥物 調(diào)脂藥 抗心律失常藥 鈣通道阻滯劑等,（二） 介入治療,1. 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) 51歲患者劉亞軍因急性下壁右室壁心梗，經(jīng)急診藥物治療，休克無法糾正，行急診PCI術(shù)。冠造示右冠中段完全

8、閉塞，手術(shù)臺上發(fā)生室顫、電除顫后，臨時心內(nèi)起搏電極保護(hù)，繼續(xù)PCI術(shù)，成功置入支架，挽救了病人生命。,動脈粥樣硬化血栓形成是致命性疾病,不穩(wěn)定 心絞痛 心肌梗死 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 嚴(yán)重下肢缺血 間歇性跛行 心血管死亡,ACS,危險因素,動脈粥樣硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,動脈粥樣硬化,穩(wěn)定心絞痛/間歇性跛行,冠狀動脈支架,冠狀動脈支架術(shù),

9、主動脈夾層支架術(shù),2003年我們運(yùn)用主動脈帶膜支架術(shù)成功為一位重癥主動脈夾層臥床近兩月的患者進(jìn)行了介入術(shù)。當(dāng)時此項(xiàng)技術(shù)在全國尚未超過100例，全武漢市不足5例，與武漢市教學(xué)醫(yī)院同步開展，使我們的血管介入技術(shù)進(jìn)入新的層面。,（2）射頻消融術(shù),3. 埋藏式心臟起搏術(shù),（1）治療緩慢型心律失常埋藏式起搏器,起搏器植入X線影像,(2) 心臟再同步化治療 （CRT）,（3）埋藏式心臟復(fù)律除顫器 （ICD),4. 先天性心臟病經(jīng)皮封堵術(shù),室間隔封堵傘,5. 心臟瓣膜介入治療,（三） 外科治療,冠狀動脈搭橋術(shù) 心臟瓣膜修補(bǔ)及置換手術(shù) 先天性心臟病矯治手術(shù) 心包剝離術(shù) 心臟移植術(shù),（三）外科治療,（四） 其他

10、治療,干細(xì)胞移植 基因治療,如何當(dāng)名好醫(yī)生,臨床醫(yī)療工作的重點(diǎn)是明確診斷。 診斷思維的起點(diǎn)是病史的采集。 所有先進(jìn)的檢查手段獲得的結(jié)果僅是醫(yī)療資料的一部分，醫(yī)生的臨床分析才是決定性。 臨床醫(yī)療的思維能力是在不斷去偽存真、理出重點(diǎn)、不斷探索、積累經(jīng)驗(yàn)中提高。,Thank you,各種病因的心血管疾病在我國的流行情況,50年代常見病種排序 風(fēng)心病、高心病、梅毒性心血管病、肺心病、冠心病、先心病、甲狀腺性心臟病、心包炎 90年代常見病種排序 冠心病、心律失常、風(fēng)心病、高心病、心肌炎、心肌病、先心病、肺心病、心包炎 50年代心血管病占內(nèi)科住院人數(shù)比例 9.89% 90年代心血管病占內(nèi)科住院人數(shù)比例 2

11、4.24%,如何預(yù)防心腦腎血管性疾病,武漢市疑難討論病例,患者：賀玉珍 女 56歲工人 因反復(fù)眼瞼及雙下肢浮腫兩年，再發(fā)加重一月于2005年12月19日收入我院腎內(nèi)科，診斷為腎病綜合癥。住院半月時無明顯誘因行走中突發(fā)暈倒，致左顴骨部外傷并縫合數(shù)針，其心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早，短陣室速，給予可達(dá)龍靜脈治療二天，室速未能控制（可見長RR間期，室性逸搏，頻發(fā)短陣室速），病人出現(xiàn)全身乏力、氣促、低血壓狀況，我科協(xié)助植入臨時起博器后于2006年1月3日轉(zhuǎn)入我科病房。,武漢市疑難討論病例,PE：T 36.4CP 76次/分 R 26次/分 BP 92/60mmHg，神清，重病容，精神差，體型較瘦弱，半臥位。皮

12、膚鞏膜無黃染，無肝掌蜘蛛痣，顏面眼瞼輕度浮腫，無貧血貌，唇指輕度紫紺。頸靜脈怒張，雙肺未聞及干濕性羅音，心界無擴(kuò)大，HR76次/分，律不齊，胸骨左緣第4肋間可聞及3/6級高調(diào)收縮期雜音，無傳導(dǎo)。心音強(qiáng)度可。腹平軟，無移動性濁音，肝右肋下3cm，質(zhì)中等，觸痛（+）肝頸回流征陽性，脾肋下未及，雙腎區(qū)無扣擊痛，雙下肢浮腫（+）。,淀粉樣變性心肌病,淀粉樣變性定義 大量的各種可溶性纖維可溶性蛋白（淀粉樣）在組織中沉積而損傷正常的組織功能。 臨床病理表現(xiàn) 在原發(fā)性淀粉樣變性,心,肺,皮膚,舌,甲狀腺和腸道常受累,在呼吸道和其他部位可發(fā)現(xiàn)局限化的腫塊,實(shí)質(zhì)性器官(肝,脾,腎)和心血管系統(tǒng),特別是心臟常受累

13、.,(2) 血管內(nèi)超聲 IVUS,心臟中心纖維體示意圖,【心血管病的診斷】,心血管特殊性檢查 （一）侵入性檢查 選擇性心血管造影、心腔內(nèi)心電圖、希氏束電圖檢查、心內(nèi)膜和心外膜心電標(biāo)測、心內(nèi)膜心肌活檢、心臟和血管腔內(nèi)超聲、心血管內(nèi)鏡等.,【心血管病的診斷】,（二）非侵入性檢查 心電圖、動態(tài)血壓檢測、超聲心動圖、超聲多普勒血流圖、實(shí)時心肌聲學(xué)造影、CT、CT血管造影、放射性核素心肌血池顯像、磁共振體層顯像及血管造影等。,武漢市疑難討論病例,患者：賀玉珍 女 56歲工人 因反復(fù)眼瞼及雙下肢浮腫兩年，再發(fā)加重一月于2005年12月19日收入我院腎內(nèi)科，診斷為腎病綜合癥。住院半月時無明顯誘因行走中突發(fā)暈

14、倒，致左顴骨部外傷并縫合數(shù)針，其心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早，短陣室速，給予可達(dá)龍靜脈治療二天，室速未能控制（可見長RR間期，室性逸搏，頻發(fā)短陣室速），病人出現(xiàn)全身乏力、氣促、低血壓狀況，我科協(xié)助植入臨時起博器后于2006年1月3日轉(zhuǎn)入我科病房。,武漢市疑難討論病例,PE：T 36.4CP 76次/分 R 26次/分 BP 92/60mmHg，神清，重病容，精神差，體型較瘦弱，半臥位。皮膚鞏膜無黃染，無肝掌蜘蛛痣，顏面眼瞼輕度浮腫，無貧血貌，唇指輕度紫紺。頸靜脈怒張，雙肺未聞及干濕性羅音，心界無擴(kuò)大，HR76次/分，律不齊，胸骨左緣第4肋間可聞及3/6級高調(diào)收縮期雜音，無傳導(dǎo)。心音強(qiáng)度可。腹平軟，無移

15、動性濁音，肝右肋下3cm，質(zhì)中等，觸痛（+）肝頸回流征陽性，脾肋下未及，雙腎區(qū)無扣擊痛，雙下肢浮腫（+）。,淀粉樣變性心肌病,淀粉樣變性定義 大量的各種可溶性纖維可溶性蛋白（淀粉樣）在組織中沉積而損傷正常的組織功能。 臨床病理表現(xiàn) 在原發(fā)性淀粉樣變性,心,肺,皮膚,舌,甲狀腺和腸道常受累,在呼吸道和其他部位可發(fā)現(xiàn)局限化的腫塊,實(shí)質(zhì)性器官(肝,脾,腎)和心血管系統(tǒng),特別是心臟常受累.,心血管病的預(yù)后,冠心病 血運(yùn)重建 風(fēng)心病 瓣膜置換 先心病 間隔缺損封堵 并發(fā)癥 冠心病心肌梗塞并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全、室壁瘤等 風(fēng)心病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎 先心病并發(fā)肺動脈高壓,心血管病的防治,病因方面的預(yù)

16、防 心血管事件鏈 從源頭預(yù)防,心血管病的防治,（一）病因治療 （二）解剖病變的治療 （三）病理生理的治療 （四）康復(fù)治療,先心病介入治療,射頻消融電極標(biāo)示,心血管研究的進(jìn)展,心血管疾病分子生物學(xué)進(jìn)展 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用；血腦納肽對心衰的診斷；-受體阻滯劑用于心力衰竭；心肌重塑、血管重塑、 電重塑的概念等.,心肌肥厚與心室重構(gòu) 由于心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在基因表達(dá)改變的基礎(chǔ)上所發(fā)生的變化，使心臟的結(jié)構(gòu)、代謝和功能都經(jīng)歷了一個模式改建的過程，稱為心室重構(gòu)（ventricular remodeling）,或心肌改建 心肌肥大 心肌細(xì)胞表型改變 非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)改建,心血管研

17、究的進(jìn)展,心血管疾病檢查上的進(jìn)展 實(shí)時三維超聲顯像、心肌和心腔的心臟聲學(xué)造影 正電子發(fā)射體層顯影、多排CT心血管造影、三維電磁導(dǎo)管標(biāo)測、細(xì)胞和血中DNA、RNA測定 心血管疾病治療上的進(jìn)展 基因重組腦鈉肽治療急性心力衰竭；利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑-受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑為主的治療慢性心力衰竭、介入治療冠心病、瓣膜病、先心病、主動脈夾層、心律失常等 心血管病遺傳基因方面進(jìn)展,學(xué)習(xí)掌握的重點(diǎn),掌握心血管病的分類。 了解心血管病的診斷、防治方法和進(jìn)展。 知道心血管病的流行病學(xué)情況。,思考題,心血管病常見病因及近年演變情況 完整的心血管病診斷應(yīng)包括幾方面 心血管病診斷中常

18、用的侵入性及非侵入性檢查是哪些,心肌組織切片圖,五.血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié),交感神經(jīng)興奮 腎上腺素能受體 心跳加快心肌收縮力加強(qiáng) 周圍血管收縮 副交感神經(jīng)興奮 乙酰膽堿能受體 心率減慢周圍血管擴(kuò)張 體液調(diào)節(jié)主要是通過血管活性物質(zhì)，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活;還有心鈉肽、腦鈉肽、內(nèi)皮素這些肽類細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。,缺血性缺氧期微循環(huán)變化機(jī)理,二尖瓣脫垂示意圖,腎素-血管緊張素系統(tǒng),【心血管病與人口死亡率】,歷年心血管死亡占總死亡比例,動脈粥樣硬化血栓形成*是目前世界上導(dǎo)致死亡的主要原因,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,0,5,10,15,20,25,30,動脈粥樣硬化血栓

19、形成*,感染和寄生蟲性疾病,癌癥,創(chuàng)傷,肺疾病,AIDS,1. 世界衛(wèi)生報告, 2002, WHO Geneva, 2002.,死亡率(%),*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病; WHO各成員國通過的世界性的定義 (非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋),我國中青年男性冠心病死亡增加最顯著中國缺血性心臟病死亡，1987-1997 (衛(wèi)生部),35-44y,45-54y,55-64y,65-74y,城市，男性,農(nóng)村，女性,城市，女性,農(nóng)村，男性,竇性停博,漂浮導(dǎo)管,封堵傘,心腔內(nèi)超聲,OCT,心內(nèi)膜彈力纖維增生癥,于1941年為 Gross首次命名。其主要特點(diǎn)為心內(nèi)膜彈力

20、纖維增生、心內(nèi)膜彌漫增厚，是嬰兒發(fā)生充血性心力衰竭致死的主要原因。部分病人可伴發(fā)于先天性主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、迷走左冠狀動脈和心型糖原積累病等。原發(fā)者迄今病因不明，約占先天性心臟病病人尸檢的4%。曾有人估計死亡率幾乎達(dá)100%。,感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣贅生物,疣狀贅生物的組成：由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎癥細(xì)胞和少量壞死組織構(gòu)成，細(xì)菌菌落常埋于贅生物的深部。贅生物底部可有不同程度的肉芽組織增生和淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤。瓣膜可有增厚、變形、潰瘍甚至穿孔。,限制型心肌病,限制型心肌病是原發(fā)心肌病中少見的一型而出現(xiàn)心內(nèi)膜及心肌廣泛鈣化的更是罕見。以心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌纖維化引起心

21、室舒張充盈受限，心臟舒張功能嚴(yán)重受損而收縮功能正常或輕度受損的一種心肌病,心肌炎,心肌炎的病理改變可分為局灶性和彌漫性心肌炎；實(shí)質(zhì)性和間質(zhì)性心肌炎。實(shí)質(zhì)性心肌炎是以心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性和腫脹為主要特征的病理改變。間質(zhì)性心肌炎以心肌纖維之間和血管周圍結(jié)締組織中有炎性細(xì)胞浸潤為主的病理改變。,2.心肌疾病,原發(fā)性心肌病 擴(kuò)張性心肌病 肥厚性心肌病 限制性心肌病 致心律失常型心肌病 不定型的心肌病,4.大血管疾病,主動脈夾層與主動脈瘤 周圍動脈病 靜脈血栓癥,致心律失常型右室心肌病,特征為右心室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換，起初為區(qū)域性，逐漸呈全心彌漫性受累。有時左心室亦可受累，而間隔相對很少受累。常