1、心搏驟停 心肺腦復(fù)蘇,1,一、概述 心搏驟停（sudden cardiac arrest , SCA）是指心臟射血功能的突然終止，是心臟性猝死的最主要原因。 心臟性猝死（sudden cardiac death ）是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)以意識(shí)突然喪失為特征、由心臟原因引起的死亡。,第一部分 心搏驟停,（一）引起心搏驟停的4種常見心律失常,1、心室顫動(dòng)，又稱室顫（VF）。 2、無脈性室性心動(dòng)過速(PVT或VT)。 3、無脈性電活動(dòng)（PEA）：電-機(jī)械分離。 4、心室停搏。,心室顫動(dòng) ventricular fibrillation,心肌纖維快速不規(guī)則顫動(dòng) (不同步快速收縮) ECG: QRS

2、波群消失，代之 以振幅與頻率極不規(guī)則的顫 動(dòng)波，頻率200500次/分,無脈性室速 即室速的頻率極快，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或心室完全喪失射血功能。,無脈性電活動(dòng)（PEA）,electro-mechanical dissociation, EMD 緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，2030次/分以下,心室停頓,心室完全無收縮，ECG無心室激動(dòng)波，偶見P波。,（二）心搏驟停后病理生理變化,1、心搏驟停后，心泵的功能完全喪失，血液循環(huán)停止。血氧濃度顯著降低，全身組織器官處于缺血缺氧狀態(tài)，造成內(nèi)環(huán)境的紊亂。時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)發(fā)生不可逆性損傷。 2、心搏驟停后，體內(nèi)各種主要器官對(duì)無氧、缺血的耐

3、受能力或閾值是不同的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)此耐受程度最差。腦組織重量只占體重的2%，靜息時(shí)氧攝取量占人體總氧攝取量的20%，血液供應(yīng)量為心排出量的15%，故最易受損。 3、腦組織耗氧量高，能量?jī)?chǔ)存少，無氧代謝能力有限。因此，在正常體溫下，心臟停博46分鐘，即可造成“不可逆轉(zhuǎn)”的腦損傷。,二、心搏驟停常見原因,可分為兩大類： 心源性心搏驟停，因心臟本身的病變所致； 非心源性心搏驟停，因其他疾患或因素影響 到心臟所致。,（一）心源性原因,1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：80% 2、心肌病變：5%15%，急性病毒性心肌炎、原發(fā)性心肌病等。 3、嚴(yán)重緩慢性心律失常和心室停頓等。,（二）非心源性原因,1、各種原

4、因所致呼吸停止：氣道異物、溺水、窒息，腦血管意外等。 2、嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)：低血鉀、高血鉀，酸中毒等。 3、突然意外事件：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷等。 4、其他：如低血容量、各種藥物中毒或過敏反應(yīng)、診斷性檢查（血管造影）等。,導(dǎo)致心臟驟停的病理生理基礎(chǔ)： 1）直接或間接影響心臟電活動(dòng)和生理功能 2）引起心肌收縮力減弱 3）心排出量降低 4）引起冠狀動(dòng)脈灌注不足 5）心律失常,三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷,1、臨床表現(xiàn) 心搏驟停后，血流運(yùn)行立即停止，由于 腦組織對(duì)缺氧最敏感，臨床上以神經(jīng)系統(tǒng)和 循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯，具體表現(xiàn)是：,1）意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐； 2）心音消失，脈搏捫不到，

5、血壓測(cè)不到； 3）呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸， 后即停止， 多發(fā)生在心搏驟停后30秒內(nèi)； 4）面色蒼白或發(fā)紺； 5）瞳孔散大、固定。,2、判 斷 最可靠而出現(xiàn)較早的臨床征象是意識(shí)喪失伴以大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，成人通常是檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，亦可觸摸股動(dòng)脈，兒童可檢查肱動(dòng)脈搏動(dòng)。其他表現(xiàn)如瞳孔散大也是重要的表征。,第二部分 心肺腦復(fù)蘇,對(duì)危重病人處于瀕死階段的搶救性醫(yī)療措施稱為復(fù)蘇術(shù)。針對(duì)心搏驟停的搶救，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇方法于20世紀(jì)50、60年代期間逐步形成，其出現(xiàn)已挽救了眾多呼吸、心跳停止者的生命。1956年首次記載了除顫器的應(yīng)用，1958年，Safar明確了口對(duì)口呼吸優(yōu)于“壓胸抬臂通氣法”。196

6、0年Kouwenhoven首先創(chuàng)立并倡導(dǎo)“不開胸心臟按壓術(shù)”，開創(chuàng)了以胸外心臟按壓為基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇術(shù)（cardio-pulmonary resuscitation, CPR）。,為了成功挽救心搏驟停患者的生命，需要諸多環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，1992年10月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)正式提出“生存鏈”概念。2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)新心血管急救成人生存鏈包括以下5個(gè)環(huán)節(jié)： 1）立即識(shí)別心搏驟停并啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)； 2）盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓； 3）快速除顫：如有指征應(yīng)快速除顫； 4）有效的高級(jí)生命支持（ACLS）； 5）綜合的心臟驟停后治療。,2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈,一、基礎(chǔ)生命支持（BL

7、S）,即CPCR中的第一個(gè)階段的CAB三步。BLS又稱初 期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場(chǎng)急救。其主要目標(biāo)是向心、腦及全身 重要器官供氧，延長(zhǎng)機(jī)體耐受臨床死亡時(shí)間（臨床死亡 指心跳、呼吸停止，機(jī)體完全缺血，但尚存在心肺復(fù)蘇 腦復(fù)蘇機(jī)會(huì)的一段時(shí)間，通常約4分鐘）。BLS包括心 跳、呼吸停止的判定，建立有效循環(huán)（C：circulation ），暢通呼吸道（A：airway）,人工呼吸（B： breathing），和轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)，概括為CPR的CAB步驟。,（一）心肺復(fù)蘇的基本程序,1、判斷并啟動(dòng)EMSS 2、循環(huán)支持 3、開放氣道 4、呼吸支持 5、早期除顫,1、判斷并啟動(dòng)EMSS 1）判斷反應(yīng) 包括意識(shí)、呼吸 2

8、）啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng) 院外、院內(nèi),2、循環(huán)支持 1）判斷大動(dòng)脈搏動(dòng) 2）胸外按壓 注意：部位、方法、頻率、幅度、按壓與通氣比例,3、開放氣道 1）仰頭抬頦（頜）法 2）托頜法,仰頭抬頦/頜法,托頜法,4、呼吸支持 1）口對(duì)口（鼻）人工呼吸 2）經(jīng)口咽通氣管或面罩 3）球囊-面罩,5、早期除顫 35分鐘，時(shí)間效應(yīng)。 除顫能量選擇： 單相波：360J 雙相波：120200J 注意：兒童 24Jkg,（二）心肺復(fù)蘇效果的判斷,1、瞳孔 2、面色及口唇 3、頸動(dòng)脈搏動(dòng) 4、神志 5、自主呼吸出現(xiàn),（三）注意事項(xiàng),1、按壓者的更換 2、預(yù)防胃脹氣 3、心肺復(fù)蘇的終止,1）院前心肺復(fù)蘇的終止 恢復(fù)有效的自主

9、循環(huán)； 高級(jí)心血管生命支持搶救小組接手； 施救者自身筋疲力盡； 發(fā)現(xiàn)提示不可逆性死亡的可靠和有效的標(biāo)準(zhǔn)或符合復(fù)蘇終止的規(guī)則。 復(fù)蘇終止的規(guī)則： 非院前急救人員或現(xiàn)場(chǎng)施救者見證的心搏驟停；經(jīng)過3輪的心肺復(fù)蘇未恢復(fù)自主循環(huán)；沒有除顫指征。 2）院內(nèi)心肺復(fù)蘇的終止 由醫(yī)生下達(dá)，綜合多方面因素。,3）臨床死亡判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者對(duì)任何刺激無反應(yīng)； 無自主呼吸； 無循環(huán)特征，無脈搏，血壓測(cè)不出； 心肺復(fù)蘇30分鐘后心臟自主循環(huán)仍不恢復(fù)，心電圖為一直線 。,二、高級(jí)心血管生命支持（ACLS）,ACLS主要為在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識(shí)別及治療心律失常，建立有效的靜脈通

10、路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病，它是心搏驟停后510分鐘的第二個(gè)處理階段，一般在醫(yī)療單位中進(jìn)行。,（一）控制氣道（airway, A） （二）氧療和人工通氣（breathing, B） （三）循環(huán)支持（C） （四）明確診斷（）,（一）控制氣道（airway, A） 1、口咽氣道（PA ） 2、鼻咽氣道（PA） 3、氣管插管 、其他可選擇的聲門上部高級(jí)氣道,（二）氧療和人工通氣（breathing, B） 1、球囊-面罩通氣法 2、機(jī)械通氣,（三）循環(huán)支持（C） 1、心電、血壓監(jiān)測(cè) 2、建立給藥途徑 1）靜脈通路（IV） 2）骨內(nèi)通路（IO） 3）氣管內(nèi)給藥（ET）,3、常用藥物 1）腎上

11、腺素 2）血管加壓素 3）胺碘酮 4）利多卡因 5）硫酸鎂 6）阿托品 7）碳酸氫鈉 4、心搏驟停時(shí)心律失常的處理,（四）明確診斷（） “Hs”： 低氧血癥、低血容量、氫離子、低鉀高鉀、低溫 “Ts”： 張力性氣胸、心包填塞、毒素、肺動(dòng)脈血栓形成、冠狀動(dòng)脈血栓形成,三、心搏驟停后治療,（一）心搏驟停后治療目標(biāo) 1、心搏驟停后治療的初始目標(biāo) 優(yōu)化心、肺功能和重要器官灌注； 轉(zhuǎn)運(yùn)至有心搏驟停后綜合治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房； 識(shí)別并治療心搏驟停的誘發(fā)因素，防止心臟再次驟停。,2、心搏驟停后治療的后續(xù)目標(biāo) 控制體溫，優(yōu)化生存和神經(jīng)功能的恢復(fù)； 識(shí)別并治療急性冠脈綜合征； 優(yōu)化機(jī)械通氣，盡量減少

12、肺損傷； 降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)需要支持臟器功能； 客觀評(píng)估預(yù)后恢復(fù)情況； 需要時(shí)協(xié)助生存者進(jìn)行康復(fù)。,（二）心搏驟停后治療措施,1、維持有效的循環(huán)功能 1）建立和維持靜脈通路 2）心電、血壓監(jiān)測(cè) 3）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 2、維持呼吸,3、腦復(fù)蘇 （1）腦復(fù)蘇的主要措施 1）維持血壓 2）低溫 3）防治腦缺氧和腦水腫 a、 脫水、 b、促進(jìn)早期腦血流灌注 c、高壓氧（HBO）治療,（2）腦復(fù)蘇的進(jìn)程 腦缺血后的恢復(fù)進(jìn)程，基本按照解剖水平自下而上恢復(fù)，首先復(fù)蘇的是延髓，繼之中腦開始恢復(fù)，最后是共濟(jì)功能和視覺功能的恢復(fù)。,（3）腦復(fù)蘇的結(jié)果 不同程度的腦缺血缺氧，經(jīng)復(fù)蘇處理后可能有四種結(jié)果： 1） 意識(shí)、自主活動(dòng)完全恢復(fù)； 2） 恢復(fù)意識(shí)，遺有智