1、病人安全的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控,住院患者潛在高危風(fēng)險,生命體征變化,肺栓塞、深靜脈血栓、,院內(nèi)獲得性感染，,給藥錯誤、誤傷,跌倒、燙傷,住院患者潛在高危風(fēng)險 護(hù)理預(yù)測,六個模塊,壓瘡的評估,導(dǎo)管的評估,跌倒的評估,患者基本資料的評估,（一）,住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)測工具,入院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)測,自理能力的評估,深靜脈血栓的評估,MEWS（modified early warning scoreMEWS），早期對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進(jìn)行評分，當(dāng)分值超過4分，即提示護(hù)士采取相應(yīng)措施,（一）,住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)測技術(shù),危重病人病情變化預(yù)測,血栓風(fēng)險篩查,非計劃性拔管,肺部感染,導(dǎo)管感

2、染,氣管插管非計劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX）。國外的一些前瞻性研究表明，其發(fā)生率占所有氣管插管患者的316和4.8.3。國內(nèi)的一些醫(yī)院的研究報道從5.415.5不等。,1. 患者方面的因素,疼痛、緊張、舒適改變 氣道問題、年齡、意識,2.導(dǎo)管管理方面因素,插管方式，導(dǎo)管固定方式 無充氣套囊或充氣套囊破裂,3. 醫(yī)護(hù)方面的因素,缺乏有效溝通和知識機(jī)械通氣模式不合理及醫(yī)生未及時拔管肢體約束、使用鎮(zhèn)靜劑,危險因素,評估工具,Ray say鎮(zhèn)靜評分 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 BIS（監(jiān)護(hù)儀）監(jiān)測評分 鎮(zhèn)靜-躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS)

3、,擇期手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險監(jiān)控,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則（2014版）,C級：1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出）的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo),具體要求,肺栓塞風(fēng)險評估,深靜脈血栓風(fēng)險評估,院內(nèi)獲得性肺炎風(fēng)險評估,評價時間：入院時或手術(shù)前由護(hù)士在本班完成風(fēng)險評估，手術(shù)后、病危時予再次評估，以后每周一次評估，病情發(fā)生變化及時再評估。 圍手術(shù)期重點(diǎn)監(jiān)測對象： 深靜脈血栓：SICU、婦科惡性腫瘤手術(shù)患者；關(guān)節(jié)置換、截癱、骨惡性腫瘤手術(shù)患者等。 肺栓塞：深靜脈血栓高?；颊摺⒎伟?、食道癌、肺大泡手術(shù)患者等； 院內(nèi)獲得性肺炎：重型顱腦外傷患者、腦腫瘤、動脈瘤手術(shù)患者

4、；心臟手術(shù)患者等；,國外相關(guān)量表漢化,風(fēng)險評估表的研制,評估靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、ROC曲線下面積；,風(fēng)險評估表的形成,評估表適用對象，量表特征、權(quán)威性和其他學(xué)者應(yīng)用效果評價進(jìn)行選擇,評估表內(nèi)容翻譯和回譯,形成中文版評估量表，評估量表的新效度檢驗,靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、ROC曲線下面積,文獻(xiàn)研究，系統(tǒng)綜述、專家函詢,病例研究，通過因子與風(fēng)險結(jié)局的相關(guān)性確定權(quán)重,初步形成風(fēng)險評估表,考量評估表可操作性,住院患者潛在高危風(fēng)險 護(hù)理預(yù)警,（二）,住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)警技術(shù),住院患者潛在高危風(fēng)險護(hù)理預(yù)警預(yù)控技術(shù),1.三元色標(biāo)識的預(yù)警技術(shù),三原色的警示標(biāo)識系統(tǒng),利用

5、目視原理設(shè)計三元色標(biāo)識，用紅、黃、綠三元色來標(biāo)識藥物的危險度、環(huán)境潔凈度、不同治療方法等，以此表達(dá)風(fēng)險的高低，警示護(hù)士及患者。,（二）,住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)警技術(shù),住院患者潛在高危風(fēng)險護(hù)理預(yù)警預(yù)控技術(shù),例：藥物的三元色標(biāo)識,不同類型藥物,不同藥物配伍禁忌,1.三元色標(biāo)識的預(yù)警技術(shù),國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價工作的通知,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則（2014版）,4-3 風(fēng)險控制,（四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,C級： 1.重點(diǎn)制定患者身份識別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌掉等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施 2.有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥物管理制度，病區(qū)藥品賬物相符，高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨(dú)存

6、放，標(biāo)識清楚,“看似”標(biāo)識,“聽似”標(biāo)識,（二）,住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)警技術(shù),2.基于信息的預(yù)警技術(shù),輸液報警器,無線接收器,智能控制器,護(hù)士站監(jiān)護(hù)中心,遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心,工具 子系統(tǒng),（二）,住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)警技術(shù),危重病人病情變化預(yù)警,以醫(yī)院HIS系統(tǒng)為基礎(chǔ)，維護(hù)入護(hù)理工作站中，評估單和記錄單中的生命體征數(shù)據(jù)自動導(dǎo)入、匯總計算，自動提示護(hù)理人員。,預(yù)值設(shè)定,數(shù)據(jù)導(dǎo)入,匯總警示,住院患者潛在高危風(fēng)險 護(hù)理預(yù)控,（二）,住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)控技術(shù),1.患者高危風(fēng)險預(yù)控組織框架,重危病人質(zhì)量控制流程,eg.危重癥病人,C級 1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案 2.有危重患

7、者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施 3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容 B級=C級+ 1.有危重患者病情變化風(fēng)險評估和安全防范措施并有效實施，記錄規(guī)范 2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測 3.主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議 A級=B級+ 1.質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進(jìn)危重癥患者護(hù)理質(zhì)量,基本要求,評價要點(diǎn),評價方法,（四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則（2014版）,4-2 有效落實,（二）,住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)控技術(shù),3. 危重患者風(fēng)險預(yù)控方法,制定危重患者護(hù)理常規(guī)與技術(shù)規(guī)范 編制危重患者工作流程與應(yīng)急

8、預(yù)案,技術(shù)規(guī)范：亦稱“技術(shù)規(guī)程”。是指為實現(xiàn)一定的技術(shù)目的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，保證試驗或生產(chǎn)有秩序地進(jìn)行而具體規(guī)定的約束勞動者如何合理使用勞動工具和勞動對象的行為準(zhǔn)則。,護(hù)理常規(guī)：一般的護(hù)理規(guī)則,工作流程：是指工作事項的活動流向順序。工作流程包括實際工作過程中的工作環(huán)節(jié)、步驟和程序。,應(yīng)急預(yù)案：指面對突發(fā)事件如自然災(zāi)害、重特大事故害及人為破壞的應(yīng)急管理、指揮、救援計劃等。,概念區(qū)分,危重病人護(hù)理常規(guī),舉例：,【護(hù)理評估】 1.評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。 2. 監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)

9、律等變化，了解心肌缺血程度、有無心率失常。 3.嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、 尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、 心律失常、心搏驟停等。 4.評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。 【護(hù)理措施】 1.囑患者絕對臥床休息37天，嚴(yán)格限制探視，落實患者的生活護(hù)理。 2.患者胸痛發(fā)作時禁食，2天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。 3.持續(xù)心電監(jiān)測37天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征每1小時1次并記錄，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。 4.遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初23天內(nèi)，間斷

10、或持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為46L/min。面罩吸氧流量68L/min。 5. 控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時肌內(nèi)注射嗎啡。 6.預(yù)防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。 7.溶栓治療時應(yīng)監(jiān)測出凝血時間，觀察藥物的不良反應(yīng)。 8. 行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 9.給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。 【健康指導(dǎo)】 1.指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動和劇烈活動；避免便秘；控制情緒過度激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長時間洗澡和淋浴等。 2.堅持服藥，定期復(fù)查 3.指

11、導(dǎo)患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應(yīng)立即護(hù)送就醫(yī)。 4.囑咐無并發(fā)癥的患者，心肌梗死68周后無胸痛等不適，可恢復(fù)性生活，并注意適度。,急性心肌梗死護(hù)理常規(guī),危重病人護(hù)理工作流程,危重病人應(yīng)急預(yù)案,患者發(fā)生緊急情況,通知值班醫(yī)生,通知二線醫(yī)生、必要時帶組組長,通知護(hù)士長,根據(jù)病情啟動相應(yīng)搶救措施 和護(hù)理措施,幫班科室 總值班（51090） 住院總護(hù)士 值班護(hù)士長 機(jī)動庫人員,人力不足或需要多學(xué)科協(xié)作時,需要調(diào)撥設(shè)備或儀器時,中夜班或節(jié)假日,醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 科護(hù)士長,工作日白班,中夜班或節(jié)假日,工作日白班,醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 科護(hù)士長,總值班（51090）

12、 值班護(hù)士長 住院總護(hù)士,新生兒/NICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)： 新生兒身份識別項目不齊全/不清發(fā)生率（%） 住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)（例） 新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%） 氣管插管脫出例數(shù)（例） 新生兒墜床發(fā)生率（%） 成人/綜合ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（%） 患者口腔清潔合格率（%） 人工氣道意外脫出率（%） 泌尿道插管相關(guān)泌尿道感發(fā)病率（%） 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（%） 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感發(fā)病率（%）,具有?？铺攸c(diǎn)的危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),危重患者護(hù)理人力與科學(xué)配置,（二）,住院患者潛在高危風(fēng)險預(yù)控技術(shù),住院患者潛在高危風(fēng)險護(hù)理預(yù)警預(yù)控技術(shù),3. 危重患者風(fēng)險預(yù)控方

13、法,2.按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件。,危重患者護(hù)理專業(yè)能力培訓(xùn),1.護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致，滿足護(hù)理工作需求。ICU護(hù)士與實際床位之比不低于2.53:1,配置原則,1 .根據(jù)要求實施護(hù)士崗位培訓(xùn)及?？谱o(hù)士培訓(xùn),2.護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識與操作技能,基本要求,C級： 1.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格 2.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重癥患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等 B級=C級+ 1.有具備上述技能的護(hù)士對危重癥患者實施護(hù)理 2.護(hù)士正確實

14、施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程與應(yīng)急預(yù)案 3.主管部門有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實施的考核評價機(jī)制 A級=B級+ 1.根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作,4-2-2 護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識與操作技能,（四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則（2014版）,4-2 有效落實,基本要求,評價要點(diǎn),評價方法,危重癥護(hù)士培訓(xùn),理論+技術(shù)+情景模擬+實踐訓(xùn)練,二、,急救醫(yī)學(xué)發(fā)展需要高效護(hù)理團(tuán)隊,2、降低危重病人及重大創(chuàng)傷病人致殘率,護(hù)理人員積極主動針對性的配合診治并盡早干預(yù)保護(hù)病人組織臟器,2005年美國AHA年會提出：把卒中當(dāng)成創(chuàng)傷外科一樣的急癥，卒中患者應(yīng)該在1-2小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，就可以挽救更多的患者免于殘疾。,腦卒中救治時機(jī)：對于腦梗死，尤其是急性腦梗死早期溶栓治療的最佳窗口時問在發(fā)病后3.04.5 h，以3.0 h內(nèi)最關(guān)鍵.,以腦卒中的急救