1、婦科宮腔鏡講座,1.宮腔鏡設備組成 2.宮腔鏡的適應癥與禁忌癥 3.宮腔鏡的術中所見 4.宮腔鏡手術并發(fā)癥,2,宮腔鏡設備組成,膨?qū)m及灌流系統(tǒng),3,診斷與治療性宮腔鏡 軟性宮腔鏡（纖維宮腔鏡） 硬性宮腔鏡（常用） 宮腔電切鏡,宮腔鏡分類,4,纖維宮腔鏡,5,硬性宮腔鏡,6,治療性硬性宮腔鏡,宮腔鏡檢查圖示,7,宮腔鏡電切手術器械,全套宮腔鏡,8,9,10,11,主動型操作手架,被動型操作手架,12,13,照明系統(tǒng),冷光源,導光束,照明系統(tǒng),14,15,攝像及成像系統(tǒng),16,動力能源系統(tǒng),17,動力能源系統(tǒng),高頻電： 環(huán)形電極電流密度高切割組織； 滾球電極凝固止血或去除內(nèi)膜 針狀電極劃開疤痕 汽

2、化電極高功率輸出氣化內(nèi)膜及組織 雙極電極電流在宮腔內(nèi)形成回路，電解質(zhì)膨?qū)m,18,膨?qū)m及灌流系統(tǒng),灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水壓力設定 80l00mmHg, 流速 200400ml/min。,19,20,總結,膨?qū)m及灌 流系統(tǒng),動力能源系統(tǒng),攝像及成 像系統(tǒng),照明系統(tǒng),宮腔鏡電切器械,21,宮腔鏡手術的優(yōu)點,直觀 準確 可靠 定位 簡單的治療,22,1、絕經(jīng)前及絕經(jīng)后的異常子宮出血，包括月經(jīng)過多、月經(jīng)過頻、經(jīng)期過長、不規(guī)則子宮出血等。 2、診斷或決定能否經(jīng)宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉 。 3、迷失的宮內(nèi)節(jié)育器定位或試行取出。 4、評估子宮輸卵管碘油造影的異常結果

3、。 5、評估B超的異常宮腔回聲和（或）占位病變。 6、診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離。 7、檢查反復自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內(nèi)原因。 8、探查原因不明不孕癥的的宮內(nèi)因素。 9、宮腔內(nèi)收術后隨訪。 10、宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。,宮腔鏡檢查的適應癥,23,尚無明確的絕對禁忌癥，以下為相對禁忌癥： 1、陰道及盆腔感染。 2、多量子宮出血。 3、想繼續(xù)妊娠者。 4、近期子宮穿孔或子宮手術史者（3個月內(nèi)）。 5、宮腔過度狹小或?qū)m頸過硬，難以擴張者。 6、浸潤性宮頸癌。 7、患者嚴重內(nèi)科疾患，難以耐受膨?qū)m操作者。 8、生殖道結核，未經(jīng)適當抗結核治療者。 9、血液病無后續(xù)治療措施者。

4、 10、術前測口腔體溫不低于37.5度者，暫緩檢查或手術。,宮腔鏡檢查的禁忌癥,24,1、子宮內(nèi)膜切除術： （1）久治無效的異常子宮出血，已排除惡性疾患； （2）子宮妊娠89周，宮腔長1012cm； （3）合并粘膜下肌瘤34cm； （4）無生育要求。 2、子宮肌瘤切除術： （1）粘膜下肌瘤45cm； （2）內(nèi)突壁間肌瘤45cm； （3）宮頸肌瘤34cm。 3、子宮完全或不完全縱隔切除術。 4、宮腔部分或完全閉鎖粘連切除術。,宮腔鏡手術的適應癥,25,5、子宮內(nèi)膜息肉切除術： （1）有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉； （2）已經(jīng)排除惡性變。 6、宮頸病變切除術： （1） 復發(fā)性宮頸息肉； （2）

5、 有癥狀的宮頸息肉樣增生； （3） 宮頸糜爛愈合失敗或愈合缺陷； （2） 宮頸內(nèi)瘤樣變12級。 7、宮內(nèi)胎物切除術： （1） 胚胎已經(jīng)死亡的宮頸妊娠； （2） 局灶性胎盤植入。,宮腔鏡手術的適應癥,26,1.絕對禁忌癥： （1）急性盆腔感染； （2）心肝腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術者。 2.相對禁忌癥： （1）宮頸疤痕，不能充分擴張者； （2）宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏著。,宮腔鏡手術的禁忌癥,27,1.宮腔鏡一般在月經(jīng)干凈后3-7天手術最佳。 2.月經(jīng)后或術前3天禁止性生活。 3.術前檢查：測血壓、脈搏，傳染病檢查 (乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝腎功能、 心電圖、血尿

6、常規(guī)、凝血四項，白帶常規(guī)，行宮頸刮片。 4.術前準備：術前晚、術日晨各灌腸一次；晚間插放宮頸擴張棒；術前禁食6小時。 5.術前可適當憋尿，便于術中B超監(jiān)護。,宮腔鏡手術前的注意事項,28,6. 子宮內(nèi)膜預處理：無明顯月經(jīng)周期患者子宮內(nèi)膜切除術前，于刮凈子宮內(nèi)膜后任選以下一種藥物，連用4周： （1）達那唑：200mg口服，每日4次。 （2）內(nèi)美通：2.5mg口服，每周2次。 （3）甲羥孕酮：3050mg口服，每日1次。 （4）狄波-普維拉（DMPA）：150mg肌注，每月1次。 （5）丙氨瑞林（GnRHa類似物）：150ug肌注，每日一次。,宮腔鏡手術前的注意事項,29,7. 子宮肌瘤術前預處理

7、：預縮小肌瘤體積者可任選以下一種藥物： （1）同子宮內(nèi)膜與處理。 （2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。,宮腔鏡手術前的注意事項,30,患者硬膜外麻醉后留置尿管，擺放膀胱截石位，頭高臀低25，腿架高不超過30cm，雙腿分開110-120（老年患者90-100），妥善連接電極板。,患者準備,31,宮腔鏡精美圖片,32,正常宮腔鏡所見,子宮頸管：呈圓形或橢圓形管筒狀，粘膜淡紅或鮮紅，縱橫走向皺褶較多。 子宮頸內(nèi)口：呈圓形或橢圓形，邊緣平滑、整齊。 子宮腔：子宮底略成弧形，向腔內(nèi)凸出，兩側角較深，子宮內(nèi)膜的色澤、厚度皺褶等均隨著月經(jīng)周期的變化而略有不同。 子宮角和輸卵管開口：子宮角呈漏斗狀，

8、于其頂端或頂端內(nèi)側可見輸卵管口。 宮腔內(nèi)的其它景象,33,34,35,CO2膨?qū)m的正常宮腔,36,萎縮性子宮內(nèi)膜： 內(nèi)膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)則，有時可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。,萎縮性子宮內(nèi)膜,37,38,子宮內(nèi)膜息肉： 呈指狀或舌狀隆起，單個或多個表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細小血管分布，外觀質(zhì)軟，可隨膨?qū)m液浮動但不脫落，蒂有粗有細。,子宮內(nèi)膜息肉,39,子宮內(nèi)膜息肉,40,子宮內(nèi)膜息肉,臨床表現(xiàn)：經(jīng)量中 臨床表現(xiàn)：經(jīng)量多 B超提示：子宮內(nèi)膜增厚，不均勻 B超提示：宮內(nèi)占位,41,子宮內(nèi)膜息肉,42,子宮內(nèi)膜息肉

9、,43,子宮內(nèi)膜息肉樣增生,44,子宮息肉樣增生,45,宮頸內(nèi)膜息肉,46,宮頸管息肉,47,子宮粘膜下肌瘤： 呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，分為有蒂無蒂兩種。,子宮粘膜下肌瘤,48,子宮粘膜下肌瘤,49,子宮粘膜下肌瘤,50,子宮粘膜下肌瘤,經(jīng)血量多 B超提示：宮內(nèi)占位,51,粘膜下子宮肌瘤,52,粘膜下子宮肌瘤,53,粘膜下肌瘤,54,子宮內(nèi)膜癌： 子宮內(nèi)膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局限型和彌散型兩種。病灶表面血管努張，走形不規(guī)則，檢查時易出血。宮腔鏡下癌灶可呈結節(jié)狀、息肉狀或潰瘍狀。直視病灶范圍結合病理確診率100。為避免或減

10、少癌細胞播散至腹腔應控制膨?qū)m壓力、檢查時間、應用粘度較大的膨?qū)m液。,子宮內(nèi)膜癌,55,子宮內(nèi)膜癌,56,子宮內(nèi)膜癌,57,宮腔鏡下顯示IUD,58,節(jié)育環(huán)崁頓,59,節(jié)余器嵌頓,60,IUD殘留,61,宮腔內(nèi)異物,62,宮腔粘連,63,宮腔粘連,64,宮頸粘連,65,圖片上方的橢圓形輪廓是子宮腔，其右下方的裂隙是假道。,宮頸粘連,66,子宮縱隔,67,子宮縱隔,68,子宮縱隔,子宮縱隔,69,胎 骨 殘 留,70,服用它莫昔芬的宮腔,71,宮腔鏡取胚術,72,73,經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(TCRE),74,經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(TCRE),75,經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(TCRM),76,經(jīng)宮頸子宮

11、粘連切除術(TCRA),77,經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(TCRS),78,剪除內(nèi)膜息肉,79,輸卵管粘堵術,80,滾 球 電 凝,81,手術常見并發(fā)癥,子宮穿孔 出血 水中毒（TURP) 空氣栓塞 電灼傷 腹痛(宮腔粘連) 感染 PASS綜合征 妊娠 復發(fā),82,（一）子宮穿孔,宮腔鏡手術最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%（0.45-4%） 子宮穿孔常繼發(fā)消化道、泌尿系統(tǒng)和大血管的損傷，導致腹膜炎、瘺管或大出血等，甚至危及患者的生命，因此應提高警惕,83,原 因,術中的經(jīng)驗 切割過深：電切肌層過深、特別是肌層較薄的兩側宮角 在缺乏B超或腹腔鏡監(jiān)護時 電極的功率過大，或在局部停留時間過長 既往有子宮手

12、術史、子宮穿孔史 宮頸管狹窄或瘢痕,84,診 斷,膨?qū)m液無陰道外溢，但膨?qū)m效果差，宮腔鏡下視野模糊不清 液體溢入腹腔，B超可先于臨床癥狀看到子宮周圍無回聲區(qū)迅速增大 腹腔鏡監(jiān)護見到子宮漿膜層起水泡，出血或穿孔的創(chuàng)面，見腹腔內(nèi)液體急速增多 病人情況突然惡化。血壓下降、心率加速,85,處 理,子宮穿孔后立即停止手術 同時用縮宮素及抗生素 觀察是否出現(xiàn)血尿、腹瀉、發(fā)熱、疼痛等癥狀 對子宮穿孔進行定位并估計其大小，如為探針、擴張棒所致，臨床無癥狀，可嚴密觀察 穿孔部位在子宮峽部及側壁須行腹腔鏡探查， 由電極穿入腹腔或有活動性出血的穿孔，可損傷周圍臟器須行開腹手術，進行盆、腹腔檢查,86,（二）出 血,

13、原 因 操作技術：初學者切割的深度難以掌握多 手術創(chuàng)面：子宮血管床在宮內(nèi)膜表面下5-6mm處而宮角僅在2-3mm處，當行TCRE或TCRM術中深及此層時，便會引起多量出血 非孕時子宮肌層厚8mm,87,處 理,血管出血，直接用電極點凝止血 創(chuàng)面廣泛滲血，球狀或滾筒狀電極電凝止血 組織表面粗大血管，手術結束前一定要將宮內(nèi)壓力減低，并找出出血點，準確止血 宮頸管彌散性出血，可用紗布壓迫止血 子宮粘膜下肌瘤切除術中或術后應用宮縮劑使子宮收縮達到止血的目的，也可在術后的宮腔內(nèi)放置Foley尿管并注入生理鹽水30-40ml，膨脹球囊，通過機械壓迫使出血停止。6-8小時取出，效果顯著,88,（三）TURP

14、綜合征,TURP（Transurethral resection of prostate） 即經(jīng)尿道前列腺切除術，是泌尿外科最常見的手術。因TURP綜合癥最初見于TURP手術，故以此命名。自宮腔鏡手術發(fā)展以來此病時有報道，又被稱為過度水綜合癥，水中毒等，發(fā)生率約為1-3% 常發(fā)生于TCRE和TCRM的病例機制 大量的灌流液進入血循環(huán)最終液體超負荷，產(chǎn)生低鈉血癥、肺水腫、腦水腫、心力衰竭。如對該并發(fā)癥早期認識不足，常可延誤診治而導致死亡,89,原 因,子宮肌層手術創(chuàng)面過大過深 子宮壁穿孔 液體灌注壓力過高，持續(xù)有效低壓膨?qū)m，壓力1315Kpa為宜 手術時間過長，如時間超過90min,90,臨床表

15、現(xiàn),肺水腫：呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺 腦水腫：煩躁不安，惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺 腎水腫：少尿或無尿 低鈉血癥：當血鈉下降至120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚；低于110 mmol/L時，可發(fā)生抽搐和知覺喪失、休克，甚至心臟驟停死亡,91,治療,利尿，糾正急性左心衰、肺水腫，治療低鈉血癥。 補鈉量計算：所需補鈉量=（血鈉正常值-測得血鈉值）52% 公斤體重 注意：切忌快速、高濃度補鈉。首次補鈉按計算量1/3補給，每小時提高12m0sm/L滲透壓濃度，24小時血漿總體滲透壓提高不超過12m0sm/L，連續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)、排尿量，根據(jù)血鈉水平調(diào)整補鈉量。,92,預 防

16、,關鍵在于減少灌注液過量吸收 預防措施有： 宮腔壓力應控制在100mmHg以下 避免切除過多子宮肌層組織 手術時間應限制在1小時內(nèi)完成 膨?qū)m液的灌注與排除量的差1000-1500ml,應停止手術，并立即查電解質(zhì),93,（四）靜脈空氣栓塞Venous air embolism,靜脈空氣栓塞（VAE） 是手術中嚴重、罕見但致命的并發(fā)癥 近年來，隨著宮腔鏡手術的普及應用，我國也 有個例發(fā)生此并發(fā)癥雖屬罕見，但仍應高度重視，術者必須了解其預防措施及早期診斷治療,94,原 因,擴張宮頸困難，局部血管撕裂或電切術時暴露了基層內(nèi)的小血管，空氣可經(jīng)破裂的小血管進入血循環(huán) 用未加關閉帶有腔道的子宮器械時，也可是

17、空氣進入血循環(huán) 當病人采取頭低臀高位時，子宮較心臟水平高26cm時，下腔靜脈壓較低，便于空氣進入血循環(huán)，一旦病人恢復平臥位，空氣即可上行進入右心,95,癥 狀,空氣栓塞發(fā)病突然，發(fā)展快，在典型的臨床表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)空氣栓塞最敏感的方法是心前區(qū)多普勒檢測是心臟內(nèi)小于0.5cm氣泡的最敏感的技術 對全身麻醉的患者進CO2水平檢測，呼氣末CO2壓力下降已成為空氣栓塞最重要的的早期征象 少量空氣進入血液循環(huán)（若為硬膜外麻醉患者意識清醒），會主訴胸悶、氣急、憋氣、出現(xiàn)嗆咳、紫紺等癥狀 晚期癥狀表現(xiàn)為血壓下降、呼吸困難、抽搐、心動過緩、心跳驟停,96,處 理,一旦出現(xiàn)空氣栓塞的早期癥狀，立即停止手術操作，阻止空

18、氣進入 吸氧，將患者轉成左側臥位 避免臀低頭高位，放置中心靜脈壓導管 肺衰竭立即進行心肺復蘇，心外低壓可將氣泡打碎，迫使空氣進入血循環(huán)，恢復心室功能 有條件的可轉入高壓氧艙復蘇,97,預 防,避免病人采取頭低臀高位 防止強力擴張宮頸 放置宮腔鏡之前，最后一支擴宮棒要一直放在宮頸管內(nèi),98,（五）電灼傷,預 防 認真核對膨?qū)m液，避免使用電解質(zhì)溶液，術中經(jīng)常檢查電極片是否松脫。,99,（六）腹 痛,原 因 宮腔粘連：是宮腔鏡手術的長期并發(fā)癥，子宮內(nèi)膜電切術后或多發(fā)性黏膜下肌瘤電切術后同時又合并感染時，則可繼發(fā)術后宮腔粘連，引起子宮積血，因經(jīng)血引流不暢，子宮膨脹可出現(xiàn)嚴重腹痛。,100,（七）感 染,原 因 術前有陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎未妥善治療 手術器械消毒不嚴 無菌操作技術不強 子宮穿孔后預防感染措