1、前列腺癌診療指南-1,1,前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治,Contents,前列腺癌流行病學(xué),前列腺癌的診斷,前列腺癌的治療,前列腺癌的隨訪,激素非依賴性前列腺癌治療,2,1.有明顯的地理和種族差異 加勒比海及斯堪的納維亞地區(qū)最高，中國(guó)、日本及前蘇聯(lián)國(guó)家最低。美國(guó)黑人前列腺癌發(fā)病率為全世界最高，目前在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺 癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。,前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì),1993,1997,2000,1.71/10萬(wàn),2.0/10萬(wàn),4.55/10萬(wàn),前列腺癌流行病學(xué),2.年齡因素 新診斷患者中位年齡為72 歲，高峰年齡為75-79歲，50 歲以下男性很少見(jiàn)，但是大于

2、50 歲，發(fā)病率和死亡率就會(huì)呈指數(shù)增長(zhǎng)。,3,前列腺癌的危險(xiǎn)因素,遺傳因素-最重要的因素,外源性因素,如果一個(gè)直系親屬患有前列腺癌,其本人患前列腺癌的危險(xiǎn)性會(huì)增加1 倍。2 個(gè)或2 個(gè)以上直系親屬患前列腺癌,相對(duì)危險(xiǎn)性會(huì)增至5-11 倍。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有前列腺癌陽(yáng)性家族史的患者比那些無(wú)家族史患者的確診年齡大約早6-7 年。,遺傳是前列腺癌發(fā)展成臨床型的重要危險(xiǎn)因素,而外源性因素對(duì)這種危險(xiǎn)可能有重要的影響?，F(xiàn)在關(guān)鍵問(wèn)題是尚無(wú)足夠的證據(jù)建議生活方式的改變會(huì)降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但這些信息可以提供給那些來(lái)詢問(wèn)飲食影響的前列腺癌患者男性家屬。,*高動(dòng)物脂肪飲食是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素 *維生素E、硒、木脂素類、

3、異黃酮的低攝入 *陽(yáng)光暴露與前列腺癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)-維生素D增加 *綠茶可能為前列腺癌的預(yù)防因子,4,前列腺癌的診斷,早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀，晚期會(huì)發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血。,直腸指檢(DRE)：DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值，DRE可能影響PSA 值，應(yīng)在PSA 抽血后進(jìn)行DRE。,前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA） 經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography, TRUS） 前列腺穿刺活檢 前列腺癌的其他影像學(xué)檢查（CT/MR

4、I）,癥 狀,體 征,輔助檢查,5,前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)檢查,對(duì)50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查,PSA 檢查時(shí)機(jī),對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群,應(yīng)該從45歲開(kāi)始定期檢查、隨訪,對(duì)DRE異常,有臨床征象(骨痛)或影像學(xué)異常等的男性應(yīng)進(jìn)行PSA檢查,6,前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)檢查,7,PSA 結(jié)果的判定,8,游離PSA (free PSA，fPSA),當(dāng)血清tPSA 介于410ng/ml 時(shí)，fPSA 水平與前列腺癌的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。研 究表明如患者tPSA

5、在上述范圍，fPSA /tPSA0.1，則該患者發(fā)生前列腺癌的 可能性高達(dá)56%；相反，如fPSA/tPSA 0.25,發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%。 國(guó)內(nèi)推薦fPSA/tPSA0.16為正常參考 值(或臨界值)。,9,PSA密度(PSA density，簡(jiǎn)稱PSAD),即血清總PSA 值與前列腺體積的比值。前列腺體積是經(jīng)直腸超聲測(cè)定計(jì)算得出。PSAD正常值0.15，PSAD有助于區(qū)分前列腺增生癥和前列腺癌。當(dāng)患者PSA 在正常值高限或輕度增高時(shí)，用PSAD 可指導(dǎo)醫(yī)師決定是否進(jìn)行活檢或隨訪。PSAD 可作為臨床參考指標(biāo)之一。,10,PSA速率 (PSA velocity，PSAV),即連續(xù)觀

6、察血清PSA水平的變化，前列腺癌的PSAV顯著高于前列腺增生和正常人,其正常值為0.75ng/ml/年。如果PSAV0.75ng/ml/年，應(yīng)懷疑前列腺癌的可能。PSAV比較適用于PSA值較低的年輕患者。在2 年內(nèi)至少檢測(cè)3 次PSA：PSAV 計(jì)算公式：(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2.,11,經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography, TRUS）,在TRUS 引導(dǎo)下在前列腺以及周圍組織結(jié)構(gòu)尋找可疑病灶，并能初步判斷腫瘤的體積大小。但TRUS 對(duì)前列腺癌診斷特異性較低，發(fā)現(xiàn)一個(gè)前列腺低回聲病灶要與正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列

7、腺炎、前列腺梗死和前列腺萎縮等鑒別。,12,前列腺穿刺活檢,前列腺穿刺時(shí)機(jī)： 因前列腺穿刺出血影響影像學(xué)臨床分期.因此,前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后,食指引導(dǎo)或B超等引導(dǎo)下進(jìn)行。,13,前列腺穿刺指征,直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié) 節(jié),任何PSA值,B超-結(jié)節(jié),MRI-異 常信號(hào),任何PSA值,PSA 410ng/ml,f/t PSA或PSAD值異常,穿刺活檢,PSA10ng/ml,任 何f/tPSA和PSAD,PSA4-10ng/ml,直腸指檢或影像學(xué)異常。,PSA4-10ng/ml,復(fù)查f/tPSA,PSAD值異常,PSA10ng/ml，任何f/t PSA 或PSAD,病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN

8、,活檢陽(yáng)性 前列腺癌,活檢陰性,重復(fù)穿刺活檢,PSA 410ng/ml，復(fù)查f/t PSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常,嚴(yán)密隨訪，每3 個(gè)月復(fù)查PSA。,如PSA連續(xù)2次10ng/ml或PSAV0.75/ml/年，應(yīng)再穿刺。,10針以上穿刺的診斷陽(yáng)性率明顯高于10針以下,14,重復(fù)穿刺的相關(guān)問(wèn)題,15,前列腺癌的其他影像學(xué)檢查,16,前列腺癌的病理分級(jí),在前列腺癌的病理分級(jí)方面,推薦使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)。前列腺癌組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū),每區(qū)的Gleason分值為15,Gleason評(píng)分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分值相加,形成癌組織分級(jí)常數(shù)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：,17,前列腺癌分期,18,前列腺癌TNM分期