1、PCNL技巧及并發(fā)癥預(yù)防,高小峰,上海長海醫(yī)院泌尿外科,手術(shù)適應(yīng)癥,初學(xué)者建議選擇,腎盂結(jié)石 單發(fā)、體積不大 中度腎積水 無開放手術(shù)史 體形較瘦的患者,術(shù)前準(zhǔn)備,采用腰麻、硬膜外麻醉，術(shù)前常規(guī)俯臥位呼吸訓(xùn)練 靜脈腎盂造影、逆行造影、CTU了解腎盂腎盞的形 態(tài)及解剖關(guān)系，尤其是開放術(shù)后的患者 尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗。若既往有泌尿系 感染發(fā)熱病史，或者尿常規(guī)有大量的白細(xì)胞，或者 中段尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長，應(yīng)提前靜脈應(yīng)用敏感或者 廣譜抗生素治療,麻 醉,全麻 安全 患者易耐受，手術(shù)時間可適當(dāng)延長,腰麻或者硬膜外麻醉,逆行留置輸尿管導(dǎo)管,越 粗 越 好,留取腎盂尿行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗 腎盂腎盞擴(kuò)張、

2、顯影 防止術(shù)中結(jié)石掉入輸尿管 利于術(shù)中判斷各個腎盞位置,穿刺原則,穿過腎實質(zhì) 經(jīng)腎乳頭 沿腎盞長軸方向,目標(biāo)腎盞的選擇,最大程度取出結(jié)石 最有可能進(jìn)入各個腎盞 最容易留置導(dǎo)絲 最小可能損傷周圍臟器,下盞通路,上盞通路,X線監(jiān)視,優(yōu)點(diǎn)：直觀、易被泌尿科醫(yī)生接受 缺點(diǎn)：放射損傷,超聲監(jiān)視,優(yōu)點(diǎn)：無放射損傷； 穿刺較安全，適用于任何體位，包括側(cè)臥位及仰臥位。 缺點(diǎn)：需要具備一定的超聲知識； 擴(kuò)張不順利時，最好選擇X線監(jiān)視。,擴(kuò)張器械,導(dǎo)絲： 工作導(dǎo)絲 安全導(dǎo)絲 擴(kuò)張器： Amplatz擴(kuò)張器 筋膜擴(kuò)張器 金屬擴(kuò)張器 氣囊擴(kuò)張器,在X線監(jiān)視下進(jìn)行操作 控制方向 旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張 控制深度，寧淺勿深,擴(kuò)張技巧,

3、擴(kuò)張是建立通道出血的主要因素,通道大小的選擇,體積較小的結(jié)石，可選用小通道PCNL 體積較大的結(jié)石，特別是完全鹿角形結(jié)石，宜選擇大通道PCNL，以縮短手術(shù)時間 初學(xué)者，推薦行小通道PCNL，或者一期造瘺，二期行PCNL，以提高手術(shù)成功率,PCNL,MPCNL,?,26F = 14F 26F 14F,安全與效率,無需沖洗泵，腎盂壓力低，取石速度快,24F、26F的擴(kuò)張通道較14F、16F 并未增加術(shù)中、 術(shù)后出血并發(fā)癥,內(nèi)鏡的選擇,腎盂結(jié)石選擇經(jīng)皮腎鏡 盞口狹小的腎盞結(jié)石以及輸 尿管上段結(jié)石選擇輸尿管鏡 軟性腎鏡的應(yīng)用,沖洗液,避免高壓沖洗 間斷放水 應(yīng)用速尿,生理鹽水,注意沖洗液的溫度,腎盂壓

4、力（40cm水柱）,碎 石,手術(shù)時間需控制在23小時之內(nèi)。 碎石時保持低壓沖洗，經(jīng)常退出鏡子，沖出鞘 內(nèi)的結(jié)石，使沖洗液流出通暢，以免腎內(nèi)高壓。 碎石時忌暴力推壓結(jié)石，以防結(jié)石擠入腎竇組 織，尤其是伴有腎盂感染的結(jié)石。,結(jié)石殘留的影響因素,腎臟收集系統(tǒng)的形態(tài)：前盞與后盞 術(shù)者的經(jīng)驗 積水的程度 術(shù)中出血 開放手術(shù)？ 結(jié)石的大?。?結(jié)石殘留的預(yù)防,合適的目標(biāo)腎盞 以UPJ為參照，對照IVU尋找各個腎盞 術(shù)中B超或X線檢查 軟性腎鏡的應(yīng)用 腎盞口劈開 根據(jù)殘石的大小、位置，建立多個手術(shù) 通道或者術(shù)后ESWL,引流管,為了降低術(shù)后UPJ和輸尿管狹窄及術(shù)后 尿瘺的發(fā)生率，建議常規(guī)留置雙J管。 根據(jù)需要

5、，插入腎造瘺管。,腎造瘺管的管理,常規(guī)夾閉30分鐘以上；但若為膿腎或感染性結(jié)石，開放引流。 腎造瘺管無尿液引出，若無臨床癥狀，可以保守觀察忌盲目 沖洗。若出現(xiàn)臨床癥狀或者需通過原通道行二次PCNL手術(shù)， 則需在X線下確認(rèn)造瘺管的位置并做相應(yīng)的處理。 造瘺管不慎脫出，若需要重新置入，需在X線引導(dǎo)下完成，成 功率與留置時間和脫出時間相關(guān)。 由于術(shù)后常規(guī)留置雙J管，拔除造瘺管前通常無需行夾管試驗 或者順行造影。一般27天，尿色轉(zhuǎn)清后即可拔除造瘺管。,術(shù)中出血的誘因,腎盂粘膜感染 擴(kuò)張過深導(dǎo)致腎盂穿孔或者過 淺鞘未能壓住腎實質(zhì) 腎盞口撕裂傷 女性？,術(shù)中出血的控制,調(diào)整鞘的位置，壓住腎實質(zhì)。 腎盂粘膜

6、出血，封閉擴(kuò)張鞘1530min, 一般能夠止血，繼續(xù)手術(shù)。 置管夾閉，二次手術(shù)。 嚴(yán)重出血，DSA超選栓塞。,腎盂穿透傷,并不需要立即停止手術(shù)。 體積較小的腎盂穿透傷，可以繼續(xù)手術(shù)，注 意保持腎盂低壓，控制手術(shù)時間，適當(dāng)利尿。 體積較大的穿透傷且出血影響視野，可以先 留置造瘺管，12周后再次手術(shù)。,術(shù)后感染的易患人群,較長時間的結(jié)石病史 反復(fù)尿路感染，或發(fā)熱 術(shù)前ESWL病史 術(shù)前應(yīng)用多種抗生素治療 腎功能不全 糖尿病 女性？,術(shù)前中段尿培養(yǎng)，靜脈應(yīng)用廣譜或者敏感抗生素；懷 疑膿腎者，應(yīng)先行穿刺造瘺。 行腎盂尿和結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)，必要時行真菌培養(yǎng)； 術(shù)中應(yīng)維持腎內(nèi)低壓，盡量縮短手術(shù)時間； 若發(fā)現(xiàn)