1、如何做好護理問診,干部病房,1,可編輯,護理問診是整個護理程序的基礎，是護理評估的主要內容之一。通過問診找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護理診斷，制定護理計劃提供依據(jù)。,2,可編輯,一、問診的基本方法,3,問診的基本方法,開放式提問： 主要用于生活狀況評估、心理社會評估和教育需求評估。 常用句式有“什么”“怎么”“哪些”？,4,問診的基本方法,封閉式提問： 主要用于一般資料評估。 兩種提問方法可以根據(jù)評估內容交叉使用，如“你有藥物過敏史嗎?”屬于封閉式提問，病人的回答是“是或否”。 “你對哪些藥物過敏?”病人的回答是“青霉素”，屬于開放式提問。,5,二、問診的準備工作,6,問診的準備工作,

2、安排舒適安靜的環(huán)境，房間內的人不要太多，注意保護病人的隱私權。 護士要注意保持良好的儀態(tài)儀表，取得病人的信任。 做好解釋工作。 首先要尊重病人，有禮貌的稱呼病人，同時做自我介紹，解釋交談的目的及所需的時間。交談中允許病人隨時提問及澄清問題。,7,問診的準備工作,例如： 李老師，您好！我是您的責任護士張XX，為了您早日康復，現(xiàn)在我要了解一下您的病情，為您制定一份護理計劃。 您有哪些不舒服的地方盡管告訴我，我們會想辦法為您解決的。這次談話大約需要15分鐘左右的時間，中間如果您有什么不舒服，比如您覺得累了或者想喝水、上廁所，請及時告訴我好嗎？您現(xiàn)在這個姿勢舒服嗎？ 如果沒有什么問題那咱們開始吧。,8

3、,三、提問的技巧,9,提問的技巧,問診時護士對病人的態(tài)度要和藹、親切、同情和耐心。 因病人在患病時情緒和性格可能發(fā)生某些變化，有的病人表現(xiàn)為少言寡語，如果護士以急促的方式提問病人的反應可能是沉默，進而會限制交流。有的病人則滔滔不絕，當其陳述離題太遠時，可插問一些與現(xiàn)狀密切的問題，將話題轉回。,10,提問的技巧,與病人保持適當距離以一米左右為宜，與病人保持目光交流，避免分散病人注意力的動作。 盡量使用病人能理解的語言，少用醫(yī)學術語，以免病人在不理解的情況下順口答應。提問的內容要明確，句子要短，便于病人理解和回答。,11,提問的技巧,問診應盡量詢問患者本人，當病情嚴重不能回答時，應問家屬。護士為危

4、重病人問診時應以不加重病情為宜。交談時間盡量短，提問以封閉式提問為好或用非語言方式交流。,12,提問的技巧,當病人的陳述不清楚或不明確時護士可概括一下，然后與病人核實澄清。 問診時注意病人的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等注意說話的語氣語調。,13,四、問診的內容,14,問診的內容,入院原因及經過 現(xiàn)在身體狀況 既往身體狀況 （既往史、家族史、過敏史、個人史） 心理社會,15,問診的內容,通過評估了解病人： 有無影響病人健康的癥狀體征。 高危因素是否存在。 有無并發(fā)癥，從而找出護理診斷依據(jù)。,16,問診的內容,1、入院原因及經過 何時、何誘因、何癥狀去何門/急診。做何檢查，化驗，治療結果如何,初步

5、診斷。 入院方式 此次入院的目的（觀察，治療，手術） 注：不要寫患者 以病人敘述為主，不知道的寫不詳。,17,問診的內容,2、對比提問現(xiàn)在身體狀況：主訴及自理程度 現(xiàn)在身體有何不適？生活能否自理（入廁、進餐、洗漱、衛(wèi)生、活動范圍） 注：問活動范圍，走多遠時出現(xiàn)心慌、胸悶、氣喘、如距離較短時出現(xiàn)上述癥狀，可考慮下護理診斷：活動無耐力 飲食：餐/日 兩/餐 主要吃什么（面食米飯） 喝什么水？（白開水、茶水、飲料等）毫升/日,18,問診的內容,睡眠：夜間睡眠幾小時？晨起精神如何（若睡眠差問明原因）是否午睡？時間多長？平時勞累后如何緩解？ 大便：次/日 色，型，是否干燥費力并問明原因。 小便：次/日

6、毫升/日 色，是否清亮 嗜好：煙史：吸煙多少年？支/日 酒 兩/日 以及有無藥物依賴史,19,問診的內容,3、既往身體狀況（女性應包括月經，孕，產史） 既往史：以前曾患過什么病？手術史？外傷史？肝炎？結核病史？ 家族史：父母，子女，兄弟姐妹，配偶健在否？何??？去世時間？,20,問診的內容,3、既往身體狀況（女性應包括月經，孕，產史） 過敏史：對藥物，食物，花粉，塵埃等有無過敏。 個人史：出生何地？有無疫水、疫區(qū)接觸？何時結婚？育幾子女？ 如為女性：月經初潮。天/次，周期時間，絕對時間，孕，產，流。,21,問診的內容,4、心理社會狀況：觀察其精神，情緒，注意力是否集中，定向力是否正常？記憶力、聽

7、力、視力、語言溝通能力。 對您所患疾病診斷知道嗎？ 對其發(fā)生、發(fā)展、預防保健知識了解嗎？ 對您所用的藥物、藥物作用及副作用了解嗎？ 對治療有信心嗎？能否很好配合醫(yī)療護理？,22,五、臨床常用護理診斷,23,臨床常用護理診斷,可編輯,（一）呼吸系統(tǒng)常用護理診斷 1、清理呼吸道無效 2、氣體交換受損 3、低效性呼吸形態(tài) 4、語言溝通障礙 5、活動無耐力 6、知識缺乏 7、睡眠形態(tài)紊亂,24,臨床常用護理診斷,（二）循環(huán)系統(tǒng)常用護理診斷 1、心輸出量減少 2、氣體交換受損 3、體液過多 4、活動無耐力 5、疼痛 6、營養(yǎng)失調 7、睡眠形態(tài)紊亂 8、急性意識障礙,25,臨床常用護理診斷,（三）消化系統(tǒng)

8、常用護理診斷 1、體液不足 2、便秘 3、腹瀉 4、排便失禁 5、體液過多 6、活動無耐力 7、營養(yǎng)失調 8、焦慮 9、自我形象紊亂,26,臨床常用護理診斷,（四）泌尿系統(tǒng)常用護理診斷 1、體液過多 2、活動無耐力 3、營養(yǎng)失調 4、疼痛 5、有感染的危險 6、焦慮 7、尿潴留 8、家庭應對無效,27,臨床常用護理診斷,（五）內分泌系統(tǒng)常用護理診斷 1、自我形象紊亂 2、知識缺乏 3、營養(yǎng)失調 4、活動無耐力 5、有感染的危險 6、社交孤立 7、感知改變,28,臨床常用護理診斷,（六）腫瘤疾病常用護理診斷 1、皮膚完整性受損 2、口腔黏膜改變 3、體溫過高 4、活動無耐力 5、有感染的危險 6

9、、自我形象紊亂 7、疼痛 8、預感性悲哀 9、絕望,29,2020/8/31,30,臨床常用護理診斷,（七）神經系統(tǒng)常用護理診斷 1、頭痛 2、意識障礙 3、清理呼吸道無效 4、言語溝通障礙 5、軀體移動障礙 6、自理缺陷 7、吞咽障礙 8、大小便失禁,31,1、清理呼吸道無效 定義：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)咳嗽無效或不咳嗽；(2)無力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。 1、2為必要依據(jù),臨床常用護理診斷,32,相關因素： (1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠； (2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣

10、、誤吸異物、腫瘤； (3)疼痛懼怕咳嗽； (4)體質虛弱、疲乏而無力咳嗽； (5)神經系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱； (6)藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射； (7)感知或認知障礙。,臨床常用護理診斷,33,2、氣體交換受損 定義：個體處于肺泡和肺毛細血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。 診斷依據(jù)： (1)呼吸困難 (2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低 (3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、發(fā)紺、意識障礙等。 1、2為必要依據(jù),臨床常用護理診斷,34,相關因素： (1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣。 (2)呼吸道機械性梗阻。 (3)肺部

11、病變廣泛，有效肺組織減少。 (4)肺彈性降低。 (5)肺表面活性物質減少。 (6)血紅蛋白變性，攜氧能力降低。 (7)供氧不足。,臨床常用護理診斷,35,臨床常用護理診斷,3、低效性呼吸型態(tài) 定義:吸氣或呼氣的型態(tài)不能提供足夠的通氣。 診斷依據(jù)：吸氣壓/呼氣壓下降；每分鐘通氣量減少；呼吸困難；呼氣相延長；使用輔助呼吸機。 相關因素：肺換氣過度；肺換氣不足；胸廓畸形；感知或認知受損；肌肉神經受損。,36,臨床常用護理診斷,4、心輸出量減少 定義:個體由于心臟泵出血量不足以滿足身體代謝需要的狀態(tài)。 診斷依據(jù)： (1)心率/心律的改變；(2)前負荷的改變；(3)后負荷的改變；(4)心肌收縮力的改變；

12、(5)行為情感的改變。 相關因素：心律失常；中心靜脈壓升高/降低；水腫；氣短/呼吸困難；外周血管阻力增加；咳嗽；焦慮；煩躁。,37,5、體液過多 定義：個體經受的等張液潴留增加的狀態(tài)。 診斷依據(jù) (1)水腫，可能發(fā)展為全身水腫；(2)短期內體重增加；(3)入量超過出量；(4)呼吸形態(tài)的改變、呼吸困難、氣短、端坐呼吸、呼吸音異常；(5)頸靜脈怒張；(6)少尿、氮質血癥、電解質紊亂(7)精神狀態(tài)的改變，不安、焦慮。 相關因素：機體調節(jié)機制不佳；鈉入量過多；液體入量過多,臨床常用護理診斷,38,臨床常用護理診斷,6、活動無耐力 定義：個體在進行必需的或希望的日?；顒訒r，處于生理上或心理上耐受能力降低

13、的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無力；(2)活動后有異常的反應，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。 相關因素：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾病；(3)長期臥床；(4)工作、生活負荷過重；(5)藥物影響。,39,7、知識缺乏 定義:個體缺乏與某種特定內容有關的認知方面的知識 診斷依據(jù)： (1)主訴缺乏有關知識和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對目前健康狀態(tài)有不正確的認識和感受；(3)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護人員的要求和指導；(4)不能正確地對待各項檢查、化驗結果；(5)表現(xiàn)出因缺乏知識而引起的心理反應，如焦慮、

14、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動、躁狂等。,臨床常用護理診斷,40,相關因素： (1)對醫(yī)療護理方面的新理論、新知識、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息； (2)知識水平限制或智能低下，無法理解和接受知識； (3)學習積極性差，對獲取信息缺乏興趣； (4)不熟悉獲取信息的途徑，無法取得信息； (5)文化和語言障礙，影響信息的獲取。,臨床常用護理診斷,41,8、疼痛 定義：個體處于嚴重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài) 診斷依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防衛(wèi)性和保護性行為；(5)注意力集中于自我，1、2為必

15、要依據(jù)。 相關因素：(1)生物的、化學的、物理的損傷因素；(2)心理因素。,臨床常用護理診斷,42,9、生活自理缺陷 （一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷（二）穿著或修飾自理缺陷（三）入廁自理缺陷（四）生活自理缺陷,臨床常用護理診斷,43,（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷 定義：個體處于自己進行或完成沐浴或衛(wèi)生活動的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調節(jié)溫度和水的流量。 相關因素：(1)活動無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認知受損； 嚴重焦慮、抑郁。,臨床常用護理診斷,44,（二）穿著或修飾自理

16、缺陷 定義：個體處于自己進行或完成穿衣或修飾活動的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。 相關因素：同上,臨床常用護理診斷,45,（三）入廁自理缺陷 定義：個體處于進入廁所或完成入廁活動的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時不能松解衣服；(4)不能進行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。 相關因素：(1)同上；(2)移動能力受損；(3)可活動狀態(tài)受損。,臨床常用護理診斷,46,（四）進食自理缺陷

17、定義：個體處于自己進行或完成進食活動的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。 相關因素：同上。,臨床常用護理診斷,47,10、體溫過高 定義：個體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫熱、發(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。 1為必要依據(jù) 相關因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動；(3)藥物或麻醉；(4)衣著不當；(5)代謝率增高； 疾病或外傷；(7)脫水； 出汗能力減低或喪失。,臨床常用護理診斷,48,11、睡眠形態(tài)紊亂 定義：個體因睡眠時間和/或睡眠質量發(fā)生改變，而引起了不適或干擾了期望的生活方式。 診斷依

18、據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)；(2)主訴感到沒有休息好；(3)有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無精打采、經常打呵欠、定向力差；(4)有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無表情等。1、2為必要依據(jù) 相關因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經衰弱等；(2)心理應激；(3)工作、生活、學習負荷過重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。,臨床常用護理診斷,49,12、有皮膚完整性受損的危險 定義：個體的皮膚處于受損害的危險狀態(tài)。 診斷依據(jù) 有下述危險因素存在：(1)環(huán)境溫度過高或過低；(2)機械因素；(3)化學因素；(4)放射治療；(5)感覺障礙； 軀體活動障礙；(7)環(huán)境潮濕；

19、 大小便失禁；(9)營養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫因素；(12)代謝因素；(13)藥物因素；(14)年齡因素。 相關因素：同診斷依據(jù)中的危險因素。,臨床常用護理診斷,50,13、便秘 定義：個體處于正常排便習慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬的糞便。 診斷依據(jù)：(1)每周排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型的糞便；(3)排便時費力；(4)腸蠕動減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿感； 腹部可觸及硬塊；(7)肛診是可觸及糞塊； 其他，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。 1、2為必要依據(jù),臨床常用護理診斷,51,相關因素： (1)液體攝

20、入量不足； (2)飲食中缺乏粗纖維； (3)活動量少； (4)日常生活規(guī)律改變； (5)藥物影響（濫用緩瀉劑或藥物副作用）； (6)害怕排便時疼痛（痔、肛裂）； (7)妊娠； (8)神經性疾病致感覺運動障礙； (9)代謝障礙； (10)應激事件致情緒不穩(wěn)定。,臨床常用護理診斷,52,14、皮膚完整性受損 定義：個體的皮膚處于受損的狀態(tài) 診斷依據(jù)：(1)表皮破損；(2)皮膚各層破損。,臨床常用護理診斷,53,15、有感染的危險 定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài) 診斷依據(jù) 有下述危險因素存在：(1)第一道防線不完善，如留置管路、皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運動減弱、腸蠕動異常；(2)第二道防線不完善