1、內(nèi)分泌與代謝性疾病,腎上腺皮質疾病,一、庫欣綜合征,二、原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥,腎上腺皮質疾病,庫欣綜合征(Cushings syndrome)又稱皮質醇增多癥(hvpercortisolism)或柯興綜合征，1912年，由Harvey Cushing首先報道。主要臨床表現(xiàn)為滿月臉、多血質、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓和骨質疏松等。病因有多種，因垂體分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)過多所致者稱為Cushing病。本癥可發(fā)生于任何年齡，成人多于兒童，女性多于男性。多發(fā)于2045歲，男女比例約為1：31：8。兒童患者腺癌較多，年齡較大的患兒則以增生多見。成年男性多為腎上腺增生，腺瘤較

2、少。成年女性可患增生或腺瘤。,依賴ACTH的庫欣綜合征 不依賴ACTH的庫欣綜合征,2、異位ACTH綜合征,1、庫欣病,1、腎上腺皮質激素瘤,2、腎上腺皮質癌,3、不依賴ACTH的雙側腎上腺大結節(jié)性增生,4、不依賴ACTH的雙側腎上腺小 結節(jié)性增生,【典型病例表現(xiàn)】： 1、向心性肥胖、滿月臉、多血質：臉圓暗紅色，胸腹頸背脂肪變厚且四肢瘦小。 2、皮膚表現(xiàn)：下腹兩側、大腿外側可出現(xiàn)紫紅色條紋，手腳趾肛周常出現(xiàn)真菌感染。,3、代謝障礙： 血糖升高-類固醇性糖尿病 潴鈉、排鉀-水腫、腎濃縮功能障礙 排鈣-骨質疏松、佝僂骨折，兒童病 人生長發(fā)育受限 4、心血管表現(xiàn)：高血壓多見?？刹l(fā)左心室肥大、心衰和

3、腦卒中。 5、對感染抵抗力減弱：肺部感染多見。如化膿性細菌感染，可發(fā)展為蜂窩組織炎、菌血病、敗血癥。,6、性功能障礙：與腎上腺雄激素產(chǎn)生過多以及皮質醇對垂體促性腺激素的抑制有關。 男：性欲減退、陰莖縮小、睪丸變軟。 女：月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)、痤瘡。如出現(xiàn)明顯男性化要警惕腎上腺癌！ 7、全身及神經(jīng)系統(tǒng) 表現(xiàn)為全身肌無力，下蹲后起立困難。多數(shù)病人有精神癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為欣快感，失眠，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，少數(shù)病人會出現(xiàn)類似躁狂憂郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。,1、皮質醇測定 血漿皮質醇水平增高且晝夜節(jié)律消失。24小時尿中17-羥皮質類固醇(17-OH)增高。 2、地塞米松抑制試驗 小劑量地塞

4、米松抑制試驗：午夜1次口服地塞米松1mg，次晨8時測血中的游離皮質醇，如尿中17-羥皮質類固醇不能降至對照值的50%以下，或尿游離皮質醇不能降至在55nmol/24h以下，則表示不能被抑制。各型庫欣綜合征都不能被小劑量地塞米松抑制。大劑量地塞米松抑制試驗：尿17-羥皮質類固醇或尿游離皮質醇能降至對照值的50%以下，表示被抑制，病變大多為垂體性；不能被抑制者可能為原發(fā)性腎上腺皮質腫瘤或異位ACTH綜合征。,影像學檢查 CT檢查 由于CT掃描的每1層約10mm，對于直徑10mm的垂體腺瘤，CT的分辨率良好，但對直徑2cm。 注意：CT檢查，要注射造影劑，為了防止變態(tài)反應，一般都給予10mg地塞米松

5、;CT檢查要安排在大劑量的地塞米松抑制試驗以后，否則要間隔7天以上再做大劑量的地塞米松抑制試驗。 磁共振(MRI)檢查 對庫欣病，MRI是首選方法，與CT相比可較好地分辨下丘腦垂體及鞍旁結構(海綿竇，垂體柄和視交叉)，但對直徑5mm的腫瘤，分辨率仍僅為50%。 B超 對腎上腺增生與腺瘤好，屬無創(chuàng)傷檢查，方便，價廉，較準確，常用來與MRI，CT一起作庫欣綜合征的定位診斷。,典型病例根據(jù)臨床表現(xiàn)即可作出診斷。 早期和不典型病例有賴于實驗室及影像學檢查。,根據(jù)不同病因進行相應治療 1、庫欣病 手術、放療、藥物3種方法 首選方法經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤 病情較輕或兒童病例垂體放療，術前藥物治療，以控制腎上

6、腺皮質激素分泌過多。 垂體大腺瘤開顱手術，避免復發(fā)，術后輔以放射治療。 2、腎上腺腫瘤 手術切除 術后使用氫化可的松或可的松替代治療 大多數(shù)病人6個月到1年可逐漸停用替代治療,3、不依賴ACTH小結節(jié)性或大結節(jié)性雙側腎上腺增生 雙側腎上腺切除術，術后行激素替代治療 4、異位ACTH綜合征 根據(jù)具體病情進行手術、放療和化療。 不能根治者，則需用腎上腺皮質激素合成阻滯藥 如米托坦白,1、身體意象紊亂 與身體外觀改變有關 2、體液過多 與皮質醇增多引起水鈉潴留有關 3、有感染危險 與機體免疫力下降有關 4、潛在并發(fā)癥：骨折,1、一般護理 休息 平臥時抬高下肢 活動 適當，注意活動量 飲食 高蛋白、高

7、鉀、高鈣、低鈉、低熱量、低糖 注意血糖高者 2、病情觀察 有無咽痛、發(fā)熱，注意觀察注射部位皮膚，定期監(jiān)測血壓、血糖、血K+、Na+、Cl-水平，詢問病人睡眠情況。,3、預防感染 向病人及家屬說明保持皮膚、口腔、會陰等清潔衛(wèi)生，注意保暖，預防上呼吸道感染。護理人員做到保持病室通風，溫濕度適宜，并定期進行紫外線照射消毒；保持床單清潔、干燥。 4、預防外傷保持地面清潔、干燥、無障礙物，以減少患者摔倒受傷的危險；經(jīng)常巡視病人，及時滿足生活需求；囑病人穿柔軟寬松的衣褲，不要系腰帶；囑其在活動中避免范圍過大、運動量過強。,1、為患者及其家屬講解本病各種癥狀、體征出現(xiàn)的原因以及各種治療護理措施的依據(jù)及其重要

8、性，使其能夠自覺堅持飲食、飲水、活動、自我保護及治療等要求。為了了解治療后機體激素水平，需定期復查。 2、目前，除腎上腺皮質腺瘤手術切除效果良好外，其他方法療效均欠佳。如腎上腺切除術者約10復發(fā)，且有10 15出現(xiàn)Nelson綜合征；垂體放射治療雖有較高治愈率，但并發(fā)癥亦較多；經(jīng)蝶竇顯微外科手術是治療垂體性Cushing綜合征最重要的進展，但不適于大腺瘤者。,慢性腎上腺皮質功能減退癥（chronic adrenocortical hypofunction)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性又稱為Addison病，因雙側腎上腺皮質破壞，腎上腺糖皮質激素（皮質醇）和鹽皮質激素（醛固酮）分泌缺乏引起。主要原

9、因是腎上腺皮質萎縮（與自體免疫有關）和腎上腺結核，其他如雙側腎上腺切除，真菌感染，白血病細胞浸潤和腫瘤轉移等引起者少見。發(fā)病率為萬，多見于成年人。起病緩慢，早期表現(xiàn)易倦，乏力，記憶力減退，逐漸出現(xiàn)皮膚色素沉著，全身虛弱，消瘦，低血糖，低血壓，直立性暈厥，心臟縮小，女性腋毛和陰毛稀少或脫落。在應激（外傷、感染等）時容易產(chǎn)生腎上腺危象。經(jīng)血生化、腎上腺皮質儲備功能試驗，定位檢查可明確診斷。治療上為激素替代治療及對因治療。繼發(fā)性是指下丘腦垂體病變引起促腎上腺皮質激素（ACTH)不足所致。,1、感染 腎上腺結核是常見的病因，腎上腺真菌感染、巨細胞病毒感染及嚴重敗血癥，艾滋病后期也可引起腎上腺皮質功能減

10、退。 2、自身免疫性腎上腺炎 自身免疫導致腎上腺皮質破壞所致，表現(xiàn)為兩側腎上腺皮質被毀，成纖維化。 3、其他病因 惡性腫瘤轉移、 淋巴瘤、白血癥浸潤、淀粉樣變性、雙側腎上腺切除的,1 、色素沉著 皮膚、粘膜色素沉著為最具有特征的臨床表現(xiàn)，色素為棕褐色，有光澤不高出皮面，色素沉著分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明顯如臉部、手部、掌紋、乳暈、甲床、足背、瘢痕和束腰帶的部位；在色素沉著的皮膚常常間有白斑點。齒齦、舌表面和頰黏膜也常常有明顯的色素沉著。 2、低鈉血癥 3、消化系統(tǒng) 食欲減退、胃酸減少、消化不良。有惡心、嘔吐、腹瀉者，提示病情加重。 4、神經(jīng)-精神系統(tǒng) 全身不適、無精打采、乏

11、力、倦怠、嗜睡、意識模糊，可出現(xiàn)精神失常。 5、心血管系統(tǒng) 血壓降低、心臟縮小、心音低鈍。 6、生殖系統(tǒng) 閉經(jīng)、腋毛和陰毛稀少、性欲下降、陽痿。 7、代謝障礙 可發(fā)生低血糖癥狀 8、其他 如由結核引起者有低熱、盜汗等癥狀 9、腎上腺危象,1、血常規(guī)檢查 2、血液生化檢查 血鈉降低、血鉀升高，空腹血糖降低，有少數(shù)病人有輕度或中度血鈣升高。 3、激素測定 （1）血漿皮質醇 一般認為血漿總皮質醇基礎值3g/dl可確診為腎上腺皮質減退癥，20/dl可排除本癥但對于急性危重患者，基礎血漿總皮質醇在正常范圍則不能排除腎上腺皮質功能減退。有學者提出，在膿毒血癥和創(chuàng)傷患者基礎血漿總皮質醇25g/dl時才可排除

12、腎上腺皮質功能不全。 （2）血漿ACTH 原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥中血漿ACTH常升高，血漿總皮質醇在正常范圍，血漿ACTH也常100pg/ml。血漿ACTH正常排除慢性原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥，但不能排除輕度繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥因為目前測定方法不能區(qū)分血AClH水平較低值和正常低限。,（3）血或尿醛固酮 血或尿醛固酮水平在原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥可能為低值或正常低限，而血漿腎素活性（PRA）活性或濃度則升高；而在繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥則血或尿醛固酮水平正常。其水平依據(jù)病變破壞的部位及范圍而異，如腎上腺球狀帶破壞嚴重則其含量可低于正常，如以束狀帶破壞為主者則其含量可正?；蚪咏?/p>

13、常。 （4）尿游離皮質醇 通常低于正常。 （5）尿17-OHCS和17-KS 一般多低于正常，少數(shù)患者可在正常范圍內(nèi)應考慮部分性Addison病的可能及部分病態(tài)的腎上腺皮質在ACTH刺激下，尚能分泌接近于正?；蛏远嘤谡５念惞檀技に?。 4、影像學檢查,病人有皮膚黏膜色素沉著、乏力、食欲減退、體重減輕、血壓下降，結合皮質醇測定或ACTH興奮實驗可確診。其中最具診斷價值者為ACTH興奮實驗，本病病人表現(xiàn)儲備功能地下，而非本病病人經(jīng)ACTH興奮后，血、尿皮質類固醇明顯上升。同時需與一些慢性消耗性疾病鑒別。,1、基礎治療 Addison病需終身使用腎上腺皮質激素代替治療。 （1）糖皮質激素代替治療：根

14、據(jù)病人身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等，確定合適的基礎量。宜模仿激素分泌周期在清晨睡醒時服全日量的2/3，下午4時服余下的1/3。 （2）鈉鹽及鹽皮質激素：鈉鹽攝入要充足，有腹瀉。大量出汗等情況應酌情增加，以及時補充失鈉量。必要時加服鹽皮質激素，如9a-氟氫可的松0.050.1mg/d，上午8時1次口服。 2、病因治療 有活動性結核者在替代治療的同時積極給予抗結核治療。如病因為自身免疫者應檢查是否伴有其他腺體功能減退，應同時治療。,3、腎上腺危象治療 詞危象為內(nèi)科急癥，應積極搶救。主要措施如下： （1）補充液體：典型的危象病人液體損失量約達細胞外液的1/5，故于初治的第12天內(nèi)應迅速補充

15、生理鹽水每天20003000ml。對于以糖皮質激素缺乏為主，脫水不甚嚴重者，補鹽水量應適當減少，補充葡萄糖液以免發(fā)生低血糖。 （2）糖皮質激素：立即給氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈推注，使血皮質醇濃度達到正常人在發(fā)生嚴重應激時的水平。以后每6小時100mg加入補液中靜脈滴注，第23天可減至300mg分次靜脈滴注。 （3）其他：防治誘因、積極治療感染等。,4、外科手術或其他應激時治療 正常人在發(fā)生較嚴重的應激狀態(tài)時，每天皮質醇分泌量可達100300mg，因而Addison病病人在發(fā)生嚴重應激時，每天給予氫化可的松總量不應少于300mg。多數(shù)外科手術為短暫應激，可根據(jù)手術種類，在數(shù)日內(nèi)

16、每天遞減用量，直到維持量。較輕的短暫應激，每天給予氫化可的松100mg，以后按情況遞減。,1、體液不足 與醛固酮分泌減少，引起水鈉排泄增加；胃腸功能紊亂引起惡心、嘔吐、腹瀉有關。 （1）休息與活動：提供安全的環(huán)境，保證病人充分休息，活動后易乏力疲勞的病人應減少活動量，多臥床休息以免勞累。指導病人在下床活動、改變體位時動作宜緩慢，防止發(fā)生直立性低血壓。 （2）飲食護理：合理安排飲食以維持鈉鉀平衡，進食高碳水化合物、高蛋白、高鈉飲食，注意避免進含鉀高的食物以免加重高鉀血癥，誘發(fā)心律失常。在病情許可時，鼓勵病人攝取水分每天在3000ml以上。攝取足夠的食鹽（810g/d）以補充失鈉鹽量。如有大量出汗

17、、腹瀉應酌情增加食鹽攝入量。,（3）病情觀察：記錄24小時液體出入量，觀察病人皮膚的顏色、濕度及其彈性，注意有無脫水表現(xiàn)。監(jiān)測有無低血鈉、高血鉀、高血鈣、低血糖及血清氯化物降低；監(jiān)測心電圖，注意有無心律失常。觀察病人惡心、嘔吐、腹瀉情況并記錄。 （4）用藥護理：使用鹽皮質激素的病人要密切觀察血壓、肢體水腫、血清電解質等的變化，為調(diào)整藥量和電解質的攝入量提供依據(jù)。,2、潛在并發(fā)癥：腎上腺危象。 （1）避免誘因：積極控制感染，避免創(chuàng)傷、過度勞累和突然中斷治療。手術和分娩時應做好充分準備。當病人出現(xiàn)惡習、嘔吐、腹瀉大量出汗時及時處理。 （2）病情監(jiān)測：注意病人意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，定時監(jiān)

18、測電解質及酸堿平衡情況。 （3）搶救配合：迅速建立兩條靜脈通道并保持靜脈輸液通暢，按醫(yī)囑補充生理鹽水、葡萄糖液和糖皮質激素。保持呼吸道通暢并吸氧。危象緩解后，按醫(yī)囑口服糖皮質激素和鹽皮質激素。,1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與糖皮質激缺乏導致畏食、消化功能不良有關。 2、活動無耐力 與皮質醇缺乏導致肌肉無力、疲乏有關。 3、身體意象紊亂 與垂體ACTH、MSH分泌增多導致皮膚色素沉著有關。 4、知識缺乏 缺乏服藥、預防腎上腺危象的知識。 5、有受傷的危險 與水電質紊亂引起的體位性低血壓有關。,1、疾病知識指導 指導病人避免感染、創(chuàng)傷、過度勞累等加重病情的因素。 2、用藥指導與病情監(jiān)測 教給病人有關疾病的知識，讓其了解終身使用腎上腺皮質激素替代治療的重要性，積極配合治療。指導病人服藥，強調(diào)要按時定量