1、機(jī)械通氣波形分析 ABC,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科周新,呼吸機(jī)工作的示意圖,Flow sensor,流速-時(shí)間曲線( F-T curve ),八種流速-時(shí)間曲線(F-T curve),呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體量或氣體流動(dòng)時(shí)變化； 橫軸代表時(shí)間(sec), 縱軸代表流速(Flow), 在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速； 目前有八種吸氣流速波形。,F,G,H,VCV常用的吸氣流速的波型,流速,流速,Square：方波 Decelerating：遞減波 Accelerating：遞增波(少用) Sine：正弦波(少用),吸氣,呼氣,時(shí)間,自動(dòng)變流(autoflow),當(dāng)阻力

2、或順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí), 每次供氣時(shí)的氣道壓力變化幅度在3cmH2O, 不超過報(bào)警高壓限-5cmH2O, 適用于各種VCV的各種通氣模式.,是VCV吸氣流速的一種功能, 根據(jù)當(dāng)時(shí)的肺順應(yīng)性和阻力及預(yù)設(shè)潮氣量而自動(dòng)控制吸氣流速(似遞減波形),在剩余的吸氣時(shí)間內(nèi)以最低的氣道壓力輸送潮氣量.,呼氣流速波形的臨床意義,判斷支氣管情況和主動(dòng)或被動(dòng)呼氣,左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常, 呼氣時(shí)間稍短, 實(shí)線反映呼氣阻力增加, 呼氣時(shí)延長. 右側(cè)圖虛線反映是病人的自然被動(dòng)呼氣,實(shí)線反映了是患者主動(dòng)用力呼氣. 結(jié)合壓力-時(shí)間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì) .,判斷有無auto-PEEP的存在,呼氣流速在下一個(gè)吸氣相開始前

3、呼氣流速突然回到0, 這是由于小氣道在呼氣時(shí)過早地關(guān)閉, 使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起auto-PEEP(PEEPi)存在. 注意圖中的A,B和C, 其突然降至0時(shí)呼氣流速高低不一. auto-PEEP是由于平臥位(45歲以上正常人), 呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng), 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起,評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效,A: 呼出氣的峰流速, B: 從峰流速逐漸降至0的時(shí)間. 圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加, B有效呼出時(shí)間縮短, 說明用藥后支氣管情況改善.,壓力-時(shí)間曲線,VCV的壓力-時(shí)間曲線,A至B點(diǎn)反映了吸氣開始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力 . B至C點(diǎn)(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺

4、泡時(shí)的壓力, 在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量. C至D點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小壓差越大. D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30 cmH2O . E點(diǎn)是呼氣開始, 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平.,VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比),VCV通氣時(shí), 在A處因吸氣流速設(shè)置太低, 壓力上升速度緩慢, 吸氣時(shí)間長.吸/呼比相應(yīng)發(fā)生改變! B處因設(shè)置的吸氣流速太大,壓力上升快且易出現(xiàn)壓力過沖, 吸氣時(shí)間短. 結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可.,容積-時(shí)間曲線,容積-時(shí)間曲線的分析,A:吸入潮氣量(上升肢)，B:呼出潮氣量(下降肢)；I-Time：吸氣時(shí)間(吸氣開

5、始到呼氣開始), E-Time:呼氣時(shí)間(從呼氣開始到下一個(gè)吸氣開始)。 VCV時(shí), 吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加, 而在平臺(tái)期為無流速相期，無氣體進(jìn)入肺內(nèi), 吸入氣體在肺內(nèi)重新分布(即吸氣后屏氣), 故容積保持恒定。 PCV時(shí)整個(gè)吸氣期均為有流速相期, 潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時(shí)間這兩個(gè)因素。,氣體陷閉或泄漏的容積-時(shí)間曲線,圖示呼氣末曲線不能回復(fù)到基線0. A處頓挫是上一次呼氣未呼完, 稍停頓繼續(xù)呼出(較少見), 然后是下一次吸氣的潮氣量. 若為氣體陷閉,同時(shí)在流速或壓力曲線和測定auto-PEEP即可知悉。本圖為呼氣陷閉。 若吸、呼氣均有泄漏則整個(gè)潮氣量均減少。,壓力-容積環(huán)(

6、P-V loop),測定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP),VCV時(shí)靜態(tài)測定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù). B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在B點(diǎn)處壓力再加上24 cmH2O為最佳PEEP值。 然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。,B,A. 自主呼吸；B. 指令通氣,根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性,P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)(即呼氣開始)之間連接線即斜率, 右側(cè)圖向橫軸偏移 說明順應(yīng)

7、性下降. 作為對(duì)照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸, 順應(yīng)性增加.,流速-容積曲線(F-V curve),方波和遞減波的流速-容積曲線(F-V曲線),流 速,流 速,方 波,遞減波,左側(cè)為VCV的吸氣流速恒定,為方形波, 流速在吸氣開始快速增至設(shè)置值并保持恒定, 在吸氣末降至0, 呼氣開始時(shí)流速最大, 隨后逐步降至基線0點(diǎn)處. 右側(cè)為吸氣流速為遞減形, 與方形波差別在于吸氣開始快速升至設(shè)置值, 在吸氣末流速降至0, 呼氣流速和波形均無差別,呼氣,吸氣,A. 氣道痙攣；B. 吸入支氣管舒張劑后,常用通氣模式,Volume Control (VCV),模式: CMV, A/C, IMV, SIMV 參數(shù): R

8、R, VT, PEEP, Ti, FiO2等 吸呼切換: 容量切換 流速形式: 恒速波, 遞減波 吸氣壓力: 遞增 潮氣量: 預(yù)置，恒定,控制指令通氣(CMV/IPPV),呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))； 呼吸所作功全由呼吸機(jī)承擔(dān)； 本例吸氣流速為方形波(流速恒定). 無平臺(tái)期； CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,輔助/控制通氣(A/C),患者通過自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來觸發(fā)呼吸機(jī)輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波)； 其他與CMV通氣波形無差別； 觸發(fā)閾過小易發(fā)生誤觸發(fā)。,同步間歇指令通氣(SIMV),SIMV是IMV基礎(chǔ)上的改進(jìn), 在SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)指令通氣與患者

9、的自主呼吸同步, 指令通氣參數(shù)是預(yù)置的。 觸發(fā)窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS)。 觸發(fā)窗期若無自主呼吸, 呼吸機(jī)即自動(dòng)給予一次指令通氣。,SIMV的通氣波形,Pressure Control (PCV),模式: CMV, A/C, IMV, SIMV 參數(shù): RR, Pinsp (above PEEP), PEEP, Ti, FiO2等 吸呼切換: 時(shí)間切換 流速形式: 遞減波, 可滿足吸氣需求 吸氣壓力: 恒定 潮氣量: 取決于患者的順應(yīng)性 (C = V/P),Pressure Support (PS),參數(shù): PS(above PEEP), PEEP, FiO2 吸氣觸發(fā): 患者

10、 吸呼切換: 流速切換(25% peak flow) 流速形式: 遞減波, 吸氣壓力: 恒定 潮氣量:取決于患者的順應(yīng)性 (C = V/P),P-CMV PSV,CPAP (via ETT),參數(shù): FiO2 ，PEEP 吸氣觸發(fā): 患者 吸呼切換: 患者 流速形式: 取決于患者 吸氣壓力: 近似正弦波 潮氣量:取決于患者的吸氣努力,順應(yīng)性等,CPAP,雙水平氣道正壓通氣 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP) 是指機(jī)械通氣或自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)交替給予兩個(gè)不同水平的氣道正壓，且這兩個(gè)壓力均采用壓力控制方式。 代表機(jī)型

11、：Drger Evita2/2dura/4 PB840 Galileo Gold,BIPAP/BiLevel/DuoPAP,BIPAP的通氣參數(shù)設(shè)置,雙重控制性通氣(Double control mechanism/ Dual mode),預(yù)置通氣目標(biāo)：潮氣量、最大吸氣壓力等； 呼吸機(jī)自動(dòng)監(jiān)測實(shí)際輸出； 呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)整通氣參數(shù)； 呼吸機(jī)實(shí)際輸出達(dá)到預(yù)置值。,BIPAP/BiLevel/DuoPAP,BIPAP的通氣參數(shù)設(shè)置,雙重控制性通氣(Double control mechanism/ Dual mode),預(yù)置通氣目標(biāo)：潮氣量、最大吸氣壓力等； 呼吸機(jī)自動(dòng)監(jiān)測實(shí)際輸出； 呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)整通

12、氣參數(shù)； 呼吸機(jī)實(shí)際輸出達(dá)到預(yù)置值。,雙重控制性通氣,優(yōu)點(diǎn)： 通氣同步性明顯改善、通氣壓力和通氣量更趨于穩(wěn)定。 缺點(diǎn)：通氣參數(shù)的調(diào)整有時(shí)過于頻繁。,一次通氣內(nèi)的雙重控制Dual control within breaths,優(yōu)點(diǎn)：呼吸機(jī)可提供與患者實(shí)際吸氣努力相匹配的吸氣流速(like PSV/PCV)； 優(yōu)點(diǎn)：潮氣量穩(wěn)定(like VCV) 缺點(diǎn)：通氣參數(shù)的設(shè)置有一定的困難； 缺點(diǎn)：與患者的呼吸有時(shí)不能完全保證同步。,對(duì)連續(xù)多次通氣的雙重控制 Dual control between breaths,特點(diǎn)：所有的通氣均以壓力控制性方式實(shí)施。 呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力以達(dá)到預(yù)置潮氣量(targe

13、t Vt)。 呼吸機(jī)持續(xù)監(jiān)測通氣參數(shù)并負(fù)反饋調(diào)控。,對(duì)連續(xù)多次通氣的雙重控制 Dual control between breaths,優(yōu)點(diǎn)：同步性較PCV更佳； 優(yōu)點(diǎn)：潮氣量趨于穩(wěn)定(like VCV)； 優(yōu)點(diǎn)：更適合撤機(jī)？ 缺點(diǎn)：可能容易導(dǎo)致auto-PEEP。,Advanced dual controlAdaptive Support Ventilation, ASV,Hamilton Gaelileo Operator input: ideal body weight FiO2 % of minute ventilation to support PEEP,Adaptive Support Ventilation( ASV ),Advanced dual control ( between bresths ) 呼吸機(jī)監(jiān)測： 分鐘通氣量(MV)； 呼吸力學(xué)參數(shù)(Cdyn, Raw, TC, etc) 自動(dòng)調(diào)整通氣參數(shù)(rate, pressure limit, inspiratory time) 自動(dòng)調(diào)整通