1、冠狀動脈造影概述,張博,冠狀動脈造影術(shù)概念,通過影像學(xué)方法確定冠狀動脈有無病變及病變的狹窄程度和狹窄特征，為需要行經(jīng)皮冠狀動脈介入治（PCI）、冠狀動脈支架植入術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或藥物治療提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù),冠脈造影的方式,非選擇性冠脈造影：在主動脈根部造影使左、右冠同 時顯影，其缺點是遠(yuǎn)端血管顯影不夠清晰。 半選擇性冠脈造影：在主動脈竇內(nèi)造影，分別顯影左、右冠脈，遠(yuǎn)端血管顯影仍不夠清晰。 選擇性冠脈造影：1959年，Sones用特制的造影導(dǎo)管分別置于左、右冠脈開口處進行造影，使冠脈清晰顯影，開創(chuàng)了選擇性冠脈造影。,安全性的要求,適應(yīng)癥選擇（患者和介入的條件評估） 如

2、何造影過程順利（人員和設(shè)備以及搶救經(jīng)驗） 怎樣減少患者的并發(fā)癥（各種可能或潛在的風(fēng)險） 提高處理的任何意外的能力（臨床，介入，手術(shù)） 制造出圖象清晰結(jié)果有效的結(jié)果（器械與影象的選擇）,介入人員的具體標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)有操作常規(guī)指南、良好的操作技術(shù)、認(rèn)真細(xì)致的操作過程、及時準(zhǔn)確處理各種危險的能力 具有使用X線和其他各種診斷和搶救醫(yī)療儀器的技能 具有豐富的常規(guī)操作導(dǎo)管經(jīng)歷和良好的放射線防護安全意識 具有其他檢證冠狀動脈病變，和處理意外事件發(fā)生的能力 應(yīng)有掌握臨床、操作、放射和各種有關(guān)理論的多種風(fēng)范 有出色的識別和處理并發(fā)癥的能力 具備良好的身體素質(zhì)和吃苦耐勞精神，不怕困難，能戰(zhàn)、能勝和克服各種困難，連續(xù)作戰(zhàn)

3、的工作作風(fēng)。,導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的儀器,- 搶救設(shè)備 除顫儀 麻醉機 心肺復(fù)蘇裝置 呼吸機 IABP 心電圖機 臨時起搏器 心包穿刺包 帶膜支架,介入導(dǎo)管室常規(guī)準(zhǔn)備的藥物,常規(guī)藥品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮 搶救藥品 升壓藥：多巴胺、腎上腺素等 阿托品 鎮(zhèn)痛藥：嗎啡 抗過敏藥：地塞米松、非那根等 擴冠藥：硝酸甘油、心痛定、合貝爽、腺苷等 IIb/IIIa 受體拮抗劑 漁精蛋白,冠脈檢查的適應(yīng)征,ACS，需緊急PCI或CABG者，或需溶栓療效評估 穩(wěn)定AP，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者 OMI，需擇期PCI術(shù)或CABG術(shù)者 PCI或CABG術(shù)后復(fù)查 45歲，需行瓣膜置換術(shù) 先心病，疑有冠心病或冠

4、狀動脈畸形者 HCM，需心肌消融術(shù)或擬外科手術(shù)者 精神高度緊張，需要穩(wěn)定心理情緒者,冠脈造影禁忌證,不能解釋的發(fā)熱 未治療的感染 嚴(yán)重貧血 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂 凝血功能障礙 未控制的高血壓 洋地黃中毒 卒中活動期 對造影劑（碘）過敏 嚴(yán)重的肝腎功能障礙,術(shù)前準(zhǔn)備,碘過敏 12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖 電解質(zhì)和肝、腎功能，CIN風(fēng)險高者必要時術(shù)前水化 血常規(guī) 出凝血時間 準(zhǔn)備行PCI者，術(shù)前服阿司匹林和氯吡格雷 應(yīng)用華法令者，術(shù)前用肝素代替 簽署知情同意書 預(yù)留靜脈管道,常見并發(fā)癥的分類,1.穿刺部位:嚴(yán)重出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及腹膜后出血 2.外周血管: 血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞

5、3.與冠狀動脈相關(guān):冠狀動脈急性閉塞、冠狀動脈 穿孔、急性心肌梗塞 4.其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞 造影劑不良反應(yīng).,增加死亡的危險因素,1.冠狀動脈急性閉塞 2.嚴(yán)重的左心功能不全 3.其它：高齡 女性 糖尿病 腎功能受損 既往心肌梗死病史 多支病變 左主干病變或相當(dāng)左主干病變 提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)的血管狹窄 病變進行介入治療,腎病與介入檢查,定義：是由造影劑所致的急性腎損害。 發(fā)生率：腎功能正常者14.5。慢性腎功能不全者32-42%。 介入對腎臟最大的風(fēng)險是造影劑引起腎損害造影劑腎病（CIN） CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位。發(fā)病率約為3.3%14.5%。 危險因素越

6、多發(fā)生率越高，無危險因素者為1.21.6。 4項危險因素者為100 有慢性腎病者，CIN發(fā)生率高，達31.6%42.0% CIN死亡率高達35%，2年生存率僅18%,影響腎功能的相關(guān)因素,年齡 70 歲 糖尿病 高血壓 痛風(fēng) 心力衰竭 腎病或近期腎臟手術(shù) 近期大手術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù) 長期服用腎毒性藥物 近期接受過X線造影劑（7天內(nèi)）,CIN 的危險因素,重要危險因素： 原有腎功能減退 糖尿病 充血性心力衰竭 大劑量使用造影劑 其他危險因素： 有效血容量降低 多發(fā)性骨髓瘤 近期用ACEI， 非激素類抗炎藥等腎毒性藥物 嚴(yán)重感染 肝硬化及腹水,我們常見的造影導(dǎo)管,Judkins 左和右 TIG A

7、mplatz 左和右 多功能MP 冠脈旁路左和右,經(jīng)下肢導(dǎo)管進入左冠導(dǎo)管,Judkins L,Amplatz L1,經(jīng)下肢 進入右冠導(dǎo)管,Judkins R,Amplatz L1,各種導(dǎo)管彎曲和進入冠脈情況,Kiesz Left,allRight,Q-Curve,CLS,Voda Left,Kimny,Muta Right,Muta Left,Radial,Mann IM,IMC,經(jīng)橈動脈,股動脈,橈動脈,導(dǎo)管外徑尺寸大小的換算表,便于我們評估血管內(nèi)徑的大小和病變的長短,經(jīng)橈動脈導(dǎo)管進入左冠到位技術(shù),經(jīng)橈動脈導(dǎo)引導(dǎo)管右冠到位技術(shù),segments of coronary arteries,冠狀

8、動脈病變的定位可直接用各血管支的名稱外，仔細(xì)區(qū)分可選用15段分法來描述。 右冠狀動脈分四段：第1段為右冠狀動脈的水平段；第2段為垂直段；第3段為后水平段；第4段為分支以后，包括后降支、后側(cè)支和房室結(jié)支； 左冠狀動脈分11段：第5段為左主干，第6段為前降支的近段，從前降支的開口到分出第一間隔支；第7段為前降支的中段，從第一間隔支到分出第二對角支；第8段為前降支的遠(yuǎn)段，第二對角支分出以后；第9段為第一對角支；第10段為第二對角支；第11段為回旋支近段；第12段為鈍緣支（OM）；第13段為回旋支的遠(yuǎn)段；第14段為回旋支發(fā)出的后降支；第15段為回旋支發(fā)出的后側(cè)支。,冠脈造影途徑,股動脈途徑 橈動脈途徑

9、,橈動脈搏動好，Allen試驗陽性 腹主動脈以下血管病變，經(jīng)股動脈途徑困難或不可能 出血出血高風(fēng)險時經(jīng)橈動脈途徑出血并發(fā)癥較少,橈動脈途徑禁忌證,無橈動脈搏動 Allen試驗陰性 橈動脈細(xì)小，尤其是小個老年婦女 既往有大血管異常病史 用6F或7F鞘管不能完成的治療,左主干（Left main coronary artery， LM）,起源于左冠竇，一般高于右冠開 口，多數(shù)長度在0-10mm之間， 少數(shù)人左主干缺如，左前降支及 左回旋支分別起源于左冠竇。,左前降支（Left anterior descending，LAD）,從左主干發(fā)出后沿前室間溝下 行，約78%可到達心尖部。 沿途分支：對角支

10、（一般為1- 3支）、間隔支。 供血范圍占左心室的45- 55%。,左回旋支（Left circumflex artery，LCX）,從左主干發(fā)出后沿左側(cè)房室溝 下行至后十字交叉。 沿途分支：鈍緣支、竇房結(jié) 支。 供血范圍占左心室的15- 25%。左優(yōu)勢型時可達40- 50%。,右冠狀動脈（Right coronary artery，RCA）,起源于右冠竇，沿房室溝下行 至后十字交叉處，分為左室后 支及后降支，供血范圍占左心 室的25-35%。 沿途分支：圓錐支、竇房結(jié) 支、右室支（銳緣支）、房室 結(jié)支。,投照體位,AP，正位 RAO，右前斜 LAO，左前斜 Cra，頭位 Cau，足位 臨床上

11、通常需要將 RAO/LAO及Cra/Cau結(jié)合，如 RAO+Cra、LAO+Cau等。,冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）,較全面的顯示左冠 LCX開口、全程及OM LM開口、體部 LAD近段,冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）,頭位2030度,LAD中遠(yuǎn)段、Diag及Septal 左優(yōu)勢型LCX遠(yuǎn)段 LM主干,冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）,右前斜30度 頭位20度,LM開口 LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠(yuǎn)段可能短縮 Diag 左優(yōu)勢型LCX遠(yuǎn)段,冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）,左前斜30度，頭位20度,LAD中遠(yuǎn)段 明確區(qū)分Diag和S Diag開口 左優(yōu)勢型LCX遠(yuǎn)段,冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左

12、冠）,足位30度,較全面的顯示左冠 LCX開口、全程 前三叉 LAD近段,冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）,左前斜45度,足位30度（蜘蛛位）,LM開口、體部 前三叉 LAD和LCX近段分支的開口,冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）,RCA近、中、遠(yuǎn)段及AM,左前斜30度,冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）,頭位25度,后降支及左室后支,冠狀動脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）,右前斜30度,RCA中段 后降支,冠脈供血分型（左/右優(yōu)勢）,左/右冠狀動脈到達后十字交叉并發(fā)出后降支和/或左室后側(cè)支動脈。 冠脈供血右優(yōu)勢型并不意味著右冠的重要性超過左冠。,冠脈供血右優(yōu)勢型,冠脈供血左優(yōu)勢型,冠脈供血均衡型,冠狀動脈解剖變異（

13、良性變異）,前降支和回旋支分別起源于左冠竇 回旋支起源于右冠竇 右冠起源于左主干 右冠起源于高位升主動脈 發(fā)生率約為0.5%-1%。,不引起血流動力學(xué)改變,冠狀動脈解剖變異 右冠起源于左冠竇,罕見?？赡苁乖煊白兊梅浅＠щy，通常為良性。,冠狀動脈解剖變異 左冠起源于右冠竇,更加罕見。走行變異較大。,冠狀動脈解剖變異 LAD與LCX分別起源于左冠竇,冠狀動脈解剖變異 LCX起源于右冠竇,冠狀動脈解剖變異 右冠起源于升主動脈,冠狀動脈解剖變異（病理畸形） 冠狀動脈瘺,50起源于右冠，可引流至右心室、右 心房、肺動 脈、左心室及上腔靜脈，超 過半數(shù)無癥狀，部分可引起心衰、缺血 及心內(nèi)膜炎。,冠狀動脈開

14、口于肺動脈,冠狀動脈解剖變異（病理畸形）,冠狀動脈起源于肺動脈 大多數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺血癥狀，僅25存活至成年,冠狀動脈解剖變異 壁冠狀動脈（心肌橋）,指一段心外膜血管走行在心肌內(nèi)。 幾乎總發(fā)生在左前降支。 發(fā)生率5%-12%。 通常沒有血流動力學(xué)意義。,冠狀動脈解剖變異 壁冠狀動脈（心肌橋）,冠脈造影病變形態(tài),向心性狹窄 偏心性狹窄 局限性狹窄 狹窄長度小于10毫米 管狀狹窄 狹窄長度介于1020毫米間 彌漫性狹窄 狹窄長度大于20毫米 管腔不規(guī)則 狹窄程度小于50%的病變 管腔閉塞 鈣化病變 點片狀、條索狀、管狀 扭曲、成角 開口病變 分叉病變,冠脈血流分級,TIMI 0 級：無再灌注或閉塞

15、遠(yuǎn)端無血流 TIMI 級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動脈 充盈不完全 TIMI 級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端， 但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢 TIMI III級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和 清除,前降支開口病變 左前斜足位、頭位比較,前降支近段閉塞 多體位比較,右冠病變 左前斜、頭位比較,向心性狹窄,偏心性狹窄,局限性狹窄,節(jié)段性狹窄,彌漫性狹窄,管腔不規(guī)則,完全閉塞病變,偏心、類似夾層病變,分叉病變,左主干病變,潰瘍性斑塊,冠狀動脈擴張（7mm）,冠狀動脈瘤（7mm）,血栓,鈣化病變（一）,扭曲、成角病變,移植血管,內(nèi)乳動脈橋血管：

16、通常為左 側(cè)內(nèi)乳動脈（LIMA）。 大隱靜脈橋血管：左冠的橋 血管通常起源于升主動脈 左側(cè)，右冠的橋血管通常 起源于升主動脈右側(cè)。,橋血管病變,CABG后的橋血管造影技巧,首先了解手術(shù)搭橋記錄和搭橋情況:連接為動脈經(jīng)靜脈橋到病變血管或/和內(nèi)乳動脈橋到病變血管. 大隱靜脈造影:尋找開口可以根據(jù)主動脈升或血管標(biāo)記銀夾或升主動脈造影顯示,吻合口通常在升主動脈壁的前方,所選擇JR4、AL1或Champ導(dǎo)管實施造影,方法與投射角度與常規(guī)冠狀動脈造影相同. 內(nèi)乳動脈造影:開口起源于左鎖骨下動脈胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近,通常選擇JR4或5F-JR導(dǎo)管,也可以選擇Bypass專用導(dǎo)管.進入左鎖骨下動脈是成功的關(guān)鍵之一,方法:1. 所用導(dǎo)管送到弓降部鎖骨下動脈開口附近,撤回引導(dǎo)鋼絲到導(dǎo)管中,順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,開口指向鎖骨下動脈開口,再送入引導(dǎo)鋼絲,將導(dǎo)管送至鎖骨下動脈中段撤除導(dǎo)絲,到達內(nèi)乳動脈開口附近“冒煙”觀察開口位置,可加旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管開口,以便能進入內(nèi)乳動脈.,冠脈旁路血管開口,移植血管吻合于主動脈前壁,左心室造影,RAO30 豬尾導(dǎo)管于左心室腔中部，連續(xù)測壓至升主動脈, 左室壁節(jié)段運動狀態(tài) LAO45 觀察肥厚梗阻型心肌病左室流出道梗阻 二尖瓣開放與返流 LAO60 觀察室間隔穿孔、側(cè)壁運動和主動脈竇,側(cè)枝循環(huán),心臟內(nèi)固有的血管通路，直徑20200微米，正