1、血栓彈力圖檢測的臨床應(yīng)用,李崢北中國區(qū)TEG臨床應(yīng)用 美國血液技術(shù)公司,主要內(nèi)容,TEG報告解讀,1,3,血栓彈力圖概述,TEG是什么？TEG 5000 血栓彈力圖儀原理,杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘 杯蓋和懸垂絲附著在一起 血塊使杯子和蓋耦合在一起 杯蓋的運動就是反應(yīng)血塊的強度 系統(tǒng)將檢測到信息進行分析,臨床需要有效的檢測手段檢測復(fù)雜的凝血狀態(tài)！常規(guī)凝血檢測難以評估凝血全貌,4,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,凝血因子,纖維蛋白原,血小板聚集功能,纖維蛋白溶解,6,TEG 是什么？TEG圖形介紹,主要內(nèi)容,8,TEG在急診能做什么？目前TEG實驗種

2、類和主要用途,9,TEG在急診能做什么？目前TEG實驗種類和主要用途,TEG 指導(dǎo)成分血輸注管理,10,輸血/麻醉指南,美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會-輸血指南-2006 術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理 凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。,中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會-圍手術(shù)期-輸血指南-2007年 凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。,美國紅十字會-輸血指南-2010 TEG，ACT等床旁檢測能夠

3、更好評估出血患者凝血功能， 從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。,嚴重創(chuàng)傷出血處理-歐洲指南(2010年） 診斷和監(jiān)測失血程度 監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標包括INR 、APT T 、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。不應(yīng)單獨以INR 和APTT 來指導(dǎo)止血治療。(1C ) 推薦應(yīng)用血栓彈力圖評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C) 出血和凝血病處理 如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制, 應(yīng)停 止使用抗纖溶藥物。(2C),創(chuàng)傷指南,13,

4、嚴重創(chuàng)傷出血處理-歐洲指南(2013年） 監(jiān)測凝血功能 監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血栓彈力圖，評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C) PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此凝血功能異常而常規(guī)檢測可能正常 與常規(guī)檢測相比，血栓彈力圖檢測時間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測時間進一步縮短 血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血和血栓事件 血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用 出血和凝血病處理 出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋

5、白原或冷沉淀。(1C ),創(chuàng)傷指南,美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA) 心外科手術(shù)指南-2011 圍術(shù)期出血、輸血管理 IA:輸血算法，床旁檢測，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是TEG指導(dǎo)輸血的文獻）,14,歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008 TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血 研究證實采用TEG算法，可以減少血制品的使用,心胸外科,TEG指導(dǎo)臨床輸血-擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEG輸血方案，減少血液制品用量,15,J Card Surg 2009;24:404-410,224例患者,110例患者 基于臨床醫(yī)生判斷和傳統(tǒng)檢測輸血,114例患者 基于TEG結(jié)果指導(dǎo)輸血,隨機,前瞻性隨機對照

6、研究,入選標準： 擬行CABG的患者； 排除標準： 癌癥 術(shù)前血液動力學(xué)不穩(wěn)定 有出血史 使用低分子肝素至手術(shù)當天 使用IIb/IIIa拮抗劑至手術(shù)前5天 腎功能不全 肝功能受損,臨床組 當血小板計數(shù)小于100,000/L時給輸血小板 當PT14s、APTT1.5倍正常值時給予FFP 在中和肝素后，根據(jù)ACT的值(ACT在120-150s之間，給予25 mg；超過150s，給予50mg)決定是否追加魚精蛋白,TEG組 R14mm21mm28mm 4FFP MA7.5% 抑肽酶,TEG指導(dǎo)臨床輸血-擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEG輸血方案，減少血液制品用量,16,P=0.181,P=0.038,P=0.0

7、33,J Card Surg 2009;24:404-410,北京阜外醫(yī)院心外科血液管理的成功經(jīng)驗,20082011年手術(shù)量與輸血量的比較,TEG不僅能指導(dǎo)臨床成份輸血，還可能降低患者的死亡率,18,2002-2003年間采用傳統(tǒng)方法選擇輸血產(chǎn)品和用量；2005-2006年間采用TEG作為輸血指導(dǎo)。 選擇此間大輸血的患者，比較其輸血后30天，90天的死亡率,P=0.0002,P0.0001,Vox Sang. 2009 February; 96(2): 111118.,TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術(shù)前準備）,63歲患者， 穩(wěn)定性心絞痛，肝硬化 擬行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 術(shù)前

8、診斷血友病 PT13.7S, 纖維蛋白原水平240mg/dl，APTT延長：68.5S，血小板計數(shù)100K103/mm3。 術(shù)前給予VIII因子及冷凝蛋白質(zhì)后檢測TEG,19,Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003,TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術(shù)前準備）,20,提示R值仍然延長，K值也稍微延長，MA和a角度均偏低。 提示該患者凝血功能仍未達到正常水平。 遂再次給予冷凝蛋白質(zhì)，復(fù)查TEG,TEG監(jiān)測先天性凝血系統(tǒng)功能障礙患者的治療效果案例（術(shù)前準備）,21,再次行TEG，R、K、MA、a角度均恢復(fù)正常。 遂給予手術(shù)，

9、手術(shù)順利，未發(fā)生嚴重出血。,Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003,TEG 診斷纖溶亢進,22,r-TEG早期診斷急性外傷后的纖溶亢進,連續(xù)觀察了14個月外傷后凝血病的患者，其中 非枸櫞酸化血樣本，檢測r-TEG； EPL15%,判斷為纖溶亢進 結(jié)果： 在大輸血的患者中有34%有原發(fā)性纖溶亢進 原發(fā)性纖溶亢進明顯與死亡相關(guān)（P=0.027） 原發(fā)性纖溶亢進在外傷后平均1h發(fā)生（1.2-95.9min） G值每下降1個單位，原發(fā)性纖溶亢進的風(fēng)險增加30%，死亡率增加10%,23,Ann Surg 2010;252: 434444,診斷纖溶亢

10、進：外傷患者中需早期診斷纖溶亢進,隨著纖溶程度的逐步加重，其死亡率也顯著增加,24,經(jīng)多因素回歸分析，LY30增大是死亡的獨立風(fēng)險因素,該院目前的處理方法：對于外傷后3h內(nèi)，Ly303%的患者即給予氨甲環(huán)酸；,J Trauma Acute Care Surg, Volume 73, Number 2,TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷,患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史； 術(shù)前給予2個單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天； 術(shù)前檢測PT，APTT，INR，D-二聚體均正常，肝功能正常 術(shù)中失血1000ml

11、，給予2個單位懸紅液,25,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷,術(shù)前檢測TEG：顯示凝血狀態(tài)正常 術(shù)中監(jiān)測TEG：R時間、K時間延長、角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài),26,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷,術(shù)后30min監(jiān)測TEG：提示纖溶亢進,27,后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體外，其它凝血指標無異常。給予抗纖溶治療,

12、Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷,3h后監(jiān)測TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常,28,5h后，TEG恢復(fù)正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG 篩選血栓高?；颊?29,TEG檢測的MA值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關(guān),240例進行外科手術(shù)的患者，術(shù)后2h內(nèi)進行TEG檢測； TEG檢測發(fā)現(xiàn)MA68mm的患者與MA68mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥（包括DVT，PE，MI和腦血管事件）的發(fā)生率存在顯著差異

13、（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）；,30,Anesth Analg 2005;100:1576 83.,- 篩選肺栓塞高風(fēng)險患者,快速TEG (RapidTEG)可用于預(yù)測外傷患者的肺栓塞(PE)的發(fā)生。,研究要點 1225 名外傷患者接受快速TEG (r-TEG) 檢測 2.7% 的患者出現(xiàn) PE（33 人） 最大凝塊強度 (MA) 預(yù)示著出現(xiàn) PE 最大凝塊強度 (MA) 大于 65 mm 的患者出現(xiàn) PE 的幾率是其他患者的 6 倍,31,2011年美國外傷協(xié)會年會的報告 Cotton BA、Radwan ZA 以及 Holcomb JB 德克薩斯大學(xué),DIC的協(xié)

14、助診斷,32,導(dǎo)致DIC的臨床疾病類型,Experimental160:346-354.,MAADP預(yù)測PCI術(shù)后長期的缺血及出血事件,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,缺血風(fēng)險,出血風(fēng)險,合適的治療范圍,缺血事件組,非缺血事件組,MAADP=47,MAADP=31,案例：術(shù)后一周出現(xiàn)支架內(nèi)血栓,急性心梗入院，PCI術(shù)后常規(guī)劑量兩聯(lián)血小板藥物，出院后三天再次發(fā)病，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓。 二次入院時，加測血栓彈力圖,無論ADP抑制率還是AA抑制率均47mm,TEG 指導(dǎo)手術(shù)時機的選擇,51,根據(jù)入院時的MAADP的值，預(yù)估停藥時間,目前2011年ACCF/

15、AHA，推薦CABG術(shù)前?？寡“逅幬?天； 2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovascular interventions”雜志的文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進行的研究 在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)， 研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會增加患者術(shù)后出血量。 同時減少了患者等待手術(shù)的時間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。,52,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,TEG血小板圖檢測在圍手術(shù)期術(shù)前應(yīng)用,患者，男性，79歲 診斷：股骨頭壞死 擬行手術(shù)：股骨頭置換術(shù) 用藥史：阿司匹林停藥4天,Hb:106

16、g/L PLT:209109/L,阿司匹林抑制率：99.5% 專家建議：暫停手術(shù)，繼續(xù)檢測阿司匹林抑制率,TEG血小板圖檢測在圍手術(shù)期術(shù)前應(yīng)用,患者，男性，79歲 診斷：股骨頭壞死 擬行手術(shù)：股骨頭置換術(shù) 用藥史：阿司匹林停藥12天,Hb:113g/L PLT:156109/L,阿司匹林抑制率：0.7% 專家建議：可以手術(shù),TEG 判斷術(shù)后患者出血原因,55,TEG 評估二次手術(shù)幾率,連續(xù)監(jiān)測了270例手術(shù)后的ICU的患者； 通過TEG 檢測發(fā)現(xiàn)其中35例TEG表現(xiàn)為正常圖形，但是持續(xù)有輸血的需求（考慮為血管原因的出血） 均給予再次手術(shù)，其中34例均證實了確是血管原因的出血。 并且證實：ICU的患者通過TEG檢測為低凝，根據(jù)TEG的輸血建議給予血制品，將TEG圖形糾正為正常圖形，能夠達到成功止血（外科原因引起的出血除外）。,ISBT Science Series(2007)2, 159167,主要內(nèi)容,報告病人和標本的信息包括注釋 在屏幕上