1、2020/8/31,1,腎小管間質(zhì)疾病Renal Tubulointerstitial Disease,北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 李雪梅,2020/8/31,2,腎小管間質(zhì)疾病,一、概述 二、急性間質(zhì)性腎炎 三、慢性間質(zhì)性腎炎 四、腎小管酸中毒,2020/8/31,3,定義,腎小管間質(zhì)是腎實質(zhì)內(nèi)除腎小球以外的所有組織結(jié)構(gòu)，包括結(jié)締組織、血管、淋巴管、神經(jīng)等。 腎小管間質(zhì)疾病是一大類腎臟疾病綜合征，是臨床病理診斷的總稱。 其主要病理特點為小管間質(zhì)的炎癥性或退行性損害。,2020/8/31,4,小管間質(zhì)疾病的發(fā)病率,活檢標(biāo)本： AIN 0.48% 普通 AIN 14% ARF 尸檢標(biāo)本： AIN 1.7

2、% CIN 0.25%,2020/8/31,5,2020/8/31,8,Immunologic,Tubular Ischemia,Reabsorption of Noxious Macromolecules,Release of Cytokines, Proteinases, Adhesion Molecules, Growth Factors,Glomerular Disease,Vascular Damage,Altered Filtration,Chronic Tubular Cell Injury,Tubular Atrophy,Interstitial Fibrosis,Inters

3、titial Infiltrates,Cell balance,Fibroblast proliferation matrix deposition,Recruitment of Antigenically Activated Cells,Progressive Loss of Renal Function,Tubular Dysfunction Capillary Perfusion,2020/8/31,10,小管間質(zhì)性疾病病因分類,（一）感染性 急性感染性間質(zhì)性腎炎（細(xì)菌，真菌，病毒），即急性腎盂腎炎。 黃色肉芽腫腎盂腎炎 特殊感染致間質(zhì)性腎炎：結(jié)核，麻風(fēng)，病毒，流行性出血熱等。 全身性感

4、染致間質(zhì)性腎炎 軍團桿菌，A組鏈球菌，布氏桿菌，弓型體，溶血性鏈球菌。,2020/8/31,11,小管間質(zhì)性疾病病因分類,（二）免疫介導(dǎo) 抗腎小管基底膜（TBM）抗體介導(dǎo)。 免疫復(fù)合物系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、移植腎排異反應(yīng)、IgA腎病、混合性冷球蛋白血癥，淀粉樣變等。 細(xì)胞免疫介導(dǎo) 過敏性間質(zhì)性腎炎，腎盂腎炎。,2020/8/31,12,小管-間質(zhì)性疾病病因分類,（三）藥物 急性小管-間質(zhì)性腎炎 過敏性急性間質(zhì)性腎炎 腎小管壞死 慢性小管-間質(zhì)性腎炎 氨基糖甙類，先鋒類，磺胺類，止痛劑，環(huán)孢霉素，順鉑等。,2020/8/31,13,小管-間質(zhì)性疾病病因分類,（四）重金屬 鉛中毒腎病，鋰腎病

5、，鎘中毒腎病，汞中毒腎病。 （五）代謝性腎病 高鈣性腎病，低鉀性腎病，草酸性腎病，尿酸性腎病，高滲性腎病。 （六）腫瘤伴發(fā)間質(zhì)性腎炎 骨髓瘤腎病，白血病，淋巴瘤。,2020/8/31,14,小管-間質(zhì)性疾病病因分類,（七）尿路梗阻 輸尿管返流，機械性梗阻。 （八）血管疾病 腎小動脈硬化，動脈粥樣硬化，糖尿病腎病，血管炎等。,2020/8/31,15,小管-間質(zhì)性疾病病因分類,（九）遺傳性 家族性間質(zhì)性腎炎，髓質(zhì)海綿腎病，多囊腎，腎髓質(zhì)囊性病。 （十）其它： 巴爾干腎病，放射性腎炎,肉芽腫腎病。,2020/8/31,16,間質(zhì)性腎炎形態(tài)學(xué)改變,形態(tài)特點 急性 慢性 間質(zhì) 細(xì)胞浸潤 + + + 水

6、腫 + + 纖維化 + 小管 上皮 損傷 壞死 萎縮 基底膜 損傷 斷裂 增厚 形態(tài) 完整 萎縮 小球 無變化或 小球周圍纖 輕微改變 維化或硬化 血管 輕微、可逆 不定。硬化,2020/8/31,17,急性間質(zhì)性腎炎（AIN）,（一）定義 （二）病理 （三）發(fā)病機理 （四）病理表現(xiàn) （五）診治,2020/8/31,18,AIN定義,急性間質(zhì)性腎炎（AIN）是一種短期內(nèi)（一日或數(shù)日內(nèi)）突然發(fā)生的、以腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤為主要表現(xiàn)，并伴有腎功能損害的一組臨床病理綜合征。最早報告于1860，1898年。,2020/8/31,19,AIN病因,感染 免疫介導(dǎo)，藥物過敏或中毒。 代謝障礙 物理性損害 其

7、它,2020/8/31,20,AIN發(fā)病機理,尚不完全清楚 IgE參與（I型變態(tài)反應(yīng)） IV型變態(tài)反應(yīng) 抗腎小管基底膜（TBM）抗體參與 其它,2020/8/31,21,AIN病理表現(xiàn),腎體積增大，間質(zhì)充血、水腫。 間質(zhì)或腎小管周圍有炎性細(xì)胞浸潤（單核細(xì)胞、漿細(xì)胞T淋巴細(xì)胞、嗜酸或/和嗜堿粒細(xì)胞；急性腎盂腎炎時則以中性粒細(xì)胞浸潤為主）。 腎小管上皮細(xì)胞腫脹，重者可有局灶性壞死，上皮細(xì)胞線粒體變形、破壞。,2020/8/31,22,AIN臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)主要有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、全身酸痛、關(guān)節(jié)痛、腰痛、皮疹等； 血粒細(xì)胞總數(shù)/嗜酸粒細(xì)胞升高。,2020/8/31,23,AIN腎臟表現(xiàn),腎區(qū)

8、不適或脹痛、腎區(qū)叩痛； 尿液檢查：低分子蛋白尿；輕度血尿；白細(xì)胞尿(包括嗜酸粒細(xì)胞增多)；管型尿（可出現(xiàn)各種管型）； 影像學(xué)檢查:雙腎增大; 伴有血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）的增高；常有腎小管功能障礙。,2020/8/31,24,AIN治療原則,去除病因：如控制感染，停用過敏的藥物，糾正代謝紊亂等。 免疫抑制劑：急性期給予皮質(zhì)激素，減輕炎癥反應(yīng)，可減少全身及腎臟損害程度。 對癥治療： 特殊治療：對少數(shù)嚴(yán)重急性腎衰病人需予以透析治療。,2020/8/31,25,慢性間質(zhì)性腎（CIN）,（一）定義 （二）病因 （三）病理表現(xiàn) （四）臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 （五）治療,2020/8/31,26,

9、CIN定義,慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）是一種隱襲發(fā)生、進展緩慢的，以腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化為主要表現(xiàn)的一組臨床病理綜合征。少數(shù)情況下，CIN也可由急性間質(zhì)性腎炎延續(xù)、轉(zhuǎn)變而來。,2020/8/31,27,CIN病因、病理表現(xiàn),病因：引起小管-間質(zhì)疾病的各類病因均引起CIN。 病理表現(xiàn)：腎臟萎縮，尤以腎皮質(zhì)萎縮明顯。廣泛間質(zhì)纖維化和小管萎縮；灶性炎性細(xì)胞（以淋巴細(xì)胞為主）浸潤。腎小球一般正常，但嚴(yán)重CIN時，可伴有腎小球硬化，也可有腎小動脈不同損害。,2020/8/31,28,CIN臨床表現(xiàn),發(fā)病隱襲，常無癥狀；或僅有輕度乏力、夜尿增多； 病程進展中可出現(xiàn)貧血、高血壓和消化道癥狀（納差、惡心）等。

10、,2020/8/31,29,CIN實驗室檢查,尿酸化功能障礙； 尿濃縮功能障礙； 腎小管轉(zhuǎn)運功能障礙； 電解質(zhì)代謝紊亂：如高鉀或低鉀 血癥，高磷或低磷血癥等； 腎小球濾過率下降：表現(xiàn)為血肌 酐、BUN升高。,2020/8/31,30,CIN病損部位及功能受損情況,病損部位 病因 小管功能不全 近端小管 重金屬，多發(fā)性骨髓瘤 重吸收功能 免疫疾病，囊性病變 酸化功能 遠(yuǎn)端小管 免疫病，結(jié)節(jié)病，遺傳病 泌H，泌K 高鈣血癥，尿路梗阻，淀 重吸收Na 粉樣變 髓質(zhì) 止痛劑腎病，尿酸性腎病 濃縮功能 高鈣血癥，感染，遺傳性 重吸收Na 疾病，結(jié)節(jié)病 腎乳頭 止痛劑腎病，糖尿病，感 濃縮功能 染，尿路梗

11、阻，移植腎 重吸收Na ,2020/8/31,31,2020/8/31,32,CIN治療原則,（1）針對病因進行治療； （2）對癥治療：如糾正酸中毒，貧血， 高血壓，電解質(zhì)紊亂，等； （3）對已有腎功能損害者，按慢性腎 功能不全處理。,2020/8/31,33,目的,延緩腎功能惡化或進展速度 減少慢性腎衰透析/移植人數(shù),2020/8/31,34,謝謝,2020/8/31,35,止痛劑腎病,病因：非那西丁，撲熱息痛，NSAIDS 服藥史：總量0.5-1.0kg 臨床表現(xiàn)：發(fā)病隱襲，病程較長，腰痛，夜尿增多，白細(xì)胞尿，血尿，管型尿，低分子蛋白尿，低滲尿，尿酸化功能障礙，腎功能損害（Scr） 影相學(xué)

12、檢查：腎乳頭壞死，腎盞破壞，腎組織鈣化，腎皮質(zhì)萎縮變薄。 病理學(xué)：慢性間質(zhì)性腎炎，腎間質(zhì)鈣化，腎小球局灶（或完全）硬化，腎盂癌，腎動脈狹窄。,2020/8/31,36,RTA定義與特點,腎小管-間質(zhì)疾病可引起多種電解質(zhì)和有機物質(zhì)的轉(zhuǎn)運障礙及腎小管酸中毒（RTA），其中以RTA臨床較為常見。 因腎小管結(jié)構(gòu)或/和功能障礙所引起的高氯血癥性代謝酸中毒，陰離子間隙一般正常。腎小球濾過率正?；蛳陆担℅FR25ml/min）。（1930s年：首例RTA文獻(xiàn)報告；1950s年：首例II型RTA報告；1970s年：IV型RTA文獻(xiàn)報告）,2020/8/31,37,RTA分型,型RTA：尿PH5.5，對不完全性遠(yuǎn)端RTA，可作NH4Cl負(fù)荷試驗。（U-Bpco25-8%）。 型RTA：兼有、型的表現(xiàn)。 型RTA：表現(xiàn)為高鉀血癥，及低醛固酮血癥或遠(yuǎn)端小管對醛固酮反應(yīng)降低。,2020/8/31,38,腎小管酸中毒（RTA）,（一）定義 （二）病因 （三）臨床分型和表現(xiàn) （四）診斷 （五）治療,2020/8/31,39,影響收集管H+分泌的主要因素,過小管H+濃度的梯度： 管腔緩沖溶質(zhì)（HP4=，NH3） 小管細(xì)胞內(nèi)H+度 過小管電梯度： Na+重吸收率 Cl-重吸收率 H+泵活性所需代謝能的產(chǎn)生和傳導(dǎo)： H+泵的完整性 H+泵的數(shù)目,2020/8/31,40,腎小管