1、全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容神經(jīng)內(nèi)科部分,培訓(xùn)內(nèi)容,出血性腦血管疾病 缺血性腦血管疾病 癲癇持續(xù)狀態(tài) 急性一氧化碳中毒,腦血管病,腦血管病,腦血管?。–VD）是指由于各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。 依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）；前者又稱(chēng)為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血等。,出血性卒中,腦出血是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血,又稱(chēng)自發(fā)性腦出血。,臨床表現(xiàn),一般癥狀 1.急性起病,表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失,數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰,還有可能因血腫

2、的擴(kuò)大,癥狀進(jìn)行性加重. 2.不同程度的意識(shí)障礙(判斷病情輕重的重要指標(biāo)) 3.頭痛和嘔吐是最常見(jiàn)的癥狀. 4.血壓升高,如同時(shí)伴有心跳和脈搏緩慢,往往是顱內(nèi)壓升高的重要指征. 5.可出現(xiàn)癲癇發(fā)作,多為局灶性和繼發(fā)性全身發(fā)作(腦葉和深部出血多見(jiàn)),診斷要點(diǎn),診斷: 50歲以上高血壓患者,急性發(fā)病,病情進(jìn)展迅速,頭痛.意識(shí)障礙并局灶癥狀和體征者。 影象學(xué)檢查: 頭顱CT 病情需要和有條件時(shí)還可以行MRI檢查 小腦出血應(yīng)定期復(fù)查CT,至少一周復(fù)查一次,病情變化隨時(shí)復(fù)查,特別注意觀察腦室有無(wú)對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)大等腦積水征象. 輔助檢查: 沒(méi)有條件行CT檢查時(shí)可行腰穿協(xié)診,但陰性也不能否定腦出血.(顱內(nèi)壓升高以

3、及腦干受壓者禁忌) 血液,免疫學(xué)以及顱內(nèi)血管的檢查.,鑒別診斷,腦梗死 引起昏迷的全身性中毒及代謝性疾病鑒別 腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤 外傷性顱內(nèi)血腫 腦炎、腦膜炎、腦膿腫,治療方案及原則,1.一般治療 臥床24周,維持生命體征穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡,保持大小便通暢,預(yù)防和及時(shí)治療壓瘡,泌尿道和呼吸道感染等.,2.控制血壓 原來(lái)血壓正常又無(wú)顱內(nèi)壓升高者,血壓控制在原來(lái)水平或略高. 原有高血壓,血壓控制在150160mmHg/90100mmHg為宜. 若有顱內(nèi)壓升高者,應(yīng)先降顱內(nèi)壓,再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓處理:血壓200/110mmHg時(shí),降顱內(nèi)壓的同時(shí)慎重平穩(wěn)的降血壓,使血

4、壓維持在高于發(fā)病前水平,或180/105mmHg左右. 血壓在170200/100110mmHg暫時(shí)不需要降壓.先脫水降低顱內(nèi)壓,再觀察血壓情況,必要時(shí)才降壓. 血壓165/95mmHg不宜降壓. 偶見(jiàn)低血壓的情況,應(yīng)積極尋找原因,適當(dāng)予以升壓處理.,3.控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓 常用藥物: 20%甘露醇125250ml靜脈滴注,68小時(shí)一次 甘油果糖250500ml靜脈滴注,812小時(shí)一次 可以適量的應(yīng)用速尿,白蛋白. 注意尿量,血鉀,心腎功能,4.控制體溫 頭部局部降溫,并發(fā)感染時(shí),積極抗感染治療 5.癲癇發(fā)作的預(yù)防和處理 如有出現(xiàn),予以苯妥英鈉或卡馬西平等一線抗癲癇藥.,6.手術(shù)治療 1)

5、適應(yīng)證:大腦半球血腫30ml以上,小腦血腫10ml以上,在患者家屬要求和同意下,可行神經(jīng)外科手術(shù)治療,原發(fā)性腦室出血可考慮腦室引流治療. 2)禁忌證:癥狀較輕,病情穩(wěn)定者,出血標(biāo)準(zhǔn)或GCS4分者,7.早期康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位,急性期過(guò)后及早進(jìn)行肢體功能,言語(yǔ)障礙,以及心理的康復(fù)治療,缺血性卒中,腦梗死（cerebral infraction）是缺血性卒中（ischemic stroke）的總稱(chēng)，包括腦血栓形成，腔隙性梗死和腦栓塞。,臨床表現(xiàn),一般特點(diǎn)： 中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀， 發(fā)病急，病后10h或1-2d達(dá)高峰，多數(shù)意識(shí)清醒，沒(méi)有頭痛。,診斷與

6、鑒別診斷,診斷；中老年高血壓動(dòng)脈硬化患者，突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀及體征，并可用某一血管綜合征解釋可能；CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶確診。認(rèn)真查找病因及危險(xiǎn)因素。 鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。,治療,急性卒中和TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是腦，由于應(yīng)用溶栓藥，抗血小板藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效，臨床早期診斷和超早期治療非常重要。,治療,急性期治療原則： 超早期治療，強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗； 針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療； 個(gè)體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、并發(fā)癥等）； 對(duì)

7、卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)。,治療方法,對(duì)癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防心律失常和猝死。,治療方法,超早期浴栓治療： 靜脈溶栓法：藥物：UK、rt-PA，病人接受治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進(jìn)行。掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。適應(yīng)征中最重要的是時(shí)間窗6h。 動(dòng)脈溶栓。,治療方法,腦保護(hù)治療 抗血小板治療：可降低發(fā)病在48h內(nèi)患者的死亡率和復(fù)發(fā)率，藥物：阿期區(qū)林、噻氯匹定、氯吡格雷。 降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。藥物：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。,治療方法,卒中單元（stroke

8、 unit. SU） ：中、重度病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療。 抗凝治療：肝素、低分子肝素，華法令，一般用于進(jìn)展性卒中，溶栓后再閉塞，注意出血，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。,治療方法,外科治療：行骨窗開(kāi)顱減壓術(shù)。 康復(fù)治療：早期進(jìn)行，個(gè)體化原則。 預(yù)防性治療：對(duì)有明確卒中危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)盡早進(jìn)行?？寡“逯委?。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略,診斷原則,患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對(duì)診斷有重要意義 腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類(lèi)、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面有重要的價(jià)值,治療目的,盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作； 保護(hù)腦神經(jīng)元； 查尋病因，去除促發(fā)因素； 保護(hù)心、肺功能。,一般措施,保

9、持呼吸道通暢； 給氧； 監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等； 建立大靜脈輸液通路； 對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治?、ADEs血藥濃度監(jiān)測(cè)等,10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射1020mg，注射速度25mg/min，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注 氯羥安定（勞拉西泮）：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度2mg/min，于1015分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；仍無(wú)效，需采取其他措施。12小時(shí)內(nèi)

10、用量一般不超過(guò)8mg。 苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過(guò)500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。,10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。 丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。 水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。,超過(guò)10分鐘終止發(fā)作的治療,

11、請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療 可酌情選用下列藥物： 咪達(dá)唑侖：0.05-0.4mg/kg/h 異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg 最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h 必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療 有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè),維持治療,控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時(shí)一次 根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥 達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥,病因治療,確定病因 進(jìn)行病因治療,全面強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范,明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測(cè)，血液檢

12、查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道生理鹽水，心電圖，必要時(shí)靜脈給予安定、苯妥英鈉,條件允許時(shí)可行腦電圖監(jiān)測(cè)，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時(shí)吸出分泌物，必要時(shí)靜脈給予碳酸氫鈉（pH7.0），處理高熱，必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。,戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，胸片，必要時(shí)呼吸、血壓支持，必要時(shí)行腰穿檢查。,10min,30min,60min,急性一氧化碳中毒,疾病概述,在生產(chǎn)和生活環(huán)境中，含碳物質(zhì)燃燒不完全，都可產(chǎn)生一氧化碳(CO)。如不注意煤氣管道的密閉和環(huán)境的通風(fēng)等預(yù)防措施，吸入過(guò)量CO后可發(fā)生急性

13、一氧化碳中毒(acutecarbon monoxide poisoning)。急性一氧化碳中毒是較為常見(jiàn)的生活性中毒和職業(yè)性中毒。,臨床表現(xiàn),急性中毒 急性CO中毒的癥狀與血液中COHb%有密切關(guān)系，同時(shí)也與患者中毒前的健康情況，如有無(wú)心血管疾病和腦血管病，以及中毒時(shí)體力活動(dòng)等情況有關(guān)。按中毒程度可為三級(jí)。,中毒程度分級(jí),輕型：中毒時(shí)間短，血液中碳氧血紅蛋白為10%-20%。表現(xiàn)為中毒的早期癥狀，頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔吐、四肢無(wú)力，甚至出現(xiàn)短暫的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鮮空氣，脫離中毒環(huán)境后，癥狀迅速消失，一般不留后遺癥。其中89例為輕度中毒。,中毒程度分級(jí),中型：中毒時(shí)間稍長(zhǎng)，血液中碳

14、氧血紅蛋白占30%-40%，在輕型癥狀的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)虛脫或昏迷。皮膚和粘膜呈現(xiàn)煤氣中毒特有的櫻桃紅色。如搶救及時(shí)，可迅速清醒，數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)，一般無(wú)后遺癥狀。其中45例為中度中毒。,中毒程度分級(jí),重型：發(fā)現(xiàn)時(shí)間過(guò)晚，吸入煤氣過(guò)多，或在短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50%以上，病人呈現(xiàn)深度昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會(huì)很快死亡。一般昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越嚴(yán)重，常留有癡呆、記憶力和理解力減退、肢體癱瘓等后遺癥。,急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病,急性一氯化碳中毒遲發(fā)腦病(神經(jīng)精神后發(fā)癥) 急性一氧化碳中毒患者在意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)約260d的“假愈

15、期”，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一： 精神意識(shí)障礙：吳現(xiàn)癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)； 錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征； 錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽(yáng)性或小便失禁等； 大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語(yǔ)、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。,檢 查,血液COHb測(cè)定 腦電圖檢查 頭部CT檢查,診斷和鑒別診斷,根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史，急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結(jié)合血液COHb及時(shí)測(cè)定的結(jié)果，按照國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)(GB878188)，可作出急性CO中毒診斷。職業(yè)性CO中毒多為意外事故，接觸史比較明確。疑有生活性中毒者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)發(fā)病時(shí)的環(huán)境情況，如爐火煙囪有無(wú)通風(fēng)不良或外漏現(xiàn)象及同室其他

16、人有無(wú)同樣癥狀。,診斷和鑒別診斷,急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。既往史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。血液COHb測(cè)定是有價(jià)值的診斷指標(biāo)，但采取血標(biāo)本要早，因?yàn)槊撾x現(xiàn)場(chǎng)數(shù)小時(shí)后COHb即逐漸消失。,治療,迅速將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方，臥床休息，保暖，保持呼吸道通暢。,治療,糾正缺氧 迅速糾正缺氧狀態(tài)。吸入氧氣可加速COHb解離。增加CO的排出。吸入新鮮空氣時(shí)，CO由COHb釋放出半量約需4h；吸入純氧時(shí)可縮短至3040min，吸入3個(gè)大氣壓的純氧可縮短至20min。高壓氧艙治療能增加血液中溶解氧，提高動(dòng)脈血氧分壓，使毛細(xì)血管內(nèi)的氧容易向細(xì)胞內(nèi)彌散，可迅速糾正組織缺氧。呼吸停止時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行人工呼吸，或用呼吸機(jī)維持呼吸。危重病人可考慮血漿置換。,治療,防治腦水腫 嚴(yán)重中毒后，腦水腫可在2448h發(fā)展到高峰。脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。待23d后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。也可注射呋塞米脫水。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，1020mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英05lg，劑量可在46h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。,治療,治療感染和控制高熱