1、第三章 骨與關(guān)節(jié)感染,骨癰疽、骨癆的概念和病因病機(jī) 急性化膿性骨髓炎的病原學(xué)特點(diǎn) 慢性化膿性骨髓炎的病理學(xué)特點(diǎn) 骨癰疽（化膿性骨髓炎）和關(guān)節(jié)疽毒（化膿性關(guān)節(jié)炎）、骨癆的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,第 一 節(jié) 概述,骨與關(guān)節(jié)感染主要包括： 化膿性骨髓炎 “骨癰疽” 化膿性關(guān)節(jié)炎 “關(guān)節(jié)流注” 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核， “骨癆”,“疽”或“骨疽”，有時(shí)癰疽并提： 其病變深沉，初起皮色不變，漫腫無頭，損害以骨骼為主。 “關(guān)節(jié)流注”： 生于關(guān)節(jié)的癰疽 “骨癆”：以“痰”命名 ，與“陰疽、骨疽”，區(qū)分開來，,第 二 節(jié) 急性化膿性骨髓炎,一. 定 義：,急性化膿性骨髓炎是指由化膿性細(xì)菌引起的骨髓腔骨和骨膜的急性化膿

2、性炎癥。中醫(yī)稱為“附骨癰”。,多見于10歲以下兒童，四肢長(zhǎng)骨干骺端,二 概 說：,國內(nèi)： 靈柩*癰疽篇：疽 ，刺節(jié)真邪篇“骨蝕”。 三國志*魏書記載了第一個(gè)骨髓炎醫(yī)案，為華佗所治。 南北朝*陳延之小品方：附骨急癰 附骨緩癰 。 隋*巢元方：附骨癰，附骨疽，記載好發(fā)部位及治法。 孫思邈： 提出除死骨法。 清：開刀除死骨并溫補(bǔ) 。 國外：希波克底、蓋倫時(shí)代有記錄，但無系統(tǒng)療法。 1810 英國的威廉*海伊（William Hey）瘺管擴(kuò)創(chuàng)，死骨 摘除，灌注療法。 1893Friedreich 早期擴(kuò)創(chuàng)處理新鮮開放性骨折，應(yīng)用于一次世界大戰(zhàn)。 1927奧爾氏 （Willorr）早期制動(dòng)，石膏封閉創(chuàng)口

3、處理 三十年代 抗菌素的應(yīng)用，死亡率下降。 四十年代 抗菌素+去局部死骨，肌肉填塞腔內(nèi)療法。,三、好發(fā)部位、年齡、感染部位,（1）好發(fā)部位：上肢20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，脛骨50%，其他10% （2）好發(fā)年齡：兒童、男女2-12歲小兒，青壯年 （3） 感染部位：干骺端（血源性）,四、 病 因,致病菌多為金黃色葡萄球菌，次為溶血性鏈球菌，傷寒桿菌，肺炎雙球菌。 感染途徑侵入骨內(nèi)： 1、血源性感染： 2、外傷性感染： 3、直接蔓延： 中醫(yī)認(rèn)為主要是： 熱毒入骨，損傷感染，正氣虛弱和發(fā)病原因。,1、血源性感染：由身體遠(yuǎn)處的某一感染病灶，通過血運(yùn)播散停留骨組織。 好發(fā)于長(zhǎng)

4、骨的干骺端： 生長(zhǎng)活躍； 毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，血流緩慢； 細(xì)菌容易在此繁殖 細(xì)菌栓塞，局部組織壞死，,2、外傷性感染：因外傷引起開放性骨折或穿透性損傷組織，也可因手術(shù)傷口感染，直接累及到骨造成骨的感染，或者手術(shù)植入物。 好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端： 干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)破裂出血 抵抗力降低，易受感染 血腫 ，細(xì)菌的生長(zhǎng),3、直接蔓延：由鄰近軟組織感染直接蔓延到骨組織。 好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端： 全身性疾病、營養(yǎng)不良等 抵抗力降低，易受感染 無論感染途徑如何，化膿細(xì)菌的存在，是造成急性化膿性骨髓炎的先決條件，機(jī)體抵抗力差，局部抵抗力弱，細(xì)菌毒力大，是造成急性化膿性骨髓炎必須具備的發(fā)病條件，,病理特點(diǎn),病理特點(diǎn)： 骨

5、質(zhì)破壞、壞死、反應(yīng)性骨膜增生和新骨形成相互并行。 早期以破壞、壞死為主，后期以增生、新骨形成為主,轉(zhuǎn)歸,取決于患者的抵抗力、細(xì)菌毒力和治療措施的得當(dāng)與否 1、身體抵抗力強(qiáng)、細(xì)菌毒力弱、能獲得及時(shí)有效的治療，病變可能痊愈或形成局限性膿腫 2、身體抵抗力弱、細(xì)菌毒力強(qiáng)、治療延誤或不當(dāng)，病灶迅速擴(kuò)大形成彌漫性骨髓炎 3、出現(xiàn)“走黃、內(nèi)陷”病變，引起膿毒血癥、菌血癥和敗血癥等全身感染性病變,干骺端血供示意圖,五、病理（血源性為例）,1、 膿 腫 形 成,途徑一： 病灶區(qū)的膿毒向外蔓延 穿破骨皮質(zhì)達(dá)骨膜下 骨膜下膿腫 P增高，膿毒又經(jīng)骨小管穿入髓腔 廣泛性骨髓炎,骨骺 關(guān)節(jié)腔 化膿性關(guān)節(jié)炎,途徑二： 膿

6、毒向內(nèi)蔓延 髓腔 （膿） P增高 骨膜下膿腫 軟組織擴(kuò)散(皮下膿腫) 竇道,急性血源性骨髓炎的擴(kuò) 散途徑,膿腫可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 形成化膿性關(guān)節(jié)炎,2、 包 殼 形 成,既有破壞，也有修復(fù)（增生）骨膜下膿腫形成時(shí)，被剝離的骨膜產(chǎn)生一層，反應(yīng)性新生骨，新骨逐漸增厚，形成包殼骨，有保證骨連續(xù)性的作用。,3、 形 成 死 骨：,骨骼失去血液供應(yīng) 首先是骨壞死 骨膜剝離 + 骨骼本身營養(yǎng)血管阻塞+ 死骨膿毒作用 活：骨壞死炎癥控制，側(cè)枝循環(huán)建立可復(fù)活 死：如與周圍活骨完全分離稱死骨。,1.干骺端病灶,2.痊愈,3.局限性骨膿腫,4.骨膜下膿腫,5.死骨形成,特 點(diǎn),急性化膿性骨髓炎的病理特點(diǎn)是： 骨質(zhì)破

7、壞,壞死與骨膜增生同時(shí)存在 早期以破壞，壞死為主，后期的增生明顯 死骨未形成前為急性期，以后為慢性期 4周內(nèi)急性期 4周以上慢性期 分期：初期(1-2)、成膿期(3-4)、潰后(3周后),六、 診 斷,1.病史：有損傷史或其他部位有化膿性感染 2.癥狀體征: 1)發(fā)病快，病勢(shì)兇，高熱（39-40）驚厥或昏迷 2)局部紅腫熱痛，局部壓痛（24-48小時(shí)明顯） 干骺端劇痛 3)患肢喜屈曲，不能主、被動(dòng)活動(dòng),3、實(shí)驗(yàn)室檢查 (1) 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性增高,血 沉增高, 紅血球、血色素下降 (2) 血培養(yǎng)陽性 (3) 骨膜下穿膿膿液培養(yǎng)陽性 4、X線 2周之內(nèi) 無陽性發(fā)現(xiàn) 2周以上 軟組織腫脹陰影

8、 骨質(zhì)疏松 骨小梁紊亂 斑點(diǎn)狀骨質(zhì)吸收 ,輕微骨膜反應(yīng) 4周以上 骨膜增生 骨質(zhì)破壞 5、其他檢查：CT、MRI、ECT骨掃描。,紅 腫 熱 痛,斑點(diǎn)狀骨質(zhì)吸收,骨膜反應(yīng),七、 鑒 別 診 斷,1、 急 性 風(fēng) 濕 熱：,(1)發(fā)熱 (2)關(guān)節(jié)痛，游走性，炎癥消退，關(guān)節(jié)正常,2、化膿性關(guān)節(jié)炎,（1） 部位在關(guān)節(jié)，紅腫熱痛 （2） 關(guān)節(jié)穿刺 炎性液體 （3） 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 （4） X線，早期間隙增寬 發(fā)展關(guān)節(jié)間隙變窄,3、 軟 組 織 感 染：,（1）癥狀輕 （2）局部紅腫熱痛表淺 （3）偏于肢體一側(cè),4、 骨 結(jié) 核：,（1）病史 （2）全身癥狀，局部癥狀骨髓炎 （3）關(guān)節(jié)穿刺 （4）X線以骨

9、質(zhì)破壞為主,5、 骨 肉 瘤：,（1）發(fā)熱 （2）年齡青少年 10-25歲 （3）部位相同，癥狀輕 （4）夜間痛 （5）白細(xì)胞高骨髓炎，AKP乳酸脫氫酶增高 （6）腫塊生長(zhǎng)快，表面靜脈怒張 （7）X線柯德三角,6、 尤 因 肉 瘤：,（1） 體溫高 （2） 白細(xì)胞高，堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶 （3） X線檢查 骨膜反應(yīng)，蔥皮樣，靠近骨 干，破壞區(qū)廣泛 （4）活檢見腫瘤細(xì)胞,八、 治 療,（一） 全 身 療 法,（1）有效、足劑量的抗生素（二種聯(lián)合應(yīng)用 青鏈 紅氯 先鋒，林可） 中藥，清熱解毒，仙方活命飲，黃連解毒湯，五味消毒飲。 （2）提高抵抗力，補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)，蛋白質(zhì)，維生素，少量輸血。,（

10、二） 局 部 療 法,（1）制動(dòng)（牽引、固定）+中藥外敷 清涼膏 雙柏散。 （2）有膿則排 切開引流，開窗，鉆孔。皮片引流 雙管引流。,初期 :中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治,中醫(yī)中藥 (消) 1內(nèi)治法: 清熱解毒 五味消毒飲 清營退熱 黃連解毒湯 清熱涼血 犀角地黃湯 外治法： 拔毒生肌散、雙柏散、金黃膏、玉露膏 小夾板或持續(xù)牽引,西：抗生素應(yīng)用 1):有效治療濃度的抗菌藥物 0.32倍 林可霉素、克林霉素、磷霉素 褐霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素 2):不耐藥的抗茵藥物 藥敏、劑量和方法 3):選擇不良反應(yīng)小的抗茵藥物 -內(nèi)酰胺類、林可霉素和磷霉素 4):不宜作局部注射,成膿期 :中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治,

11、中醫(yī)中藥（先清營托毒，后托里透膿） 1內(nèi)治法: 清熱解毒 五味消毒飲 托里止痛 托里消毒飲 清熱涼血 犀角地黃湯 外治法： 拔毒生肌散、雙柏散、金黃膏、玉露膏 小夾板或持續(xù)牽引,西：抗生素應(yīng)用+切開排膿 1):穿刺吸引術(shù)和局部注射抗生素 2):切開引流或鉆孔開窗引流術(shù) 3):閉合性持續(xù)沖洗吸引療法,潰后 :中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治,中醫(yī)中藥（扶正） 1內(nèi)治法: 托里止痛 托里消毒飲 陰陽俱補(bǔ) 八珍湯 外治法： 拔毒生肌 小夾板或持續(xù)牽引,鉆孔術(shù),骨“開窗”術(shù),第二節(jié)、慢性化膿性骨髓炎,慢性化膿性骨髓炎是整個(gè)骨組織的慢性化膿性疾病。多數(shù)是由急性感染消退后遺留的慢性病灶或竇道而引發(fā)的。也有一開始就呈慢

12、性病變過程。一般4周后為慢性期。急性病癥消退后仍有死骨、竇道、死腔。即為慢性骨髓炎。,肉眼觀見竇道形成,X線片見 死骨、死腔,一、 病 因,（1）感染途徑：同急性骨髓炎。 （2）急性失治或誤治而致。,二、 病 理,死腔 （小死骨排出或吸收） 反復(fù) 急性發(fā)展 骨包殼 骨柩 （ 包殼、生長(zhǎng)，死骨被包裹） 發(fā)作 慢性過程 骨瘺孔（ 包殼 處）與皮膚 道相通 若 細(xì)菌抑制 死腔小，消失 愈合 骨質(zhì)增生 病理特點(diǎn)： 1）增生 2）硬化 3）壞死 4）死腔 5）包殼 6）痿孔 7）竇道 8）腫脹 并存反復(fù)化膿不愈。,三、 診 斷,1、有急性化膿性骨髓炎，開放性骨折合并感染等病史 2、局部有壓痛、叩擊痛。

13、3、有竇道數(shù)量不一， 流膿 ，不暢時(shí)可急性發(fā)作。 4、患肢增粗。 5、病程長(zhǎng)，反多發(fā)作 全身虛弱 6、X線： 骨干增粗 密度大 硬化 不規(guī)則。 骨腔變窄或消失 死骨 等。,四、 并 發(fā) 癥,1、關(guān)節(jié)強(qiáng)直：關(guān)節(jié)軟骨破壞、纖維性或骨性強(qiáng)直。 2、屈曲畸形：未牽引 ，軟組織孿縮所致。 3、患肢增長(zhǎng)或縮短：炎性刺激骨骺、骺板破壞、致過度生長(zhǎng)或障礙。 4、關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形：骨骺、骺板受累使發(fā)育不對(duì)稱所致。 5、病理性骨折或脫位：骨皮質(zhì)破壞致骨折、肌肉牽拉致脫位。 6、癌變：反復(fù)炎性刺激皮膚，為鱗狀上皮癌。,屈 曲 畸 形,病 理 性 骨 折,五、 鑒 別 診 斷：,1、骨 結(jié) 核 ：如前述。,2、硬化性

14、骨肉瘤 ：,1）無感染病史。 2） X線：惡性膨脹性生長(zhǎng)，放射性骨針。 3）病理檢查。,3、骨 樣 骨 瘤,1） 持續(xù)性疼痛。2）骨干變粗致密，但有“瘤巢” 1cm， 死骨，蔥皮樣反應(yīng)。 3） 無竇道,六、 治 療 ：,扶正去邪 內(nèi)外兼治 整體兼顧局部,（一）中 醫(yī) 藥 治 療,1）內(nèi)服法 急性期： 透膿散（生黃芪10g 、 穿山甲6g 、 川芎6g、 當(dāng)歸9g、皂角刺5g） 五味消毒飲（金銀花15g 、野菊花15g 、蒲公英 15g 、紫花地丁 15g 、紫背天葵 10g ） 神功益骨湯（貓人參15g 、七葉一枝花15g、 虎杖根 30g 、白術(shù)10g 、當(dāng)歸10g、 補(bǔ)骨10g、野葡萄根15g、 熟地 10g、生黃芪15g）,非急性期： 神功內(nèi)托散（白術(shù)4.5g、 當(dāng)歸6g、黃芪 4.5g、赤茯苓3g、陳皮3g、木香1.5g 、甘草 1.5g、川芎3g、山甲2g、人參4.5g） 十全大補(bǔ)湯 八珍湯,2）沖法：尤鎖爾沖洗，三黃液沖洗。 3）拔法：外有竇道，內(nèi)有死骨，七三、八二丹（熟石膏、升丹） 骨出膿盡：生肌散（制爐甘石5g、滴乳石3g、滑石10g、琥珀3g、朱砂1g、冰片1g） 4）貼法：無竇道、有骨壞死：拔毒生肌散。（野葡萄根皮20