1、系統(tǒng)性血管炎,概念 病因和發(fā)病機(jī)制 基本病理改變 分類 臨床表現(xiàn) 實驗室、影像學(xué)和病理學(xué)檢查 臨床診斷 治療,概念,系統(tǒng)性血管炎是以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的一組異質(zhì)性疾病。其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而表現(xiàn)各異。常累及全身多個系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙，但也可局限于某一臟器。 本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。,病因和發(fā)病機(jī)制,病因不明：遺傳易感性環(huán)境因素 免疫復(fù)合物在血管壁沉積 細(xì)胞免疫異常(Th1、Th2、Th17和Treg) 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA),基本病理改變,血管纖維素樣壞死 炎性細(xì)胞浸潤 微動脈瘤 部分有肉芽腫病變，

2、常伴多核巨細(xì)胞 這些病變構(gòu)成血管狹窄、閉塞或管壁瘤樣變，使局部組織缺血。,Jennette JC, et al. Arthritis Rheum 1994,Granulomatosis,Immune complex,A N C A,原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎 Chapel Hill 會議命名和定義,AAV (新舊名稱),Granulomatosis with Polyangiitisv (PGA):肉芽腫伴多血管炎(Wegeners) Microscopic Polyangiitis (MPA): 顯微鏡下多血管炎 局限型腎血管炎(RPGN-型) Eosinophilic Granulomatosis

3、 with Polyangiitis (EGPA): 嗜酸性肉芽腫伴多血管炎,Wegeners granulomatosis (WG): 韋格納肉芽腫病 microscopic polyarteritis (MPA): 顯微鏡下多動脈炎 Churg-Strauss Syndrome (CSS); Allergic granulomatosis polyangiitis (AGPA)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎,Falk RJ, et al. Arthritis 392,Orbital granuloma 1654,GPA: 肉芽腫所致的破壞性病變,聲門下狹窄,眼,(淺層)鞏膜炎 色素膜炎：虹膜睫狀體炎

4、、脈絡(luò)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎 眼球突出(球后腫物),眼球突出,淺層鞏膜炎,前房積膿,心臟,高血壓 心包積液 心肌炎、心肌病 心瓣膜病變 冠狀動脈炎心肌梗死、心絞痛 心律失常、心功能不全,Khler E. Klinische Echokardiographie. 1993,ECG / Echocardiography,Tsuda E, et al. Heart 2005,川崎病 (DD: GCA, TA, EGPA, PAN, CV, GPA,),Wu MT, et al. Circulation 2004,Barbaro G, et al. Rheumatology 2003,IgA,冠狀動脈炎,

5、肺臟,咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難 支氣管哮喘 胸腔積液 肺浸潤、實變、結(jié)節(jié)/腫塊(伴空洞)、肺間質(zhì)病變 肺動脈瘤,GPA,EGPA,GPA,MPA,Eschun GM, et al. Chest 2003,Lamprecht P, et al. Isr Med Ass J 2000,R. / CT,腎臟,腎動脈性高血壓 腎動脈瘤 蛋白尿、異常尿沉渣(鏡下血尿)、腎功能不全壞死性腎小球腎炎,腎臟活檢 局灶性、節(jié)段性、壞死性腎炎伴新月體形成(AAV) 寡免疫復(fù)合物沉積,消化系統(tǒng),腹瀉、腹痛 腸壞死、穿孔 消化道出血、 肝酶升高,Jennette JC. Cleveland Clin J Med 2

6、002 69(Suppl. 2):SII-33ff.,微動脈瘤,動脈造影,神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)系統(tǒng)(多發(fā)單神經(jīng)炎) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛 癲癇 腦卒中 肥厚性硬腦膜炎,多發(fā)單神經(jīng)炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,Reinhold-Keller E, et al. Clin Exp Rheumatol 2001 Seror R, et al. Medicine 2006,硬腦膜炎,MRT,(大)血管,血管雜音 無脈 肢體間歇跛行,巨細(xì)胞動脈炎,Biopsy Arteritis temporalis of Giant cell arteritis,實驗室檢查血管炎相關(guān)指標(biāo),血常規(guī)、尿常規(guī)+尿沉渣、便常規(guī)+潛血 血

7、生化(肝功、腎功、肌酶譜、) 紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清蛋白電泳 補(bǔ)體(C3、C4、CH50) C ANCA+ Vasculitis: GPA、MPA、EGPA C IC+ Vasculitis: PAN、HSP、CV、RV C Gran. Vasculitis: GCA、TA ANCA IgA、 冷球蛋白(Cryoglobulin) ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗體，ACL、2GP1、LA RF、 抗CCP抗體 HBV、 HCV、 HIV、 CMV、 EBV 腫瘤標(biāo)記物,ANCA 熒光染色模型、抗原及相關(guān)疾病,抗原 主要抗原: 蛋白酶3 (PR3) 其它抗原: BPI, AZU等 主

8、要抗原: 髓過氧化物酶 (MPO) 其它抗原: HLE, LF, CG等,相關(guān)疾病 肉芽腫性多血管炎(GPA): 敏感性: 73 % 特異性: 99 % 感染等 顯微鏡下多血管炎(MPA): 敏感性: 67 % 特異性: 99 % IBD, RA, SLE等,ANCA檢測的臨床指證,肺腎綜合征 （急進(jìn)性）腎小球腎炎 上氣道的慢性破壞性疾病 聲門下狹窄 肺部結(jié)節(jié)(伴空洞) 多系統(tǒng)受累證據(jù)的皮膚血管炎 多發(fā)性單神經(jīng)炎 眶內(nèi)球后腫物 Savige et al., 2001, Am J Clin Pathol,血管炎的診斷綜合診斷,病史和體格檢查 實驗室 影像學(xué) (活檢)病理 (判斷病變部位及累及血管

9、的大小),臨床診斷,下列情況應(yīng)懷疑血管炎： 多系統(tǒng)損害； 進(jìn)行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高； 肺部多變陰影或固定陰影/空洞； 多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎； 不明原因發(fā)熱； 缺血性或淤血性癥狀和體征； 紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑； 結(jié)節(jié)性壞死性皮疹； 無脈或血壓升高； 不明原因的耳鼻喉及眼受損； ANCA陽性(MPO-ANCA或PR3-ANCA),鑒別診斷,感染 非感染性炎癥性疾病 惡性腫瘤 藥物 Vasculitis mimics: 心房粘液瘤、膽固醇栓塞、CAPS CTD相關(guān)的繼發(fā)性血管炎(RA, SLE),巨細(xì)胞 (顳) 動脈炎,腦血管意外,頭痛及頭皮壓痛,失明,主動脈綜合征，壁間動脈瘤 (少

10、見),多肌痛,神經(jīng)病變(少見),下頜運(yùn)動障礙,呼吸系統(tǒng)癥狀(少見),心絞痛和心梗 (少見),系統(tǒng)性癥狀: 發(fā)熱, 不適,疲乏,厭食, 體重下降,分類標(biāo)準(zhǔn) 1.發(fā)病年齡55歲 2.新近出現(xiàn)頭痛 3.顳動脈異常 4.血沉50mm/h 5.病理：肉芽腫性動脈炎 定義 主動脈及其主要分支的肉芽腫性血管炎,好發(fā)于頸動脈的顱外分支。常有顳動脈受累。一般患者年齡都大于50歲，且常伴發(fā)風(fēng)濕性多肌痛,大動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)(1990 ACR),結(jié)節(jié)性多動脈炎,心肌梗死,胃腸道潰瘍,網(wǎng)狀青斑,附睪炎、睪丸痛,肌痛,關(guān)節(jié)痛,多神經(jīng)病,皮膚痛性結(jié)節(jié),腦軟化,高血壓,誘因 - 乙肝病毒相關(guān)的PAN ! CHC 1992 定義

11、* 中等大小或小動脈的壞死性炎癥，不伴腎小球腎炎或累及微動脈、毛細(xì)血管或微靜脈的血管炎,肉芽腫性多血管炎(Wegeners),腦實質(zhì)內(nèi)肉芽腫,鞏膜外層炎,聲門下狹窄,鼻竇炎，球后腫物,中耳炎、腮腺腫大,支氣管狹窄,肺部浸潤、結(jié)節(jié),腎小球腎炎,肌痛/炎,關(guān)節(jié)痛,白細(xì)胞破碎性血管炎,多神經(jīng)病,ACR-1990-分類標(biāo)準(zhǔn) 鼻腔和口腔炎癥 胸部X線異常 尿沉渣 活檢肉芽腫性病變 WG: 2 項 (敏感性: 88.2%, 特異性: 92.0%) (from: Leavitt et al., 1990, Arthritis Rheum, 33:1101-7) CHC -1992 定義 呼吸道肉芽腫性炎癥，

12、累及小中等血管(毛細(xì)血管、微靜脈、微動脈和小動脈)的壞死性血管炎，壞死性腎小球腎炎常見。 (from:Jenette et al., 1994, Arthritis Rheum, 37:187-92),嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA),心肌炎、心內(nèi)膜炎,哮喘,皮下結(jié)節(jié),壞死性皮膚病變,過敏性鼻炎、鼻竇炎鼻息肉,肺部浸潤影,嗜酸性胃腸炎,腎炎,肌痛,關(guān)節(jié)痛,多神經(jīng)病,pANCA,ACR-1990-分類標(biāo)準(zhǔn) 支氣管哮喘 嗜酸性粒細(xì)胞 10 % 單/多神經(jīng)炎 非固定性肺浸潤影 副鼻竇炎 活檢: 血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 CSS: 4 / 6 項 (敏感性: 85%, 特異性: 99,7%) (fro

13、m: Masi et a., 1990, Arthritis Rheum33:1094-1100) CHC - 1992 定義 呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞豐富的肉芽腫性炎癥，累及小中等大小血管的壞死性血管炎，且與哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增高相關(guān) (from Jennette et al., 1994, Arthritis Rheum;29:309-316),壞死性小血管炎 (如. 毛細(xì)血管、微靜脈、微動脈和小動脈) 部分有小中等大小動脈壞死性動脈炎；通常有壞死性腎小球腎炎；肺毛細(xì)血管炎常見。,pANCA, MPO-ANCA,*Arthritis & Rheum, 1994, 37:187-192,壞死性腎小

14、球腎炎 無免疫復(fù)合物沉積,顯微鏡下多血管炎,系統(tǒng)性血管炎的的治療,主要受累血管Chapel-Hill定義 歐洲血管炎研究組治療方案 大血管 巨細(xì)胞動脈炎 大動脈炎 中型血管 多動脈炎 GC +CTX (每日低劑量) 川崎病 靜脈免疫球蛋白+阿司匹林 中小血管 肉芽腫性多血管炎 嗜酸性肉芽腫性多血管炎 顯微鏡下多血管炎 小血管 過敏性紫癜 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎 特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥 a- 干擾素,單用激素治療,GC 和 CTX/抗CD20,單用激素治療,難治性血管炎,主要受累血管Chapel-Hill定義 特殊治療方案 大血管 巨細(xì)胞動脈炎 大動脈炎 中型血管 多動脈炎 中小血管 肉芽腫性多血管炎 嗜酸性肉芽腫性多血管炎 顯微鏡下多血管炎 小血管 過敏性紫癜 (RPGN 新月體 50%) 特發(fā)性混合性冷球蛋白血癥 血漿交換,infliximab /etanercept ALG/ATG Anti-CD20,GC CTX (沖擊),GC + CTX (每日),Classification of systemic vasculitis prognostic fa