1、,護理病歷書寫,1,是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。,（一）護理病歷？,2,1、體溫單 2、醫(yī)囑單 3、手術(shù)清點記錄單 4、護理記錄單,護理病歷包括 ？,3,1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求” 2、客觀、真實、準確、及時、規(guī)范 3、應與其它病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一 4、均可采用表格式。 5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。,書寫應遵循的原則,4,隨著醫(yī)療糾紛的升級， 對證據(jù)的要求越來越高， 導致不少醫(yī)院總是試圖追求護理文書 盡善盡美，越寫越多,為什么？,5,各種數(shù)據(jù)表明，因護理記錄導致醫(yī)療糾紛案例極為少見，以護理文書大量增加去應對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過渡

2、之嫌”,事實上 ,6,目的意義： 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”需要; 減輕護士的書寫負擔，把精力放在護理病人身上; 把時間還給護士，把護士還給病人; 實現(xiàn)三貼近（貼近臨床、貼近患者、貼近社會）,二、注意點如何簡化,7,簡化要求（衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳） 1、減少表單 2、表格化 3、減少書寫 4、每班書寫不超過30分鐘,二、注意點 如何簡化,8,9,10,11,1、書寫基本要求 2、護理記錄原則 3、護理記錄范圍 4、護理記錄方法,（三）護理病歷書寫方法,12,1、護理文件書寫基本要求： 用藍黑鋼筆書寫 量詞要用阿拉伯數(shù)字 藥物不能用化學分子式代替； 簽名和審簽：上級護士用紅筆修改并在前簽名。,

3、（三）護理病歷書寫方法,13,1、護理文件書寫基本要求： 錯別字不能粘、涂、重描等去除原來字跡的做法，應將錯誤處用同色筆劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名 記錄的時間要求每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；同一頁相同的時間可以省略,（三）護理病歷書寫方法,14,2、護理記錄原則： 內(nèi)容確切：不能含糊描述。 夜間睡眠差。-夜間睡眠幾點到幾點！ 客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的。不能夾雜護理人員的主觀想象。 患者切口引流量多。-患者切口引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml,匯報醫(yī)生。,（三）護理病歷書寫方法,15,2、護理記錄

4、原則： 與醫(yī)療記錄協(xié)調(diào)一致 醫(yī)生-患者有高血壓病史10年。 護士-患者有高血壓病史6年。,（三）護理病歷書寫方法,16,3、護理記錄單記錄范圍 急、危、重患者 醫(yī)囑需監(jiān)測 病情變化 ？,（三）護理病歷書寫方法,17,3、護理記錄范圍： 入院評估要做，認真填寫，陽性情況要寫入護理記錄 （例：既往史：病人高血壓、糖尿病-有無服藥控制、服什么藥、怎么服、是否帶藥來院、現(xiàn)在血壓、血糖如何，現(xiàn)在控制在什么水平）,（三）護理病歷書寫方法,18,3、護理記錄范圍： 住院過程中出現(xiàn)病情變化、重大心理變化、及突發(fā)事件時需要詳細記錄. 1、外傷、急腹癥、跌倒、壓瘡、燙傷、高熱等 2、突發(fā)神志、生命體征、肌力等變化

5、 3、頭暈、頭痛、胸悶、心慌、咳痰等 4、咯血、窒息、嘔血、便血、出血 5、血鉀、血氣、血糖、血氧等變化 6、心理突變,（三）護理病歷書寫方法,19,3、護理記錄范圍： 有創(chuàng)檢查或治療-胸腔穿刺、霧化吸入等 手術(shù)后患者病情不穩(wěn)定者 特殊藥物、護理措施 醫(yī)囑：生命體征、出入量、胎動等。,（三）護理病歷書寫方法,20,21,4、護理記錄方法： 體溫單： 不書寫計量單位，如體重：50 血壓：120/80 體溫單記錄清晰，病人外出、拒測要在體溫單上標明 長期醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名 臨時醫(yī)囑單：由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名,（三）護理病歷書寫方法,22,4、護理記錄方法 護理

6、記錄單： T、P、R、Bp 血氧飽和度直接在表格內(nèi)填數(shù)據(jù)； 吸氧在相應欄內(nèi)填寫數(shù)值； 吸痰、霧化欄內(nèi)填寫相應次數(shù)；,（三）護理病歷書寫方法,23,4、護理記錄方法 護理記錄單： 入量：給藥；口服；鼻胃管、腸管內(nèi)營養(yǎng)液等 例-頭孢呋辛組補液500ml 不需要詳細寫5%GS500ml+頭孢呋辛3.0 出量：尿、便、嘔吐物、引流物等 管路護理：直接填寫 “靜脈置管、導尿管、引流管”,（三）護理病歷書寫方法,24,4、護理記錄方法 護理記錄單 病重患者每班至少記錄一次，病情變化時隨時記錄； 盡量在表格相應欄目內(nèi)打“”或選擇簡要文字描述 表格內(nèi)不能表達清楚時“病情觀察及護理措施”說明,（三）護理病歷書寫

7、方法,25,護理病歷書寫方法分享,26,（四）記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,1、簡化書寫要掌握“度” 護理記錄要根據(jù)患者病情，不能什么都記； 也不能機械地理解為只有當醫(yī)生下達病危 病重的醫(yī)囑時才記。 例：病人生命體征不平穩(wěn)時,高于或低于正常值，匯報醫(yī)生后未作處理-無醫(yī)囑你還觀察、記錄嗎？,27,2、病情觀察到位案例 休克病人觀察什么- 1、血壓、脈搏了解微循環(huán)變化； 2、脈搏：觀察脈率變化,如脈細速提示休克加重； 3、呼吸：觀察呼吸的頻率,節(jié)律,深淺等,判斷病情變化.4、意識與表情：了解腦組織的灌流情況； 5、皮膚色澤,溫度,濕度；評估體表的灌流情況； 6、尿量：了解腎臟血液灌流及組織器官血液管路情況；

8、,（四）記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,28,3、記錄與病情相符案例 1、新生兒產(chǎn)后回室面色青紫，經(jīng)匯報醫(yī)生予以吸氧、吸痰處理后面色好轉(zhuǎn)，但記錄為新生兒面色紅潤、哭聲暢 2、夜班時家屬主訴新生兒存在腹脹，吃奶少，在晨間交接班時也進行口頭交接，到中班時才采取措施并記錄，日間毫無記錄,（四）記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,29,4、重點突出 案例 例：生理產(chǎn)后病人主要觀察生命體征、宮底、惡露 會陰部切口？,（四）記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,30,5、反映專科特點案例 例：產(chǎn)前病人觀察什么-醫(yī)囑數(shù)胎動3次/天，記錄？ 胎心？ 宮縮有無？ 水腫？,（四）記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,31,6、陽性檢驗結(jié)果、更應關(guān)注患者陽性癥狀體征 （白細胞數(shù)

9、、血壓、血糖、白蛋白量、血紅蛋白等） 入院評估時查看化驗單、B超否，是否有異常，是否記錄、有沒有相應健康教育,（四）記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,32,7、前后記錄要連貫案例 導管在相應欄目內(nèi)記錄“帶入”置入” 通暢可以“” 拔出時記錄“拔除” 導尿管拔除后觀察小便自解情況,（四）記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,33,8、和醫(yī)生要一致案例 例：搶救時間- 出血量估計- 尊重客觀 科內(nèi)所有鐘的顯示時間調(diào)整,（四）記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,34,9、重要的?？平〗桃糜? 糖尿病飲食、骨科功能鍛煉等,（四）記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,35,神志描述：,1、清 2、意識模糊 3、譫妄 4、嗜睡 5、昏睡 6、昏迷淺昏迷 深昏迷,36,

10、生命體征正常值：,T: 37.5 P:60-100次/分 R:16-20次/分 BP:140/90mmhg或 90/60mmhg 脈氧95%(不吸氧）或 97% 超過或小于以上值經(jīng)確認（復測）后均匯報醫(yī)生,37,胎心-入院、異常及時記錄并有措施（左側(cè)臥位、吸氧） 胎動-據(jù)實記錄，醫(yī)囑要求就要記，病人未數(shù)就寫未數(shù)，但宣教到位，及時數(shù)-胎動異常必須匯報醫(yī)生并記錄措施,38,宮縮,-有、無 如有宮縮則在病情欄內(nèi)記錄宮縮狀況： 1、宮縮為不規(guī)則（或有不規(guī)則宮縮） 2、規(guī)則,39,膝反射,有 無,40,水腫,水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱“凹陷性水腫”。 “+ ” 踝部及

11、小腿有明顯凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退者 “+ ”水腫延及大腿 “+ ”水腫延及外陰及腹部 “+”全身水腫或伴有腹水,41,臥位：,臀高位-胎膜早破：防止臍帶脫垂 膝胸臥位-臀位糾正胎位 左側(cè)臥位-妊高癥：可減輕右旋的子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓力，增加回心血量，改善腎血流量增加尿量，并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環(huán)。,42,泌乳：,無 有 正常 多,43,子宮收縮情況-宮底,以臍為標準,44,子宮收縮情況-子宮質(zhì)地,軟-如嘴唇-說明子宮收縮差-及時匯報 中-如鼻尖-說明子宮收縮好 硬-如額頭-說明子宮強直性收縮-及時匯報,45,子宮收縮情況-流血量、性質(zhì),流血量多-記錄 約多少ml，匯報醫(yī)生

12、，少則不必記錄 性質(zhì)-看到什么顏色記錄什么顏色（必須客觀）-鮮紅、暗紅、白色等 血腥味屬正常情況，如有臭味為異常，匯報醫(yī)生,46,排尿情況,保留導尿帶入-寫“帶入” 通暢在位-打“” 關(guān)閉-寫“夾管” 拔除-寫“拔除” 尿量（ml）-倒一次記一次量（未倒不記）手術(shù)下來如未倒在病情觀察欄內(nèi)寫明約多少ml（未倒）,47,傷口情況,手術(shù)患者 - 干燥 滲液、滲血 量多或異常及時匯報并記錄 會陰分娩- 紅、腫、硬結(jié)、分泌物、正常,48,鎮(zhèn)痛泵,帶入-寫“帶入” 通暢在位-打“” 關(guān)閉-寫“關(guān)閉” 拔除-寫“拔除”,49,肛門排氣,記錄于病情觀察,50,新生兒面色,紅潤、黃-打“” 其他-青紫、蒼白、口唇青紫、灰暗等,51,新生兒哭聲,正常-“” 異常- “” 病情觀察欄內(nèi)注明： 呻吟 高亢 細弱等,52,吸吮力,強 一般 弱- “”,53,臍部,干燥- “” 其他：填滲液 滲血 分泌物 出血,54,皮膚,紅潤 黃 其他-發(fā)現(xiàn)什么記錄什么,55,大便、小