1、靜脈輸液并發(fā)癥案例分享,思考,1、假如您感冒了，您會選擇什么樣方式去應(yīng)對？ 2、您有過輸液的經(jīng)歷嗎？ 3、在輸液過程中您會發(fā)現(xiàn)什么問題？,輸液的弊端,調(diào)查顯示： 60%的藥品不良反應(yīng)是輸液引起的 輸液是最不安全的給藥方式 輸液引起的不良反應(yīng)更快、更嚴重 常輸液會降低人體免疫力 在美國，靜脈輸液由專職護士負責。普通護士需通過具有相關(guān)資質(zhì)才能成為輸液專職護士，需具備不少于2年的臨床護理經(jīng)驗和至少1年的臨床輸液治療經(jīng)驗，并通過9個科目的考試，方可獲得由靜脈輸液護士認證學(xué)會頒發(fā)的靜脈輸液專職護士資格證。（小手術(shù)）,我國靜脈輸液的現(xiàn)狀,輸液護理安全管理,全民輸液,有公開數(shù)據(jù)顯示，2011年我國大輸液市場

2、容量在100億瓶（袋）以上，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠高于國際上人均2.53.3瓶的水平。 輸液其療效快是眾所周知的，但是，輸液是一把典型的“雙刃劍”醫(yī)學(xué)研究表明，輸液超過一定的程度，就會對人體造成一定的傷害，并且可能讓患者產(chǎn)生耐藥性，嚴重的甚至?xí)?dǎo)致“重癥感染無藥可用”的危險境地。 據(jù)中國安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。,中國的過度治療（包括不合理抗生素和過度輸液），為“醫(yī)藥帶來的害處多于帶來的好處”做出生動的解釋 世界衛(wèi)生組織的用藥原則之一是“能吃藥不打

3、針，能打針不輸液”但是這一原則早就在中國被顛覆 人們最常見的治療方式之一，就是輸液和使用抗生素,吊瓶森林 -中國人的輸液,靜脈輸液（intravenous infusion） 是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法。,靜脈輸液并發(fā)癥的種類（我院）,1、靜脈穿刺失敗 2、藥液外滲 3、靜脈炎 4、發(fā)熱反應(yīng) 5、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 6、急性肺水腫 7、空氣栓塞 8、血栓栓塞 臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范,1、靜脈穿刺失敗,原因： （1）護士技術(shù)原因：針頭未完全刺入靜脈，針頭刺入較深或過淺 （2）護士心理素質(zhì)差：緊張、害怕，擔心不能一次成功 （3）病人依從性差：選擇血管時有異議，

4、自己選血管,處理：,1、做好準備工作：耐心，細心挑選血管，應(yīng)選擇走行直，粗大，富有彈性的血管。手應(yīng)輕、準、穩(wěn)，掌握好角度進行穿刺。 2、加強技能訓(xùn)練：掌握扎實的穿刺技術(shù)。提高心理素質(zhì)，保持冷靜，與病人家屬多溝通。 3、穿刺前準備：穿刺前要安撫病人，消除恐懼感，分散其注意力。對不合作的病人在可能的情況下，讓病人家屬回避，由其他護士協(xié)助固定好病人進行穿刺，穿刺成功后再交托家屬，以避免家屬給操作者造成心理壓力。 4、加強巡回護理：穿刺成功并固定后，要勤巡回、勤觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)固定的膠布松動、針頭移位、局部腫脹等異常情況，做到及時采取補救措施，保證穿刺成功及輸液的順利進行。,對特殊情況的處理 肥胖病

5、人，血管較深肉眼觀察不明顯，可用拇指或示指順靜脈血管的方向探摸，可有彈性或凹陷性，沿靜脈走向在皮膚上做一標記，消毒后順標記線穿刺; 對脫水及循環(huán)不良的病人，穿刺時沿血管方向緩慢進針，若感覺進入血管腔而無回血時，可稍等片刻或用注射器進行抽吸，若仍無回血，可試注入等滲液體，如局部不腫脹，且注入時通暢，即為穿刺成功; 對長期輸液的病人，要注意保護血管，多使用靜脈留置針，并可減少穿刺給病人帶來的痛苦與恐懼; 由于寒冷或發(fā)紺致皮膚青紫的病人可用溫熱濕毛巾熱敷局部，或?qū)⒉∪酥糜诒ＥO(shè)施內(nèi)再行穿刺; 對血管穿刺困難的病人，若退針后回血好，則可指壓前方穿破點24分鐘后再開放輸液，這樣可使原穿破點愈合，有一部分

6、病人也可成功輸液，但要注意觀察，以免藥液外滲。,2、藥液外滲/滲出,輸液外滲（INS）：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥液或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。 輸液滲出（INS）：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥液或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。 INS：2011美國輸液治療護理實踐標準,輸液滲出/外滲的原因,血管,病人,護士,藥物,1.病人輸液時肢體過度活動 2.輸液時間太長 3.輸液過程中病人如廁,1.血管活性藥物 2.高滲性藥物 3.強刺激性藥物 4.發(fā)皰性藥物 5.高濃度藥物,1.穿刺技術(shù)不過關(guān) 2.巡視不及時 3.血管選擇不當，一個部位反復(fù)多次穿刺 4.使用

7、鋼針輸液 5.穿刺部位在關(guān)節(jié)或骨突出 6.一根靜脈上長時間使用輸液或注射泵 7.留置針留置時間過長 8.外周靜脈使用刺激性藥物 9.交接班只看是否通暢，不仔細看穿刺部位,1.血管脆性和通透性大 2.血管細、彈性差 3.老年人血管脆、細，反應(yīng)遲鈍，皮膚 松弛 4.兒童,輸液外滲引起局部組織壞死的藥物,早期常有紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)。 晚期（據(jù)缺血程度）： 1.灰白期：在局部或其附近出現(xiàn)單一或多數(shù)大小不等的砂白色斑塊，邊緣清晰，觸之冷硬； 2.青紫早期：在灰白色斑塊出現(xiàn)較淺的青紫色改變，壓之不退色； 3.青紫晚期：青紫區(qū)域出現(xiàn)大小不等的水皰，內(nèi)含滲出液，界限清楚； 4.壞死期：皮膚或皮下組織呈干性壞

8、死，邊緣清楚，周圍稍紅，觸之微熱，伴感染周圍腫，可見膿性滲出物，如外滲液滲入手背深層的指間隙，嚴重者可導(dǎo)致肌腱壞死。,臨床表現(xiàn),輸液外滲的臨床分級INS,0級：沒有臨床表現(xiàn)。 1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5cm，皮 膚發(fā)涼，伴有 或不伴有疼痛。 2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 3級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。 4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色、有淤血腫脹，水腫范圍最小處直徑大于15cm ，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中等到重等程度的疼痛

9、，可為任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。,鈣劑外滲,多巴胺外滲導(dǎo)致肌肉壞死,去甲腎上腺素外滲,下肢甘露醇外滲,處理原則,滲出的處理重點是減張！ 外滲的處理重點是減少損傷！,輸液外滲，重在預(yù)防,1.停用、拔針 2.抬高、抓握 3.熱敷、藥敷 4.針刺減張：下垂、高度腫脹部位 5.匯報、會診,1.停用、保留針頭、回抽、注射拮抗劑 2.抬高、抓握 3.冰敷、熱敷、藥敷 4.局部封閉 5.上報、會診,冷敷,原理：使血管收縮，減輕水腫和局部藥液擴散 用冰袋敷：46，每次20minm 30min，每6h1次。 在抗腫瘤藥外滲48h 72h冷敷 注意防止小兒凍傷；,熱敷,原理：使血管擴張，減輕疼痛

10、。 熱敷：3941，每次20minm 30min，每6h1次。 熱敷只能改善早期缺血情況，不能用于已經(jīng)發(fā)生嚴重缺血的外滲。 血管收縮劑外滲：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺 糖尿病患者慎用熱敷。,藥物治療,50%硫酸鎂濕敷：用于葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、 20%甘露醇外滲，每次30min, 34次/d ，注意去甲腎上腺素外滲不能使用50%硫酸鎂濕敷（因其是高滲液，可使細胞脫水，加重組織壞死）。 酚妥拉明/山莨菪堿：用于血管收縮藥如多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、 去甲腎上腺素外滲；可用5mg酚妥拉明加生理鹽水20ml局部封閉，或用10mg山莨菪堿加生理鹽水1ml配成0.5%的稀釋液濕敷（每次30m

11、in, 34次/d ）。 0.5%利多卡因/1%普魯卡因：用于抗腫瘤藥或刺激性藥外滲時封閉治療。,靜脈炎,長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管；無菌操作不嚴。 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、熱、痛，可伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。,原因：,癥狀：,3、靜脈炎的種類,化學(xué)性靜脈炎 機械性靜脈炎 細菌性靜脈炎 血栓性靜脈炎 拔針后靜脈炎,預(yù)防,嚴格執(zhí)行無菌操作原則，以防感染。 對血管壁有刺激的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，并減慢速度，防止藥物溢出靜脈外。 有計劃的更換輸液部位，以保護靜脈。,處理,立即停止此部位輸液，抬高患肢并制動，局部用95%乙醇或50%硫酸鎂進行濕熱敷（

12、早期冷敷，晚期熱敷），每日2次，每次20分鐘,也可中藥外敷（金黃散）局部外敷。 超短波理療，每日1次，每次10-20分鐘。 如同時合并感染，可遵醫(yī)囑給予抗生素治療。,經(jīng)驗 盡早辨別： 一問：聽病人主訴 二看：局部查看 三查：了解血象、D-二聚體變化、出凝血時間、B超檢查,4、導(dǎo)管相關(guān)血流感染,定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。,預(yù)防與處理,1、靜脈輸液導(dǎo)管的穿刺和維護應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。 2、操作前后應(yīng)執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)定，不應(yīng)

13、以戴手套取代手衛(wèi)生。 3、消毒時應(yīng)以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。 4、置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。 5、輸液器應(yīng)每24小時更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換。,5、血栓栓塞,由血栓或血栓的一部分脫落引起的栓塞稱為血栓栓塞。 長期靜脈輸液造成血管壁損傷 ，輸液中的液體被不溶性微粒污染。 引起局部紅、腫、熱、痛、壓痛、靜脈條索狀改變 。 嚴重致局部血液供應(yīng)不足，組織缺血缺氧，甚至壞死。,原因,癥狀,預(yù)防,避免長期大量輸液 正確切割安瓿 正確抽吸藥液 正確選擇加藥針頭 輸液終端濾器可截留任何途徑污染的輸液