1、上肢主要神經(jīng)損傷診斷,劉瑞仁,第一節(jié) 概 述,一、概念 周圍神經(jīng)損傷是指神經(jīng)因某些因素的損傷及缺血再灌注引起的，導(dǎo)致軀干和四肢感覺、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)功能障礙的一種臨床病癥。,分 類（Seddon分類）,1、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙 又稱神經(jīng)失用，神經(jīng)軸突和鞘膜均完整，但功能暫時(shí)喪失，表現(xiàn)為感覺和運(yùn)動(dòng)功能減退，電生理正常，營(yíng)養(yǎng)正常，大多可以恢復(fù)。但如果神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間受壓。使神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，也可以造成完全性癱瘓。 2、軸突斷裂 神經(jīng)軸突斷裂，但鞘膜完整，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變，臨床上表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷，可自行恢復(fù)。 3、神經(jīng)斷裂 多見于開放性損傷，神經(jīng)可以發(fā)生完全性或不完全性斷裂。不完全性斷裂多表現(xiàn)為不完全性

2、癱瘓。完全性斷裂，臨床上表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)完全喪失并伴有營(yíng)養(yǎng)改變。,病 因,1、閉合性損傷 (1)擠壓傷:小夾板或石膏包扎過緊，止血帶使用時(shí)間過長(zhǎng)，容易造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。 (2)牽拉傷：長(zhǎng)骨骨折和肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位可合并神經(jīng)牽拉傷。 (3)神經(jīng)挫傷：多由鈍性暴力引起，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復(fù)。,2、開放性損傷 (1)撕裂傷：機(jī)器傷、挫傷等可造成神經(jīng)斷裂甚至破損，傷口污染一般較重。 (2)銳器傷：多發(fā)生于手腕肘部，可造成相關(guān)神經(jīng)的完全性或不完全性斷裂。 (3)火器傷：彈片或槍彈上，常合并開放性骨折。爆炸傷一般污染嚴(yán)重，應(yīng)早期清創(chuàng)不縫合，二期修復(fù)神經(jīng)。,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)功能障礙 1.遲緩

3、性癱瘓 2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 3.肌肉萎縮 4.肌張力和反射均消失,感覺功能障礙 (1)主觀感覺障礙： 感覺異常 自發(fā)疼痛 幻痛 (2)客觀感覺障礙： 感覺喪失 感覺減退 感覺過敏 感覺倒錯(cuò),自主神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)損傷立即出現(xiàn)血管擴(kuò)張、汗腺停止分泌，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。 晚期因血管收縮局部皮膚表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低、自覺寒冷。 營(yíng)養(yǎng)改變 神經(jīng)損傷后，其支配的區(qū)域無汗、光滑、萎縮、皮溫低。,治療,一般處理原則 用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。 用減壓的方法解除骨折端壓迫。 用松解的方法解除瘢痕粘連。 用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。,橈神經(jīng)解剖,由臂叢后束發(fā)出，與肱深動(dòng)脈一同行向外下，經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭

4、與內(nèi)側(cè)頭之間，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔，至肘關(guān)節(jié)（肱肌與肱橈肌之間）。,“垂腕”,在肘關(guān)節(jié)（肱肌與肱橈肌之間）分為淺，深二支： 淺支經(jīng)肱橈肌深面，至前臂橈動(dòng)脈的外側(cè)下行，至前臂中下1/3交界處離開橈動(dòng)脈轉(zhuǎn)向外側(cè)，穿深筋膜淺出至手背面； 深支穿旋后肌至前臂后區(qū)，改稱為骨間后神經(jīng)。,橈神經(jīng)支配范圍,橈神經(jīng)在上臂支配：肱橈?。呵?肱三頭肌：屈肘 肘關(guān)節(jié)處分為橈神經(jīng)淺支-皮支：橈側(cè)3指半背側(cè)感覺 橈神經(jīng)深支：橈側(cè)腕長(zhǎng)伸?。荷焱蠹皹飩?cè)外展 橈側(cè)腕短伸肌：同上 旋后?。菏骨氨坌?深支穿旋后肌后變成骨間后神經(jīng)： 拇長(zhǎng)展肌：使拇指外展 拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸?。荷炷粗?示指

5、伸肌、指伸肌、小指伸?。荷熘?尺側(cè)腕伸?。荷焱?，使腕內(nèi)收,橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),高位橈神經(jīng)（肘上-橈神經(jīng)）損傷表現(xiàn)： 1.前臂伸肌癱瘓：垂腕、垂指 2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障礙 3.手指橈側(cè)3個(gè)半手指背側(cè)感覺障礙， 第1、2掌骨間背面（虎口區(qū)）皮膚感覺障礙明顯。 低位橈神經(jīng)（肘下-骨間背神經(jīng)）損傷表現(xiàn)： 1.垂指，無垂腕（橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌不癱瘓）； 2.伸拇、外展拇、伸指障礙； 3.感覺無影響,臨床檢查快速判斷 手指橈側(cè)3個(gè)半手指背側(cè)感覺障礙（主要是虎口區(qū)），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障礙 橈神經(jīng)肘上損傷：垂腕、垂指 橈神經(jīng)肘下?lián)p傷：垂指、無垂腕,正中神經(jīng)解剖,起于臂叢的 內(nèi)、外側(cè)束,臂前面

6、的神經(jīng),肌皮神經(jīng),正中神經(jīng),肱二頭肌,前臂屈肌和手肌,正中神上臂部,沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣伴肱動(dòng)脈下行至肘窩,2020/8/28,17,可編輯,正中神經(jīng)前臂部,穿旋前圓肌后發(fā)出前骨間神經(jīng)，并于前臂指淺、 深屈肌之間下行，經(jīng)腕管 至手掌。,正中神經(jīng)手掌部,經(jīng)腕管至手掌。先發(fā)出正中神經(jīng)返支進(jìn)入魚際，繼而發(fā)出3條指掌側(cè)總神經(jīng)，再各分為2支掌側(cè)固有神經(jīng)至14指相對(duì)緣。,正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的支配范圍,正中神經(jīng)在通過旋前圓肌兩頭之間時(shí)，發(fā)運(yùn)動(dòng)支支配下列肌肉： 旋前圓肌，使前臂旋前； 橈側(cè)腕屈肌，使手橈側(cè)屈曲，屈腕； 掌長(zhǎng)肌，屈腕； 指淺屈肌，使示指、中指、無名指及小指中節(jié)指骨屈曲。 正中神經(jīng)通過旋前圓肌兩頭之間后，

7、發(fā)出前骨間神經(jīng)，支配下列肌肉： 拇長(zhǎng)屈肌，使拇指末節(jié)屈曲； 第1、2指深屈肌，使示指、中指末節(jié)指骨屈曲； 旋前方肌，使前臂旋前。 在腕管的遠(yuǎn)端，正中神經(jīng)分成感覺支及返支： 拇短展肌，使拇指掌部外展； 拇對(duì)掌肌，使拇指掌部向?qū)?cè)； 大魚際-拇指掌側(cè)外展位 拇短屈肌淺頭，使拇指近端指節(jié)屈曲； 第1、2蚓狀肌，屈曲示指、中指的掌指關(guān)節(jié)和伸直指間關(guān)節(jié)。,感覺支分布于手掌橈側(cè)半皮膚，拇指、示指、中指和無名指橈側(cè)半掌面皮膚，并覆蓋在相應(yīng)手指的掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚及示指、中指和無名指橈側(cè)中、末節(jié)指骨背面的皮膚。,正中神經(jīng)感覺支的支配范圍,正中神經(jīng)損傷表現(xiàn),高位損傷表現(xiàn)（肘以上）： 屈腕力量減弱、腕尺偏 拇示指屈

8、曲障礙，中指指深屈肌與環(huán)指相連，仍有活動(dòng) 拇對(duì)掌功能障礙 橈側(cè)3個(gè)半手指感覺障礙 低位損傷（腕平面）表現(xiàn)： 拇對(duì)掌障礙 橈側(cè)3個(gè)半手指感覺障礙,臨床檢查快速判斷,A、B.拇指外展對(duì)掌正常； C、D.正中神經(jīng)損傷后拇指不能對(duì)掌，拇、示、中指不能屈曲； E、F.感覺減退或消失區(qū)。,尺神經(jīng)解剖,尺神經(jīng)起自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束。沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，遠(yuǎn)端與肱動(dòng)脈分開，穿內(nèi)側(cè)肌間隔，進(jìn)入尺神經(jīng)溝。,再向下穿尺側(cè)腕屈肌至前臂掌面內(nèi)側(cè)，發(fā)支支配指深屈肌腱尺側(cè)半。,約在腕上部分出手深淺支,尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的支配范圍,尺神經(jīng)在前臂的肌支支配 1、尺側(cè)腕屈肌：向尺側(cè)屈腕 2、第3、4指深屈肌：使環(huán)指、小指末節(jié)指骨屈曲 尺神經(jīng)在

9、豌豆骨外下方分為淺支（掌皮支、背皮支、終末淺皮支）： 深支支配以下肌肉： 小指展?。菏剐≈竿庹?小指對(duì)掌肌：小指對(duì)掌 小指短屈?。呵≈戈P(guān)節(jié) 第3、4蚓狀?。呵h(huán)指、小指的掌指關(guān)節(jié)和伸直近端指間關(guān)節(jié) 骨間肌：掌側(cè)3塊-并指，背側(cè)4塊-分指 拇收?。菏鼓粗竷?nèi)收 拇短屈肌深頭：使拇指屈曲,尺神經(jīng)損傷表現(xiàn),高位尺神經(jīng)損傷（肘以上） 1.環(huán)小指爪形手 2.不能分指、并指 3.拇內(nèi)收不能（ Froment征（+） ） 4.尺側(cè)1個(gè)半手指感覺障礙（小指末節(jié)明顯） 5.不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（尺側(cè)腕屈肌，3、4指深屈肌癱瘓）。 低位尺神經(jīng)損傷（腕水平） 1.環(huán)小指爪形手 2.不能分指、并指 3.拇