1、血液凈化的抗凝與并發(fā)癥,武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 王常永,保持良好體外循環(huán)狀態(tài) 避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失 預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機體合并血栓性疾病的危險 減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng),血液凈化抗凝的目的,凝血過程,確切的抗凝作用 不影響血小板功能 較短的半衰期，血液凈化結(jié)束后能被迅速代謝而失活 有特異性對抗物質(zhì) 對脂質(zhì)代謝無影響 來源充足、價格低廉 不增加出血風(fēng)險 使用簡單 容易監(jiān)測,理想抗凝劑的要求,肝素 低分子肝素 枸櫞酸,血液凈化常用抗凝劑,分子量500020000的粘多糖蛋白，具有大量 的陰電荷，作為抗凝血酶（AT）的輔助因 子，能增強AT與凝血酶、活化

2、型凝血因子a 、a、a、a和激肽釋放酶結(jié)合，并抑制其 活性；并且，在肝素存在下，AT可與a結(jié)合，抑制組織因子/a復(fù)合物的 形成。因此，肝素在體內(nèi)具有很強的抗凝活性。半衰期(T1/2)為30-120分鐘，與劑量有關(guān)，（尿毒癥患者普通肝素半衰期延長）。普通肝素的抗凝作用依 賴于體內(nèi)抗凝血酶的存在，是目前國內(nèi)血液透析時最常用的抗凝劑,肝素,肝素鈉,分子量200012000，是普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成,主要滅活Xa因子 對凝血酶作用弱 半衰期2-5小時,低分子肝素,低分子肝素鈉,鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外緣性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/l以下，可發(fā)揮抗凝作用

3、進入體內(nèi)的枸櫞酸鈣經(jīng)代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽 在肝、腎、肌細胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部 分可經(jīng)血液凈化濾器排出,既避免了肝素的副作用，也不增加濾器凝血的機率,枸櫞酸,枸櫞酸鈉,血液凈化抗凝治療的工作流程,評估治療前患者凝血狀態(tài),評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險 有無血友病等遺傳性出血性疾病 是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物 既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險的疾病 是否存在嚴重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時內(nèi),評估治療前患者凝血狀態(tài),評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險 明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細胞損傷的基礎(chǔ)疾病 既

4、往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有無有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài) 有無先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓笍哪蛑衼G失過多 是否長期臥床或合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。,如何判斷血液凈化時體內(nèi)外的凝血狀態(tài),檢測凝血指標： 內(nèi)源性：APTT（活化部分凝血活酶時間）、CT（凝血時間）和ACT（活化的全血凝固時間） 外源性：PT(凝血酶原時間)、INR(國際標準化比值) 共同途徑：Fbg（纖維蛋白原）、TT（凝血酶時間） 血小板活化：計數(shù)、BT(出血時間),血液凈化抗凝方式選擇,如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝 對高出血風(fēng)險的患者，如

5、存在活動性出血、血小板60109/L、INR2、APTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受 RRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝 如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法,ICU中血液凈化的應(yīng)用指南2010,明確抗凝劑的使用禁忌,不宜選擇肝素或低分子肝素 肝素或低分子肝素過敏史 肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT) 合并明顯出血性疾病 血漿抗凝血酶活性50%,明確抗凝劑的使用禁忌,不宜選擇枸櫞酸鈉 合并嚴重肝功能障礙 低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg） 和/或組織灌注不足 代謝性堿中毒（1m mol枸櫞酸能產(chǎn) 生3m mol的HCO3） 高鈉血癥的患者,抗凝方案的選擇,如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT

6、時，可采用全身抗凝 全身抗凝 普通肝素 最初在體外循環(huán)動脈端單次快速給予肝素2 0005 000 U(30 U/kg)，接著 持續(xù)輸注510 U/(kgh)，維持靜脈端活化部分凝血活酶時間(APTT)4560 s 或正常值的1.52.0倍。在伴有彌散性血管內(nèi)凝血或血小板減少癥的患者中 肝素劑量需大幅減少 血液灌流、血漿置換、采用后稀釋時適當增加劑量 血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 26(1): 24-36,抗凝方案的選擇,如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝 全身抗凝 低分子肝素 與普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并沒有顯示 出獨特

7、的優(yōu)勢，抗凝效果不易監(jiān)測 治療前給予60-80 U/kg，靜脈注射CRRT 每4-6 h 給予30-40 U/kg 靜脈 注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少 血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 26(1): 24-36,抗凝方案的選擇,對高出血風(fēng)險的患者，如存在活動性出血、血小板60109/L、INR2、APTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出 血者在接受RRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝 枸櫞酸抗凝 肝素+魚精蛋白,抗凝方案的選擇,對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌 的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素 對于存在出血風(fēng)險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗 凝，而不是無

8、肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化 抗凝,抗凝方案的選擇,抗凝方案的選擇,枸櫞酸抗凝 使用定制的0.5%枸櫞酸鹽溶液，起始速度10001500 mL/h動脈端通路輸入（青 山利康4%，推薦速度200ml/h）維持體外血流速為130200 mL/min。濾器后鈣離子 濃度反映抗凝的充分性，通過檢測濾器前后血清離子鈣濃度間接指導(dǎo)枸櫞酸的用量。 逐步調(diào)整0.5%枸櫞酸鹽劑量使濾器后鈣離子濃度小于0.35 mmol/L。外周血鈣離子濃 度反映抗凝的安全性，建議維持在生理性濃度1.01.2 mmol/L。至少每6 h檢測1次血 電解質(zhì) 接受CRRT治療的患者中，枸櫞酸鹽抗凝與基于肝素的抗凝效力幾乎相當，但

9、前 者出血風(fēng)險更低 血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 26(1): 24-36,抗凝方案的選擇,枸櫞酸體外抗凝,置換液不含鈣(前/后置換) 置換液含鈣-后置換！,抗凝方案的選擇,體內(nèi)鈣概念,抗凝方案的選擇,體外鈣濃度與凝血功能,抗凝方案的選擇,枸櫞酸體外抗凝 枸櫞酸初始泵速為血液流速(BFR)的2.0-2.5%泵速(ml/hr) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 150 ml/min 枸櫞酸泵速 = 180 225 ml/hr 成都青山利康枸櫞酸鈉液規(guī)格為：200ml，4%，8g；且置換液含0.25g Ca2+，,酸性（PH 7.

10、0 7.1）,堿性（PH 8.3）,4L,0.25 L,PH = 7.40,抗凝方案的選擇,CRRT治療中的酸堿平衡原理,5%碳酸氫鈉,4L 置換液 + 250 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.40 2L 置換液 + 125 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.40 1L 置換液 + 62.5 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.40,抗凝方案的選擇,CRRT治療中的堿基調(diào)整,5%碳酸氫鈉,4%枸櫞酸,1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟 10ml 4%枸櫞酸可以代謝成5 ml 5% 碳酸氫鈉 200ml/h枸櫞酸相當于100ml 5% 碳酸氫鈉,抗凝方案的選擇,CRRT治療中的堿基調(diào)整,5%碳

11、酸氫鈉,2L/h 置換液 肝素抗凝 5%碳酸氫鈉 190ml/h 改為枸櫞酸抗凝 4% 枸櫞酸 200ml/h，5%碳酸氫鈉該如何調(diào)整？,4%枸櫞酸,抗凝方案的選擇,CRRT治療中的堿基調(diào)整,抗凝方案的選擇,CRRT不同抗凝方式的常規(guī)使用處方 （四川大學(xué)華西醫(yī)院）,抗凝方案的選擇,枸櫞酸體外抗凝,靜脈標本 濾器后血濾管路 游離鈣0.25 0.45 mmol/L,動脈標本 外周靜脈或動脈 游離鈣1.1 1.3 mmol/L,抗凝方案的選擇,枸櫞酸體外抗凝,抗凝方案的選擇,肝素體外抗凝 有人認為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未被臨床研究證實。肝 素局部抗凝，一般以10001666IU/h濾

12、器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU （魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血 ACT180s 正常ACT生理值為90130秒,監(jiān)測：其管路 APTT 值超過 55s ，患者 APTT 低于 45s 或者接近于初始值,抗凝方案的選擇,肝素體外抗凝,無抗凝劑 適用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT 為防止血液在管路內(nèi)凝血，在CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素 生理鹽水對血液管路、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進行預(yù) 沖洗30分鐘。然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗 為防止管路凝血和延長濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管

13、路 和提高血流速率等措施，但均難達到目的，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流 感染的風(fēng)險,抗凝方案的選擇,循環(huán)血路眼觀檢查 循環(huán)血路壓力測定 透析器凝血程度 凝血試驗,凝血功能監(jiān)測,抗凝治療并發(fā)癥,抗凝不足 抗凝過度 抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng) 凝血試驗,抗凝治療并發(fā)癥,抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng),肝素或低分子肝素 肝素誘發(fā)的血小板減少癥 高脂血癥 骨質(zhì)脫鈣 加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險 枸櫞酸鈉 代謝性堿中毒 Citrate Lock 高鈉血癥,抗凝治療并發(fā)癥,肝素誘發(fā)的血小板減少癥：因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少 并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象,抗凝治療并發(fā)癥,診 斷,肝素治療

14、510日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬/l以下 合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見） HIT抗體陽性 停用肝素57日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常,治 療,停用肝素或LMWH 出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療 禁止再次使用肝素或LMWH。100天內(nèi)再次應(yīng)用肝素或LMWH可誘發(fā)伴有 全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥中國專家共識(2017),主要原因 枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3) 治療方法 減少枸櫞酸25% 減少碳酸氫鈉維持量 增加酸負荷 生理鹽水(pH 5.4),抗凝治療并發(fā)癥,代謝性堿中毒,總鈣增加, 而游離鈣不

15、變或降低 枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力 治療 降低或停止枸櫞酸10 30分鐘 然后按照之前70%的速度開始 注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷 鈣比值升高（2.25-2.5）枸櫞酸蓄積標志 有研究發(fā)現(xiàn)鈣比值2.4是獨立預(yù)測28天死亡的危險因素,抗凝治療并發(fā)癥,Citrate Lock,技術(shù)并發(fā)癥 臨床并發(fā)癥,血液凈化并發(fā)癥,血管通路血流不暢 血流量下降和體外循環(huán)凝血 管路連接不良 空氣栓塞 水電解質(zhì)失衡 濾器功能喪失,技術(shù)并發(fā)癥,技術(shù)并發(fā)癥,空氣栓塞 定義：指透析過程中，空氣進入人體引起的血管栓塞。 常見原因：動脈血管通路泵前補液，未及時夾住管路，致使空氣被吸入血流。血管通路破壞，

16、尤其是血泵前管道破壞，因負壓作用，極易吸入空氣。血管通路及透析器內(nèi)空氣未排盡，聯(lián)機循環(huán)后，空氣被推入血中。透析機除氣設(shè)備失靈，如肝素泵漏氣或空氣捕捉器破損。透析結(jié)束時回血不慎，將空氣驅(qū)入血中,技術(shù)并發(fā)癥,空氣栓塞 臨床表現(xiàn)：少量空氣進入血液時，可溶解入血或由肺呼出，不發(fā)生任何癥狀。若氣泡較大時，一次進入5ml以上時，可發(fā)生明顯的空氣栓塞癥狀，表現(xiàn)為血壓迅速下降，發(fā)紺、抽搐、甚至呼吸困難、死亡。如空氣緩慢進入體內(nèi)時，則出現(xiàn)倦怠，面色潮紅、心跳加快、刺激性咳嗽、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)疼痛，暈厥等,技術(shù)并發(fā)癥,空氣栓塞 處理：一旦發(fā)生空氣栓塞應(yīng)立即夾住靜脈管道，停止血液透析，同時協(xié)助患者取頭低足高左

17、側(cè)臥位，使空氣進入右心房頂端，不進入肺A和肺內(nèi)。當出現(xiàn)嚴重心排障礙時，應(yīng)考慮右心室穿刺抽氣。急診處理過程中，切記心臟按摩，以免空氣進入肺血管床和左心室而引起全身A栓塞，可給予吸氧，有條件可在高壓氧艙內(nèi)加壓給氧，給地米減輕腦水腫,出血：血管通路建立和拔出、 抗凝 血栓 感染和敗血癥 生物相容性和過敏反應(yīng) 低溫 營養(yǎng)丟失 血液凈化不充分 低血壓、低血容量 清除藥物的所致并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥,技術(shù)并發(fā)癥,生物相容性和過敏反應(yīng) 癥狀 皮膚：血管性水腫、蕁麻疹、瘙癢、紅斑 呼吸系統(tǒng)：咽喉腫脹、呼吸暫停、支氣管痙攣 循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、心跳加快、心律失常、心搏驟停 防治措施 高生物相容性生物膜應(yīng)用，抗過敏和對癥處理等,技術(shù)并發(fā)癥,低血壓 低血壓是血液凈化中