1、第二章 心肺腦復蘇,急診醫(yī)學,第一節(jié) 心臟驟停與心肺復蘇,第二章 心肺腦復蘇,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,主要教學內(nèi)容,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,一、概 論,心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次為心室靜止及無脈電活動 心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復蘇部分患者可獲存活,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,心 臟 性 猝 死,心臟性猝死（SCD）指未能預料的于突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡 心臟驟停不治是心臟性猝死最常見的直接死因,概 論,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通

2、 沈 洪,概 述,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,驟停前期,機體潛在的疾病及促發(fā)心臟驟停的因素影響心肌細胞代謝,心臟驟停引起血液循環(huán)中斷數(shù)秒鐘內(nèi)即導致組織缺氧和有氧代謝中斷,全身缺血延續(xù)胸外按壓心排出量僅為正常時的30%左右并隨著復蘇胸外按壓時間的延長而下降,復蘇后綜合征定義為嚴重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭,二、病理生理機制,驟停期,復蘇期,復蘇后期,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,三、臨床表現(xiàn)及診斷,心臟驟停 典型表現(xiàn),意識突然喪失 呼吸停止 大動脈搏動消失,復蘇監(jiān)測,第二節(jié) 成人基本生命支持,第二章 心肺腦復蘇,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,基本生命支持（b

3、asic life support，BLS） 包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等基本搶救技術和方法，其歸納為初級A、B、C、D BLS包含生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持”中的前三個環(huán)節(jié),A(airway) 開放氣道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按壓 D(defibrillation) 電除顫,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,生 存 鏈,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,主要教學內(nèi)容,判斷反應,1,啟動EMSS,2,開放氣道和檢查呼吸,3,人工呼吸,4,檢查脈搏,5,胸外按壓,6,電除顫,7,第二章 心肺腦復

4、蘇 ：黃子通 沈 洪,一、判斷反應,判斷患者意識通過動作或聲音刺激，如拍患者肩部或呼叫，觀察患者有無語音或動作反應,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,二、啟動EMSS,單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對刺激無反應、無呼吸、無脈搏，應撥打急救電話啟動EMSS，囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR 兩個以上急救人員在場，一位立刻行CPR，另一位啟動EMSS,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,三、開放氣道及檢查呼吸,仰頭抬頦法（head tilt-chin lift）,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,開放氣道,托頜法（jaw thrust）,第二章 心肺腦復蘇

5、 ：黃子通 沈 洪,四、人工呼吸,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,人工呼吸,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,五、檢查脈搏,成人應觸診頸動脈 示指、中指指腹觸及喉結，然后向外側輕輕滑動 2-3厘米,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,六、胸外按壓,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,胸外心臟按壓,按壓部位 在胸骨下1/3處 即乳頭連線與胸骨交界處,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,胸外按壓,幅度約45cm 頻率為100次分 按壓與放松時間相同 放松時手掌不離開胸壁 應用力、快速按壓,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,通氣比例,按壓/通氣比(compression-vent

6、ilation ratio) 目前推薦使用按壓/通氣的比例為302，每個周期為5組302的CPR，時間大約2分鐘,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,七、電除顫,VF/VT應立即電除顫，只做1次電擊,之后做5組CPR，再檢查心律 單相波除顫首次電擊能量選擇360J 雙相波除顫首次能量選擇為150200J,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,早期除顫的重要性,每延遲1分鐘除顫，復蘇成功率即減少7% -10%,第三節(jié) 氣道異物阻塞與處理,第二章 心肺腦復蘇,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,氣道異物阻塞（foreign body airway obstruction, FBAO）是導致窒息

7、的緊急情況，如不及時解除，數(shù)分鐘內(nèi)即可致死亡,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,主要教學內(nèi)容,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,一、氣道異物阻塞的原因及預防,預防FBAO 進食切碎的食物，細嚼慢咽 咀嚼和吞咽食物時，避免大笑或交談 避免酗酒 阻止兒童口含食物時行走、跑或玩耍 將易誤吸入的異物放在嬰幼兒拿不到處 不宜給小兒需要仔細咀嚼或質(zhì)韌而滑的食物,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,二、氣道異物阻塞的表現(xiàn),氣道部分阻塞 氣道完全阻塞,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,三、解除氣道異物阻塞,腹部沖擊法(Heimlish法),第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,胸部沖擊法,第二章

8、 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,孕婦氣道梗阻急救,清醒者胸部沖擊 昏迷者胸部沖擊,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,意識喪失者用舌-上頜上提法開放氣道，并試用手指（嬰兒用小指）清除口咽部異物,清除口咽異物,第四節(jié) 特殊情況下的心肺復蘇,第二章 心肺腦復蘇,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,主要教學內(nèi)容,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,一、淹 溺,淹溺（drowning） 是呼吸道被液體介質(zhì)淹沒引起原發(fā)性呼吸功能障礙的過程,復蘇措施是盡快恢復通氣和氧供，缺氧時間長短是決定溺水者預后的關鍵,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,淹溺復蘇,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,電擊（e

9、lectric shock） 雷擊（lightning strikes） 部分患者可以出現(xiàn)呼吸停止和缺氧性心臟驟停,二、電擊和雷擊,原因： 電流經(jīng)過頭部引起延髓呼吸中樞抑制 觸電時破傷風樣膈肌和胸壁肌肉的強直抽搐 長時間的呼吸肌麻痹,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,三、低溫,嚴重低體溫（30）伴隨心排出量和組織灌注下降，機體功能顯著降低，表現(xiàn)出臨床死亡征象 低溫心臟驟停救治原則是在積極處理低體溫同時進行CPR,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,四、創(chuàng)傷,創(chuàng)傷致心臟驟停主要原因： 氣道阻塞、嚴重開放性氣胸和支氣管損傷或胸腹聯(lián)合傷等導致缺氧 心臟、主動脈或肺動脈等重要臟器損傷 嚴重頭部創(chuàng)

10、傷影響生命中樞 張力性氣胸或心臟壓塞導致心排出量急劇下降 大量血液丟失導致低血容量和氧輸送障礙,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,五、妊娠,危重癥孕婦預防心臟驟停措施： 左側臥位 吸入純氧 建立靜脈通路并靜脈輸液 考慮可逆因素，并積極處理,第五節(jié) 小兒基本生命支持,第二章 心肺腦復蘇,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,小兒心肺復蘇（pediatric cardiopulmonary resuscitation，PCPR） 與成人CPR比較，有其自身特點。1個月以 內(nèi)為新生兒，1歲以內(nèi)為嬰兒，18歲為小兒 8歲以上兒童心肺復蘇程序及方法基本同成人,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,主

11、要教學內(nèi)容,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,一、解剖學特點,嬰兒頭部所占比例較成人大，枕凸明顯 氣管軟骨軟弱 環(huán)狀軟骨氣道最窄 嬰兒會厭柔軟,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,二、心臟驟停特點,小兒心臟驟停時則約78%是心電靜息，其次為心動過緩或無脈性電活動，室性心律的發(fā)生率10%,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,三、生存鏈特點,小兒心肺復蘇生存鏈順序： 預防心臟停搏 早期有效心肺復蘇 快速求救EMS系統(tǒng) 早期高級生命支持,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,四、小兒基本生命支持方法,開放氣道，判斷自主呼吸 人工呼吸：采用口對口人工呼吸 人工循環(huán) 氣道異物處理 ：拍背/沖胸法

12、 Heimlish手法及 臥位腹部沖擊法同成人,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,小兒基本生命支持,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,小兒基本生命支持,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,小兒基本生命支持,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,小兒基本生命支持,第六節(jié) 高級心血管生命支持,第二章 心肺腦復蘇,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,高級心血管生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS） 通常由專業(yè)急救人員用人工氣道或機械通 氣，建立靜脈液體通道并給予復蘇藥物的進一 步支持治療可歸納為高級A、B、C、D,A (airwa

13、y) 人工氣道 B (breathing ) 機械通氣 C (circulation) 建立液體通道，血管加壓藥物 及抗心律失常藥 D (differential diagnosis)：尋找心臟驟停原因,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,主要教學內(nèi)容,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,復蘇藥物的選擇,給藥途徑 靜脈途徑 經(jīng)氣管途徑 經(jīng)骨髓途徑,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,復蘇藥物的選擇,常用藥物 血管加壓藥物 1. 腎上腺素（epinephrine） 2. 血管加壓素（vasopressin） 阿托品（atropine） 抗心律失常藥 1. 胺碘酮（amiodarone） 2

14、. 利多卡因（lidocaine） 3. 鎂劑（magnesium） 碳酸氫鈉（sodium bicarbonate）,第七節(jié) 氣道管理與機械通氣,第二章 心肺腦復蘇,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,主要教學內(nèi)容,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,一、氣道管理,人工氣道 1. 插管位置 根據(jù)導管刻度，雙肺聽診及雙側呼吸動度可確定 2. 氣管導管的維護 （1）保持導管通暢 （2）導管保護 （3）導管套囊維護,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,一般處理：一般檢查、 X線檢查、血氣分析 如果PaO260 mmHg、PaCO250 mmHg 應注意呼吸道通暢，使用呼吸興奮劑 如果PaO2

15、60mmHg（FiO250%）、PaCO2正常或50mmHg，應考慮機械通氣,氣道管理,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,機械通氣（mechanical ventilation） 是目前臨床上使用確切而有效的呼吸支持手段,目的： 糾正低氧血癥，緩解組織缺氧 糾正呼吸性酸中毒 降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán) 可保障鎮(zhèn)靜劑使用安全，減少全身及心肌氧耗,二、機械通氣,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,機械通氣,機械通氣適應證： 任何通氣、換氣功能障礙，除張力性氣胸外，均可使用機械通氣；氣胸在有效閉式引流術后，也可以使用機械通氣 中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭、神經(jīng)肌肉病變、藥物中毒 嚴重肺部疾病，如COPD、AR

16、DS、重癥哮喘等 嚴重腦缺氧或水腫引起自主呼吸不能完全恢復,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,三、機械通氣方法,通氣模式 控制通氣（control ventilation，CV） 輔助通氣（assist ventilation，AV） 控制/輔助通氣（A-CV） 同步間歇性指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV） 壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV） 氣道雙水平正壓通氣 （Bi-level positive airway pressure，BiPAP）,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,四、并發(fā)癥及處理,與氣管插管、切開相關并發(fā)癥 氣管切開的并發(fā)癥 呼吸機相關性肺炎 呼吸機相關性肺損傷 低血壓,第八節(jié) 腦缺血損傷與腦復蘇,第二章 心肺腦復蘇,第二章 心肺腦復蘇 ：黃子通 沈 洪,腦復蘇（cerebral resuscitation） 是指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護神 經(jīng)功能為目標的救治措施,第二章 心肺腦復蘇