1、,急診胸痛的診斷思路,1,急診常見的高危胸痛,高危缺血性疼痛：急性冠脈綜合征 高危非缺血性疼痛： 急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,2,2009年北京急診胸痛注冊(cè)研究,急診患者入選病例：5666例 胸痛患者站入選病例：4%,3,其他：院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏誤診的情況,4,目前我國(guó)ACS治療存在的不足,一、患者求治延遲明顯 二、診斷流程不規(guī)范 三、治療欠規(guī)范 四、ACS患者臨床預(yù)后差,5,急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMS,EMS: 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)限心電傳輸系統(tǒng)；吸氧，監(jiān)測(cè) 血壓；建立靜脈通絡(luò)；嚼服阿司匹林300mg,明確ACS嚼服 氯吡格雷300mg,ST段抬高或 新發(fā)

2、LBBB,按照STEMI救治流程操作,是否瀕死,急診室： 吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無(wú)）；抽血 檢測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血橡,是,否,心肺復(fù)蘇,生命體征穩(wěn)定,否,是,癥狀提示為ACS,高級(jí)生命支持,是,否,非ACS胸痛,見ACS救治流程,危及生命的胸痛（心率110次/min，血壓 90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷,胸痛觀察6-8小時(shí),否,高血壓伴休克體征、撕裂樣 胸痛，兩上肢血壓相差20 mmHg以上，或下肢血壓教 上肢血壓低10mmHg,呼吸困難，嚴(yán)重性低 氧血癥，低血壓，右 室負(fù)荷重、暈厥,呼吸困難，一側(cè)肺呼 吸音減弱或消失，胸 片提示氣胸,癥狀

3、提示心包填,病毒感染：帶狀皰疹；骨骼肌肉疾病，肋間 神經(jīng)炎、胸大肌纖維炎、肋軟骨炎，脊椎疾病， 壓縮性骨折等；呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?，肺炎 等；胃腸道疾?。何甘彻芊戳?、膽囊炎、急性 胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；精神障礙： 驚恐發(fā)作,相關(guān)科室會(huì)診,轉(zhuǎn)診或出院,是,心臟超聲篩查，主動(dòng)脈CT 或MRI檢查,是,降壓、控制心率、手術(shù)，收入院,心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT或 肺灌注顯現(xiàn),是,抗凝，評(píng)估溶栓指征，收入院,胸腔閉式引流,是,收入院,超聲心動(dòng)圖提示大量 心包積液,是,心包穿刺引流， 收入CCU,6,急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMS,EMS: 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)限心電傳輸系統(tǒng)；吸氧， 監(jiān)測(cè)血

4、壓；建立靜脈通絡(luò)；嚼服阿司匹林300mg, 明確ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高或 新發(fā)LBBB,按照STEMI救治 流程操作,是否瀕死,急診室： 吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)心電圖 （如無(wú)）；抽血檢測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治觥?血常規(guī)、腎功、凝血橡,是,否,心肺復(fù)蘇,生命體征穩(wěn)定,否,是,癥狀提示為ACS,高級(jí)生命支持,7,高血壓伴休克體 征、撕裂樣胸痛， 兩上肢血壓相差 20mmHg以上， 或下肢血壓教上肢 血壓低10mmHg,心臟超聲篩查， 主動(dòng)脈CT或MRI檢查,降壓、控制心率、 手術(shù)，收入院,收入院,癥狀提示ACS,是,否,非ACS胸痛,見ACS救治流程,危及生命的胸痛（心率1

5、10次/min，血壓 90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷,胸痛觀察6-8小時(shí),否,呼吸困難，嚴(yán) 重性低氧血癥， 低血壓，右室 負(fù)荷重、暈厥,呼吸困難， 一側(cè)肺呼吸音 減弱或消失， 胸片提示氣胸,癥狀提示心包填,1、病毒感染：帶狀皰疹； 2、骨骼肌肉疾?。?肋間神經(jīng)炎、胸大肌纖維炎、肋軟骨炎， 脊椎疾病，壓縮性骨折等； 3、呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎，肺等； 4、胃腸道疾?。何甘彻芊戳鳌⒛懩已?、 急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等； 5、精神障礙：驚恐發(fā)作,相關(guān)科室會(huì)診,轉(zhuǎn)診或出院,是,是,心臟超聲篩查， 肺動(dòng)脈CT或肺 灌注顯現(xiàn),是,抗凝，評(píng)估溶栓 指征，收入院,胸腔閉式 引流,是,超聲心動(dòng)

6、圖提示 大量心包積液,是,心包穿刺引流， 收入CCU,8,9/2/2020,呼叫EMS或 直接急診就診,EMS和急診室首先處理如下: 備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián) 無(wú)限心電傳輸系統(tǒng)；10min完成 心電圖，心肌標(biāo)志物檢查；監(jiān)測(cè) 血壓、心率；吸氧；建立靜脈 通絡(luò)；嚼服阿司匹林300mg, 明確ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高/新發(fā)LBBB， 心肌標(biāo)志物陽(yáng)性，就診STEMI,胸痛5min,或含服NTG1片無(wú)效,收入院，按照UA/NSTEMI處理,是,否,能做PCI醫(yī)院，且D2B 時(shí)間90min，可行 直接PCI治療,溶栓，Door-ti-needle 時(shí)間30min,預(yù)計(jì)D2B時(shí)間90min

7、， 首選能做PCI醫(yī)院,ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛， 肌鈣蛋白陽(yáng)性或血流動(dòng)力學(xué)異常， 確診UA/NSTEMI,不能做PCI醫(yī)院,出現(xiàn)胸痛或心前區(qū) 不適，疑似ACS,預(yù)計(jì)D2B時(shí)間90min， 建議就近選擇醫(yī)院,患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3h后就診，出血高危患者，預(yù)后轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間90min，,無(wú)溶栓禁忌,具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI,9,急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程,第一步 評(píng)估病情和穩(wěn)定生命體征。 第二步 根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo) 志物明確診斷ACS 第三步 經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因， 癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查 流程。,10,第一步 評(píng)估病情和穩(wěn)定生命征,1、 如果患

8、者存在危及生命的癥狀和體征包括突發(fā)暈厥和呼吸困難，血壓100次/min，雙肺羅音，立即建立靜脈通絡(luò)和吸氧等，穩(wěn)定生命體征。 2、10min內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無(wú)充盈、胸痛與呼吸的關(guān)系，雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無(wú)羅音，雙上肢血壓是否一致、心音是否可以聽到、心臟瓣膜有無(wú)雜音、腹部有無(wú)壓痛和肌緊張）。 3、了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時(shí)間、既往胸痛病史、糖尿病和高血壓史、既往藥物治療史）。 4、盡快完善血?dú)夥治?、心肌?biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動(dòng)圖檢查。 5、經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS的患者按“第二步”處理，高度懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受

9、主動(dòng)脈CT或肺動(dòng)脈CT檢查明確診斷，分別請(qǐng)相應(yīng)?？茖＜視?huì)診，給予相應(yīng)治療。,11,第二步 根據(jù)癥狀、心電圖和心肌 生化標(biāo)志物明確診斷ACS,12,第三步 經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程,1、對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸柚貜?fù)觀察6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。 2、如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常，提示UA/NSTEMI。請(qǐng)按照UA/NSTEMI流程處理 3、如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形?，危險(xiǎn)分層可使用TIMI評(píng)分或GRAC

10、E評(píng)分。如果沒有其他引起胸痛的明確病因，對(duì)這類的患者處理見流程見圖四,13,主 動(dòng) 脈 夾 層 （Aortic Dissection）,14,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發(fā)病后最初48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1%。,15,夾層動(dòng)脈瘤分型,16,17,主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(癥狀),胸部和背部的劇烈疼痛是最常見的初發(fā)癥狀 轉(zhuǎn)移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致（17%） 疼痛的初始部位對(duì)判斷夾層的部位極有幫助,18,主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(體征),高血壓 70%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和36%近端主動(dòng)脈 脈搏異常 50%近端主動(dòng)脈和15%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈 心臟雜

11、音 32%主動(dòng)脈返流 低血壓 夾層累及頭臂動(dòng)脈,假性低血壓,19,主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（1）,男女比例2:1 危險(xiǎn)因素(高血壓或馬凡綜合征) 突發(fā)難以忍受的轉(zhuǎn)移性劇痛 血壓可以升高、正?；蚪档?（應(yīng)同時(shí)記錄兩上肢血壓）,20,主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（2）,脈搏消失、心臟雜音 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（定位體征、暈厥、腦卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主動(dòng)脈關(guān)閉不全（A型60%） 未診治病人最初48h內(nèi)每小時(shí)死亡率1%,21,主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥,急性心肌梗死 (下壁) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng),22,主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片 主動(dòng)脈影及上縱隔增寬 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈根部增寬42mm,

12、內(nèi)膜撕裂片 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈造影 增強(qiáng)螺旋CT掃描 磁共振成像 金標(biāo)準(zhǔn)?,23,24,25,主動(dòng)脈夾層的治療原則（1）,休息制動(dòng) 盡快鎮(zhèn)痛 首選嗎啡 迅速控制血壓 SBP100-120mmHg,維持血壓穩(wěn)定,控制血壓首選beta blocker ，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在beta blocker 禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。,26,主動(dòng)脈夾層的治療原則（2）,一般而言，近端主動(dòng)脈夾層多需要手術(shù)治療，無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。,27,急 性 肺 栓 塞 （Pulmonar

13、yEmbolism,PE）,28,急 性 肺 栓 塞,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。,29,肺栓塞的栓子來(lái)源,下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。,30,肺栓塞引起胸痛的主要部位,31,急性肺栓塞的病理生理,栓子阻塞肺動(dòng)脈,肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓,右室后負(fù)荷增高，右室擴(kuò)大，右心功能不全,室間隔左移，左心充盈減少,體循環(huán)低血壓或休克,32,急性肺栓塞的病理生理,栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大,呼吸功能不全,低氧血癥、低碳酸血癥,33,急性肺栓塞的臨床表

14、現(xiàn),呼吸困難 最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛 暈厥 可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀 咯血 常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽 非特異癥狀,34,急性肺栓塞的臨床表現(xiàn),呼吸急促 心動(dòng)過(guò)速 頸靜脈充盈或搏動(dòng) 血壓下降甚至休克 P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音,35,急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動(dòng)圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動(dòng)脈造影,36,高危因素,心電圖、X線胸片,下肢DVT檢查,癥狀、體征,動(dòng)脈血?dú)夥治?超聲心動(dòng)圖,D二聚體測(cè)定,診斷性結(jié)論,肺灌注、通氣顯像,500ug/L排除

15、急性肺栓塞,高度可能肺栓塞,低、中度可能肺栓塞,正常,按肺栓塞治療,增強(qiáng)CT或MRI,排除肺栓塞,診斷性結(jié)論,肺動(dòng)脈造影,正常,37,肺栓塞的心電圖表現(xiàn),38,急性肺栓塞的治療原則,呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克 靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分 溶栓治療,溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周。,39,急 性 心 肌 心 包 炎,40,前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎 心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克 心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MB 病毒檢測(cè)：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI,41,急性心包炎心電圖表現(xiàn),42,

16、缺 血 性 胸 痛,43,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,冠脈狹窄 斑塊破裂 血栓 血管痙攣,白色血栓 (富含血小板) （附壁）,血流間斷中斷 UAP 冠脈不全閉塞 NSTEMI,紅色血栓 (富含纖維蛋白/紅細(xì)胞) （腔內(nèi)）,血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞,STEMI,猝死,致死性心律失常,病變急劇進(jìn)展 血栓性血管完全閉塞,44,ACS 的 病 理 生 理 機(jī) 制, 斑塊破裂 炎癥 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脈痙攣 血管內(nèi)腔急劇減小,45,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment ele

17、vation,ACS with persistent ST-segment elevation,46,急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序,對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查； 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析； 對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始急診PTCA。,47,缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查,詢問(wèn)缺血性胸痛史和描記心電圖 是急診科醫(yī)生迅速篩選心肌缺血和AMI的主要方法 迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖： 在10min內(nèi)完成。,48,迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖,對(duì)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評(píng)價(jià)溶

18、栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開始PTCA），入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。 對(duì)非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。,49,心電圖檢查結(jié)果,50,時(shí)間就是心肌!時(shí)間就是生命,51,盡早診斷AMI的關(guān)鍵,52,53,AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間,54,不穩(wěn)定心絞痛治療原則,對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成，極易演變?yōu)锳MI。因此此類病人應(yīng)臥床1-3天，24h心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂?A