1、頸部淋巴結(jié),觸診技巧： 觸診位置： 結(jié)果判定：,觸診技巧：,頸部的皮膚很容易移動，進行淋巴結(jié)觸診時，需以食指、中指及無名指的指尖及指腹，做環(huán)型、上下、左右、下一圈覆蓋上一圈1/21/3的方式移動，移動時連著皮膚，由輕觸逐漸增加壓力深入組織中，同時移動範圍不宜過大。 檢查者可同時觸診頸部兩側(cè)淋巴結(jié)，並比較兩側(cè)的差異，但需避開頸動脈竇，以避免壓力反射導致心跳減速。 注意淋巴結(jié)的型態(tài)，包括：大小、硬度、彈性、可移動性及其邊緣是否規(guī)則。若在不同部位發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)異常時，就需注意評估引流區(qū)是否有異常。,觸診位置：,耳前結(jié)：在耳屏的前方。 耳後結(jié)：乳突上方表層。,枕下結(jié)：枕骨底部。 扁桃腺：兩側(cè)下頜角下方內(nèi)側(cè)

2、，是頸部較大的淋巴結(jié)。,頜下結(jié)：兩側(cè)下頜角與前端之間的中央（靠近下頜骨的內(nèi)側(cè)面）。 頦下結(jié)：下頜骨前端中央下方，靠近內(nèi)側(cè)。,淺頸鏈：位於乳突以下之胸鎖乳突肌表層。 深頸鏈：位於胸鎖乳突肌下方深處。,後頸鏈：位於斜方肌前方邊緣。 鎖骨上結(jié)：個案頭部略向前彎並放鬆肩膀，檢查者則由鎖骨中段觸診至斜方肌。,結(jié)果判定：,正常： 呈橢圓或圓形，大小不超過1cm，甚至摸不到。 有時可觸摸到小、有彈性、可移動、無壓痛的淋巴結(jié)。 異常： 淋巴結(jié)異常通常與發(fā)炎、癌癥及免疫功能異常有關(guān)。,聽診,頸動脈 頸動脈之聽診評估詳見第九章。 甲狀腺 甲狀腺腫大的個案需進行甲狀腺的聽診，如甲狀腺機能亢進的個案，因甲狀腺血流增加

3、，以聽診器鐘面聽診時可以聽到嘈音。,眼睛,視力 色彩視力檢查 亂點立體圖檢查 視野 附屬構(gòu)造 眼球構(gòu)造,視力,眼睛的評估的內(nèi)容包括：視力、視野、附屬構(gòu)造及眼球構(gòu)造檢查。 評估工具 評估技巧 結(jié)果判定,評估工具,視力表有各種字形，可分為Snellen視力表（E字型、英文字母）、國際視力表（C字型）及圖形視力表。,大型視力表或電子式視力表（如Taegers及Rose nbaum視力表）可用於人數(shù)較多時檢查，口袋型近點視力表由於攜帶方便，很適合臨床工作者使用。,評估技巧,指導或確認個案會使用視力表。缺口為主，如“”及“”開口均向左，個案可說往左或以手勢指向左邊。 如個案戴眼鏡先請個案取下眼鏡，通常先

4、檢查右眼，再檢查左眼的裸視(S.C.)，最後請個案戴眼鏡檢查左眼及右眼矯正視力(C.C.)。 請個案手持遮蓋板遮住一眼，遮蓋板以中央略為凹陷為佳，可避免壓住眼睛造成視力模糊進而影響檢查結(jié)果。,遮住一眼後，請個案唸出或以手比出檢查者所指之字型缺口方向，可先選定某一直行由上而下檢查，直到個案無法辨識。 視力檢查時需快速進行，以免個案記憶視力表字型之開口，若個案連最大的字也看不見，則於距離個案30cm處，將手指置於個案面前，請其說出正確數(shù)目。,結(jié)果判定,正常：視力正常是20/20，但需考慮年齡因素，因兒童67歲時才有20/20的視力。 異常： 近視：分母愈大表示視力愈差，如20/30指個案站在20呎

5、遠可以看清楚字體，一般人站在30呎處仍可看見。 遠視：如30/20指個案站在30呎遠可見物體的距離，一般人必須往前至20呎處才可看見。 老花(presbyopia)：指中、老年人之眼睛調(diào)節(jié)能力減弱而導致的近距離視力障礙，老花眼的人雖可看清楚遠物，但看近距離物體則需調(diào)整物體的距離至更遠些才可看清楚。 幼兒不管近視或遠都容易因睫狀肌過度調(diào)視而使眼睛容易疲勞、想睡或頭痛，甚至導致弱視及斜視，故若低於正常值均需轉(zhuǎn)介。,色彩視力檢查,使用色彩視力表(color vision)檢查個案是否有先天性的色盲，檢查時以個案所能辨識圖型的距離，請個案讀出圖卡中隱藏的數(shù)字或圖形，或以手指指出圖形的線條。因數(shù)字是由彩

6、色的圓點所組成，且與背景的色點成對比，個案應(yīng)能正確辨識。 正常：能說出或指出圖卡中的數(shù)字或圖形。 異常：無法分辨數(shù)字或圖形，通常個案對紅、綠或藍這三種或某一種色彩無法辨識，即為色盲。,亂點立體圖檢查,立體感檢查可評估是否有斜弱視，其有多種檢查工具，NTU亂點立體圖檢查為目前普遍應(yīng)用於國小學童的立體感檢查，斜弱視是學齡前幼童最常見的視力問題，因此需於36歲時及早矯正，否則78歲後發(fā)現(xiàn)多半無法經(jīng)矯正恢復視力。 正常：連續(xù)答對5次立體圖形即算通過。 異常： 無法辨識所見的立體圖顯示個案易有斜、弱視的問題。 使用長效型睫狀肌鬆弛劑之個案亦較不易通過此檢查。,視野,視野是指眼睛凝視一個中心點時，所能看見

7、的最大範圍。視野的檢查主要是測試個案眼睛周邊的視力，此對於行走、開車時辨識周遭的物體及車輛很重要。 評估技巧 結(jié)果判定,評估技巧,面對法： 兩側(cè)視野檢查：當懷疑個案有半側(cè)偏盲或水平視野缺陷時，可再加做此項檢查。請個案遮住一眼，檢查者的雙手手指或檢查物在水平或兩個相對的位置同時出現(xiàn)，或上下擺動雙手手指，詢問個案是否兩側(cè)都能看見。,面對法： 檢查者與個案距離一個手臂長（約60cm），面對面坐著或站著，使彼此的眼睛高度相當。 檢查者與個案遮住相對的一眼（檢查者遮右眼，個案遮左眼），另一眼互相注視，告知個案眼睛不可隨檢查物轉(zhuǎn)動，只能以眼睛的餘光看。 檢查者把手臂伸直，將手指或筆頭（檢查物）置於兩人中間

8、相等的距離，由四面八方的周邊緩慢移近檢查者與個案中間，檢查的方向如寫一個米字，要求個案一看到手指或筆頭就說看到或有。檢查時需注意檢查物應(yīng)置於檢查者與個案中間等距處，若偏向任何一側(cè)將導致兩者視野範圍不均等。,待檢查完顳側(cè)的視野後，為方便另一半的檢查，檢查者可換手遮住相同的眼睛，以剛才遮住眼睛的手做完鼻側(cè)之檢查，但個案並不需換手。 由於顳側(cè)視野較寬，檢查顳側(cè)時需由個案的稍後方（耳後）移近身體的中線，其餘的方向則不變。,結(jié)果判定,正常： 眼睛直視前方時，因顳側(cè)較平坦、所見的視野較寬（約90），鼻側(cè)因有略為隆起的鼻骨，視野約60、上方50（有額骨）、下方70。 距視線15的顳側(cè)為盲點，一般於檢查中較難

9、發(fā)現(xiàn)。 異常： 右眼全盲：右側(cè)視神經(jīng)受損。 雙顳側(cè)偏盲：視交叉的病變，常見腦瘤的壓迫。 左（右）同側(cè)半盲：視徑及視放射的病變。 同側(cè)左（右）上象限盲：視放射部分病變。,附屬構(gòu)造,結(jié)膜與鞏膜 睫毛 眼瞼 角膜 淚器 眼外肌,結(jié)膜與鞏膜,以大拇指將下眼瞼往下拉，請個案往上下、左右看，檢查結(jié)膜及鞏膜。 正常： 結(jié)膜為潮濕、透明、有光澤，無出血或血管變粗、分佈增多之情形。 鞏膜應(yīng)呈白色的且無任何異常的顏色改變、斑點、腫脹、損傷或結(jié)膜黃斑等情形。 異常： 急性結(jié)膜炎：結(jié)膜之血管變粗、變紅且通常由周邊開始。 虹膜炎：由虹膜周邊出現(xiàn)輻射狀之血管。 結(jié)膜下出血：可見結(jié)膜下的眼球變鮮紅或逐漸轉(zhuǎn)為暗紅。,結(jié)膜黃斑

10、 (pinguecula) ：出現(xiàn)於鞏膜上、角膜左右兩側(cè)（約3及9點鐘方向），通常先發(fā)生於鼻側(cè)角再出現(xiàn)於顳側(cè)的黃色凸起，常發(fā)生於慢性結(jié)膜受刺激。 翼狀贅肉(pterygium)：結(jié)膜上呈三角形增厚，但會越過角膜而影響視線的贅肉。 鞏膜變黃顯示膽紅素代謝異?；蚱茐脑黾樱纾焊斡不?、溶血等所造成的黃疸。,睫毛,正常：睫毛沿著眼瞼邊緣分佈，而且往外彎曲。睫毛毛囊無發(fā)紅、腫脹、化膿。 異常： 麥粒腫(acute hordeolum)：眼睫毛之毛囊周圍出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹、發(fā)紅，有如長在眼瞼邊緣上的小丘疹或癤。 霰粒腫(chalazion)：是一種侵犯瞼板腺的慢性發(fā)炎，位於眼瞼上而非睫毛邊緣，通常不會痛

11、。,眼臉,眼瞼雖然由外部就可觀察，但必要時需翻開眼瞼才能徹底檢查。 評估技巧 結(jié)果判定,評估技巧,說明檢查過程，減少個案的害怕。 請個案睜開雙眼並往下看，此可使眼瞼放鬆，避免眼輪匝肌緊張。 以拇指和食指抓起睫毛，輕柔地往下拉並往外翻；另一隻手，把小棉棒放在上眼瞼上，當拉起睫毛的同時，以小棉棒平穩(wěn)且輕輕地往下推。如此利用瞼板的邊緣當支點，而將眼瞼突然由內(nèi)下往外拉，即可很容易將上眼瞼完全翻開。 檢查眼瞼內(nèi)側(cè)的顏色、有無腫大、病灶或異物。 最後請個案往上看，輕輕地將睫毛往外拉並推回眼瞼。,結(jié)果判定,正常： 眼瞼皮膚應(yīng)完整沒有紅、腫、分泌物或病灶的情形，內(nèi)側(cè)黏膜呈粉紅色。 張眼時上眼瞼僅蓋住部分虹膜，

12、不應(yīng)蓋住瞳孔或於眼瞼及角膜緣看見鞏膜，且下眼瞼的邊緣正好位於角膜緣。 眼瞼開合時的移動順暢、沒有遲滯，閉眼時上、下眼瞼完全地貼近。 異常： 眼瞼翻向外面稱為眼瞼外翻，翻向內(nèi)面則稱為眼瞼內(nèi)翻。,黃斑瘤是眼瞼出現(xiàn)黃色塊狀的凸起，可能伴隨脂肪疾?。ㄈ缒懝檀歼^高）或體質(zhì)因素造成。 當?shù)谌龑δX神經(jīng)異常使提上眼瞼肌無力時，於張開眼睛後上眼瞼仍會蓋住瞳孔，且兩眼的眼瞼開合不一致，這是眼瞼下垂(ptosis)的徵象。 張眼時若於眼瞼與角膜緣看到白色的鞏膜露出，則表示有凸眼的徵象。 眼瞼內(nèi)側(cè)黏膜較蒼白，可能因血紅素降低。,角膜,視診角膜 角膜反射,視診角膜,以光線側(cè)照角膜，並觀察角膜的透明、平滑度、有無翳狀物覆

13、蓋於角膜上。不規(guī)則的角膜會使光線反射更明顯，故斜照的光線較容易檢查出異常。 正常：角膜為透明清澈且光滑。 異常： 角膜潰瘍或擦傷會使角膜表面反射光明顯且不規(guī)則。 角膜疤痕(corneal scar)是外傷或發(fā)炎後留下的白色不透明區(qū)塊。 維生素A缺乏的個案角膜上可見泡沫狀斑點，嚴重時甚至有角膜潰瘍。,角膜反射,角膜反射是角膜受到觸覺刺激時，而出現(xiàn)的反射性眨眼動作，進行此項檢查前必須先洗手，並使用無菌棉枝避免感染。,淚器,以食指壓迫下眼窩邊緣的內(nèi)眥，此處即為淚囊，但不要壓在鼻子上，壓力會使下眼瞼稍微內(nèi)翻，注意淚點是否有疼痛、紅、腫、膿性分泌物及淚水、黏液或膿性液體流出的情形。 正常：淚點無分泌物。

14、 異常：過多的淚水、黏液或膿性液體自淚點流出，可能是鼻淚管阻塞或淚點引流功能不佳。,眼外肌,角膜亮點試驗 遮蓋掀開試驗 凝視位置 會聚,角膜亮點試驗,角膜亮點試驗(corneal light reflex；Hirschbergs test)主要測試兩瞳孔內(nèi)的反射光是否在相等的位置。請個案直視前方，檢查者以筆燈在距離個案兩眼間（鼻樑）的前方3040cm處照射個案眼睛，觀察個案兩眼角膜光反射亮點的位置。 正常：亮點應(yīng)在左、右瞳孔之中心略偏鼻側(cè)，且距離鼻樑位置之距離應(yīng)相等。 異常：若亮點不在瞳孔中間，則表示該眼之眼外肌力量不均，有斜視情形。,遮蓋掀開試驗,遮蓋掀開試驗(cover-uncover t

15、est)主要測試雙眼注視一物體時，眼外肌調(diào)節(jié)的功能，藉由阻斷聯(lián)合反射（保持兩眼平衡的反射）以偵測視軸的偏差。 正常：兩眼看同一物體時，6條眼外肌均已協(xié)調(diào)完成，當遮住或移開遮蓋板，眼睛應(yīng)不會因此而移動。 異常：若眼球因遮蓋板而移動眼睛，則顯示該眼的眼外肌無力或不協(xié)調(diào)（隱性斜視），故以移動眼球之方式嘗試固定視線。,凝視位置,凝視位置(position of gaze)主要是檢查眼外肌注視移動物體的協(xié)調(diào)功能。檢查者與個案距離約60cm（一個手臂長），個案頭不可以轉(zhuǎn)動，只需以眼睛跟隨檢查者的手指，檢查者的手由中心往外劃六個方向，如在空中畫“ ”字或在空中畫一個“H”，觀察兩眼的移動。 正常：雙眼的移動有共軛性（水平移動一致），無任何的偏離或震顫(nystagmus)之情形。 異常：任何一眼偏離視