1、誤吸的預(yù)防于處理 2016-05-12,1,2020/9/3,2,2020/9/3,誤吸的相關(guān)概念 誤吸是指進食（或非進食）時，在吞咽過程中，有數(shù)量不一的異物從喉頭進入到聲門以下氣道。 異物包括：唾液、鼻咽分泌物、細菌、液體、有毒物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。 誤吸可以是毫無知覺的發(fā)生，或有癥狀的發(fā)生，約50-70%的誤吸為無癥狀?？烧T發(fā)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)并損傷氣道，致肺不張、肺萎縮、呼吸衰竭，甚至窒息死亡。吸入性肺炎發(fā)生率為10-43%，因誤吸所致吸入性肺炎死亡率可達40-50%。 分類：有顯性與隱性之分。 顯性誤吸：出現(xiàn)誤吸時有明顯的咳嗽等一系列癥狀；輕者可為嗆咳，重者可致肺部感染，完全或不完全氣道梗

2、阻，急性左心衰、急性左心衰竭，并可直接導(dǎo)致窒息引起死亡 隱性誤吸：是相對顯性誤吸而言，即并沒有伴隨明顯的癥狀。而隱性誤吸可發(fā)生于正常人，或有正常的呼吸道或人工氣道的病患身上，氣切的病患出現(xiàn)隱性誤吸的風(fēng)險更高。,3,2020/9/3,易發(fā)生誤吸人群為65歲以上老年人。 誤吸臨床表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺不張、吸入性肺炎以及Mendelson綜合征等。 Mendelson:發(fā)生在誤吸后2-4小時，少量高酸性胃液（PH小于2.5）引起的急性吸入性肺水腫，呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作，明顯發(fā)紺，甚至造成死亡的臨床綜合征。 非酸性液體和固體誤吸后的不同臨床表現(xiàn) 誤吸非酸性液體后，損害肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡

3、塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧。肺組織結(jié)構(gòu)的損害和晚期炎癥反應(yīng)。沒有誤吸酸性液體嚴(yán)重。 誤吸固體食物后導(dǎo)致氣道梗阻，異物存留引起炎癥反應(yīng)，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹。由于氣道便阻，機體發(fā)生缺氧及高碳酸血癥。如果混合有酸性液體，損害會更嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)更差。 以下癥狀提示誤吸的發(fā)生： 1、進食過程中嗓音改變； 2、吞咽中或吞咽后咳嗽； 3、呼吸時發(fā)出痰鳴音或咕咕聲； 4、胸部或頸部聽診有異常的呼吸音； 5、進食后突發(fā)的呼吸困難、氣喘，甚至紫紺；,4,2020/9/3,誤吸胃內(nèi)容物后各種臨床癥狀與體征的發(fā)生率 發(fā)熱發(fā)生在90%多的誤吸病例。其中至少70%的人伴發(fā)呼吸急促或肺部羅音?？人宰辖C及喘鳴可發(fā)生在30%一

4、40%的病例中。在麻醉時，誤吸可能會“悄悄”發(fā)生而麻醉醫(yī)師沒有意識到，如出現(xiàn)上述任何臨床表現(xiàn)均標(biāo)志有誤吸發(fā)生。.病人進行麻醉時應(yīng)按照美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)的要求進行監(jiān)測，包括休溫、呼吸音及氧合情況。這些能確保早期發(fā)現(xiàn)誤吸。 懷疑誤吸的患者什么時候可被認為已脫離危險? 患者在2個h后無上述癥狀及體征且無氧需求增加，視為完全恢復(fù)。,5,2020/9/3,誤吸的原因分析,6,2020/9/3,誤吸的原因分析,年齡： 隨著年齡的增長，口腔黏膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱，常致患者吞咽功能障礙而發(fā)生誤吸。（當(dāng)食團在口咽部時沒能引起咽反射，食團到達會咽部

5、快入氣道時才引起喉上神經(jīng)延遲性的吞咽反射，此時已有部分食物到達聲門以下氣道，而致誤吸。） 疾?。褐袠邢到y(tǒng)疾病是誤吸性肺炎的高危因素（約占70%） 1、中風(fēng)，尤其是基底節(jié)梗塞患者易發(fā)生吞咽障礙并吸入肺炎，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和肌萎縮，肌萎縮又加重吞咽障礙，增加吸入性肺炎危險； 基底節(jié)梗塞致多巴胺代謝障礙，P物質(zhì)（SP）產(chǎn)量減少，致舌咽、迷走神經(jīng)節(jié)內(nèi)SP減少。當(dāng)咽、喉及氣管粘膜的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)感覺支神經(jīng)叢SP釋放減少，則吞咽和咳嗽反射障礙，極易發(fā)生誤吸。因為吞咽和咳嗽反射是阻止咽部內(nèi)容物向下呼吸道吸入的防御機構(gòu)。（血管警長素轉(zhuǎn)換酶抑制,7,2020/9/3,劑（ACEI）有抑制SP分解作用，多巴胺促S

6、P合成，故服ACEI、多巴胺可改善吞咽反射。） 因此可以說，會厭功能不全及咳嗽反射減弱是誤吸發(fā)生的根本原因。 2、胃食道反流、2型糖尿病、胃輕癱、胃排空延遲及腹壓增高，食管括約肌松弛，食管產(chǎn)生逆蠕動，都可致誤吸。 以下其他疾病和原因都可引起誤吸： 顱腦病變，如顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、腦血管病變、腦干受損、顱內(nèi)壓升高、帕金森綜合癥、癲癇等； 神經(jīng)肌肉病變，如急性感染性神經(jīng)炎、喉神經(jīng)受損、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性皮肌炎、重癥肌無力等； 咽喉及其鄰近部位病損，如聲帶麻痹、喉外傷；咽喉及頭頸部手術(shù)、環(huán)咽肌失遲緩癥、咽食管憩室、頸椎骨 性贅生物等。,8,2020/9/3,氣管切開與氣管插管是誤吸發(fā)生的危險因素。

7、氣管切開套管直接壓迫壓迫食道； 機械通氣增加腹內(nèi)壓,氣囊充氣不足或漏氣也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。 意識障礙與誤吸有明顯的相關(guān)性,尤其意識不清或格拉斯哥昏迷評分較低(9分)的病人。腦血管疾病、老年癡呆病人誤吸的發(fā)生率最高,重型顱腦損傷病人意識障礙越深鼻飼誤吸發(fā)生率越高。,9,2020/9/3,藥物 某些藥物的使用可導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，如茶堿類(哮喘患者使用茶堿類藥物后，呼吸道平滑肌松弛，氣管粘膜對異物清除能力減弱，咳嗽反射下降)、鈣拮抗劑、多巴胺、立其丁等都可以使平滑肌松弛，促使誤吸的發(fā)生。 護士因素 1、體位 尤多見于長期臥床的患者，進食體位低于30，易增加反流物、分泌物逆流的機會導(dǎo)致誤

8、吸。 2、進食 鼻飼，鼻飼的量、方法、體位、流速、溫度，胃管的長度、固定等都可引起誤吸。 留置胃管或鼻飼管的患者，只能預(yù)防進食時食物誤吸，而不能阻止胃液返流誤吸。且留置胃管后，患者吞咽不適，唾液不能及時吞咽潴留致使細菌繁殖；咽部受到管腔及反復(fù)吸痰的刺激，環(huán)狀括約肌不同程度損傷及功能障礙，極易引起誤吸；且咽部受到刺激，影響食管下段括約肌關(guān)閉，增加了反流誤吸的可能性。 進食過多、過快、過急、協(xié)助進食都增加了誤吸的機會。,10,2020/9/3,誤吸的防護,11,2020/9/3,誤吸的防護 入院評估 1、了解患者是否有誤吸、隱性誤吸病史，同時詢問所患基礎(chǔ)病，尤其是患者是否存在經(jīng)常性肺炎的發(fā)生； 2

9、、檢查舌肌靈活性及咽反射，了解吞咽功能，以下情況提示吞咽功能障礙： 任何程度的意識障礙飲水實驗有嗆咳 ，有嗆咳必有誤吸，無嗆咳不能排除誤吸，自主咳嗽減弱 ，飲水后聲音變化； 國內(nèi)常用的吞咽障礙評估方法 洼田氏飲水試驗： 吞咽障礙程度分級,12,2020/9/3,國內(nèi)常用的吞咽障礙評估方法 洼田氏飲水試驗： 患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。 1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下 2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下 3級（中）能1次咽下，但有嗆咳 4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳 5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下1 評定： 正常：1級，5秒之內(nèi)； 可疑：1級，5秒以上或2級；

10、異常：35級， 3級以下說明患者存在吞咽障礙，5級則吞咽障礙嚴(yán)重，應(yīng)禁止經(jīng)口進食。,13,2020/9/3,吞咽障礙程度分級 吞咽障礙程度分級，分為正常、輕、中、重4個層面，從嚴(yán)重吞咽困難到正常吞咽功能共10級。能預(yù)測吞咽困難患者是否發(fā)生誤吸及出院時的營養(yǎng)狀態(tài)，但不能預(yù)測住院期間是否發(fā)生肺炎。,表27吞咽障礙程度分級,14,2020/9/3,3、注意觀察患者是否存在誤吸的癥狀，尤其是有無保護性咳嗽反射，說話聲音是否正常等。對于吞咽困難患者，若出現(xiàn)突發(fā)性的嘔吐，呼吸困難，低氧血癥，發(fā)熱等癥狀尤其要考慮是否有誤吸或隱性誤吸的發(fā)生。 4、如懷疑有隱性誤吸，可行食道吞鋇動態(tài)攝像、電子喉鏡、胃鏡等配合診

11、斷。 5、如果病人處于誤吸的高風(fēng)險，應(yīng)盡早禁止口腔進食。 6、誤吸程度評估 I：指偶有誤吸； II：指對液體有誤吸； III：指進食即有誤吸，間歇發(fā)生肺炎、低氧血癥； IV：指對食物、自身分泌物均有誤吸，并危及生命，有急慢性肺炎，低氧血癥。 7、對誤吸發(fā)生頻率、進食的體位，生活自理能力（即能行走或不能，進食是自己吃、喂食或鼻飼）等進行評估。 8、其他評估項目：包括患者年齡，神志，痰液，留置胃管，飲食，人工氣道，機械通氣等。,15,2020/9/3,誤吸評估項目參考：評估項目包括患者年齡，神志，痰液，留置胃管，飲食，體位，人工氣道，機械通氣等8項內(nèi)容。前6項分三個選項分別記1-3分。后兩項分兩個

12、選項記1或2分。（1）年齡：10-50歲記1分，50-80歲記2分，大于80歲或小于10歲記3分。（2）神志：神志清記1分，神志清但使用藥物鎮(zhèn)靜記2分，昏迷患者記3分。（3）痰：痰液量少計1分，痰液量多但稠記2分，痰液量多且稀記3分。（4）留置胃管胃腸減壓：無留置胃管記1分，有留置胃管接胃腸減壓記2分，留置胃管不接胃腸減壓記3分。（5）飲食：禁食記1分，普食記2分，流質(zhì)或半流質(zhì)記3分。（6）體位：半臥30度記1分，半臥30度記2分，平臥記3分。（7）人工氣道：無人工氣道記1分，有人工氣道記2分。（8）機械通氣：無機械通氣記1分，有機械通氣記2分。結(jié)果分析累計各項計算總分：8-12分為低度危險，

13、12-18分為中度危險，18-22重度危險。,16,2020/9/3,1、總分12分，分值較低，為低危險人群。此類患者一般為神志清醒患者，能夠進行言語交流。健康宣教是此類患者的重點。宣教包括飲食種類、進食時的體位、一次進食量的控制、進食速度等。遇留置胃管鼻飼患者，4-6小時回抽一次胃液，胃內(nèi)容物大于200ml應(yīng)該停止鼻飼。 2、12-18分，分值高，為中度危險人群，應(yīng)該護理干預(yù)避免誤吸的發(fā)生。根據(jù)各項得分情況采取不同措施。積極為病人創(chuàng)造低危險因素的飲食外部環(huán)境。此類病人多需要留置胃管。 3、大于18分，分值及高，為高度危險人群，必須高度重視積極護理干預(yù)減少誤吸的發(fā)生。此類患者病情重，情況復(fù)雜。

14、多為機械通氣患者，機械通氣病人總誤吸發(fā)生率為9%69%，比其他住院病人高421 倍護理難度加大不少。,17,2020/9/3,合理飲食 一、鼻飼 1、對于嚴(yán)重吞咽困難、不能經(jīng)口進食、嗆咳及昏迷等患者，應(yīng)及早予鼻飼喂食、喂藥等，避免誤吸發(fā)生。胃管宜選用易彎曲、小口徑（直徑3mm），以降低胃內(nèi)壓、減少異物對咽部的刺激；胃管深度由耳垂-鼻翼-劍突，再延長5-10cm，一般為45-55cm，可再延長5-10cm,使胃管接近幽門部，減少反流可能。 2、對于留置胃管、鼻飼管的患者，進食前檢查管的位置是否正確，確保管在胃內(nèi)以防誤灌（方法：聽診觀察回抽；PH法：肺7.73，腸7.3，胃3.9；X線為最有效方法

15、；胃蛋白酶測定：代價高）；并于每次灌注前檢查胃內(nèi)殘留液，保證殘留量少于100ml，如殘留量多時，應(yīng)暫停進食，并考慮胃腸動力藥輔助。 3、鼻飼量每次約350-400ml為宜，15-30min喂完；溫度在40左右，以免冷熱刺激而致胃痙攣發(fā)生嘔吐。,18,2020/9/3,二、經(jīng)口進食 1、食物要求：密度均勻；避免發(fā)粘（如軟面包、糯米團）；不易松散、稠厚（易變形且很少粘附在黏膜如米糊加肉汁等）；避免半生不熟的蔬菜和大塊的食團（避免窒息）。對于腦血管病、老年性癡呆、吞咽困難的患者，避免進食湯內(nèi)流質(zhì)（包括水）及干硬食物，應(yīng)將食物做成糊狀。 2、食團在口中位置：健側(cè)舌后部或頰部；一口量不宜過大，并確保前一

16、口吞完后再進食下一口；進食中不宜講話，防止嗆咳。 3、餐具選擇：羹匙（柄長而粗，邊緣鈍厚），碗（邊緣傾斜加防滑墊），杯（杯口不接觸鼻部）。 4、咳嗽、多痰、喘息的病人，進食前要鼓勵患者充分咳痰，勤翻身拍背，促痰排出；最好吸氧15-30min，以減輕喘息，避免進食中咳痰，導(dǎo)致誤吸。留置胃管者合理安排吸痰時間：管飼前徹底吸痰，管飼后1小時不吸痰。,19,2020/9/3,正確體位（能坐不躺，能在餐桌不在床） 1、床上半坐臥位：軀干大于30的仰臥位，頭頸部前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕；（不能保持坐位者，搖高床頭或墊枕30-45）； 2、坐位：雙腳平穩(wěn)接觸地面，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90，軀干挺直，雙上肢自然放于桌面；

17、 3、如果病情不允許抬高床頭時，采取患側(cè)臥位，有助于健側(cè)代償； 4、意識障礙者取側(cè)臥位，保持氣道通暢或頭偏向一側(cè)，以免誤吸； 5、進食后保持坐位或半臥位30min以上，避免立即變換體位及立即進行刺激性較強的操作。,20,2020/9/3,口腔護理及康復(fù) 1、餐后認真細致的口腔護理，防止口腔殘留物因體位變化時發(fā)生誤吸； 2、加強口腔護理，減少口腔內(nèi)細菌?？谇徽w治療護理及康復(fù)，不僅減少口腔病原菌，而且刺激口腔黏膜P物質(zhì)釋放，改善吞咽反射?？谇恍l(wèi)生更可以減少細菌負荷和抗混合感染治療，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生。 3、盡早進行咽下訓(xùn)練，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，如伸舌、吹

18、氣、屏氣等動作的訓(xùn)練，提高咽下反射的靈活性。,21,2020/9/3,氣管插管 有研究結(jié)果顯示, 2530cmH2O為最適范圍,高于30cmH2O氣道損傷的發(fā)生率明顯上升,低于25 cmH2O誤吸發(fā)生率明顯上升。護理人員應(yīng)該每四小時檢查一次氣囊壓力。 健康教育 1、加強家屬及陪護人員誤吸的健康教育，包括識別誤吸的癥狀體征、認識哪類患者易有誤吸、預(yù)防誤吸的方法、協(xié)助進食的注意事項及一般急救措施及呼救方法等。 2、同時要做好老年病人的入院宣教工作，避免老年病人誤吸發(fā)生； 3、可利用宣傳窗、文字、圖文并茂等方式擴大宣傳范圍；,22,2020/9/3,誤吸的處理：立即搶救并請旁邊的患者或家屬呼叫其他醫(yī)

19、務(wù)人員。重點在誤吸物的吸引。 1、首先查口咽，如有異物，立即清除： 1）迅速將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)， 2）清除口鼻腔滯留物， 3）有效吸引： 如吸引器不在手邊，立即用示指裹以毛巾、布塊、衣角等，伸指入口，快速掏過后咽壁，感知異物所在，即予掏出或夾出，直至掏盡為止。注意動作切勿過猛或鹵莽，以免將異物推入呼吸道深處。如掏夾不出，拍背法或手拳沖擊法。 其他醫(yī)護人員應(yīng)迅速備好負壓吸引用品（負壓吸引器、吸痰管、生理鹽水、開口器、候鏡等），給誤吸患者進行負壓吸引，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)吸入的異物。 如有吸引器，立即用粗吸引皮管直接吸引。亦可用喉鏡伸入口內(nèi)，明視下吸引更為有效、準(zhǔn)確； 2、隨即做間斷正壓呼吸，先用純氧，如誤吸時間過長，可做呼吸末正壓通氣，使肺泡重張（呼氣末正壓所用壓力，一般為0.49-0.98kPa，即5-10cmH2O）。,23,2020/9/3,1、拍背法： 對神志清楚的患者可取立位或坐位，急救者站于患者的側(cè)后位，一手置于患者胸部以圍扶，另一手掌根在患者肩胛區(qū)脊柱上給予68次連續(xù)急促拍擊，拍擊時應(yīng)注意，患者頭部要保持在胸部水平或低于胸部水平，充分利用重力使異物驅(qū)出體外，拍擊時應(yīng)快速而有力； 對于神志不清的患者應(yīng)屈膝蜷身，面向急救者側(cè)臥，頭低于胸部水平，急救者用膝和大腿抵