1、醫(yī)院感染的預(yù)防與職業(yè)防護(hù),第二人民醫(yī)院（十一病區(qū)） 王林娟,2,提 綱,醫(yī)院感染相關(guān)概念 部分醫(yī)院感染暴發(fā)事件回放 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告時(shí)限 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 手衛(wèi)生 職業(yè)防護(hù) 抗菌藥物合理使用 醫(yī)療廢物管理,1、醫(yī)院感染定義,醫(yī)院感染（nosocomial infections） 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染 包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染 不包括：入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染 - 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,一、醫(yī)院感染相關(guān)概念,3,4,2、醫(yī)院感染的類型（來(lái)源）,外源性感染（交叉感染）指病原體來(lái)源于病人體外，如：其他病人、病原攜帶者、

2、污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等?？深A(yù)防 內(nèi)源性感染（細(xì)菌移位自身感染）病原體來(lái)自病人體內(nèi)或者體表的正常菌群或者條件致病菌。如： 人體的腸道、口腔、呼吸道、皮膚等部位常常成為內(nèi)源性感染微生物“貯藏庫(kù)”。不可避免,5,3、關(guān)于院感的幾個(gè)率 100張病床以下、100-500張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率低于7%、8%和10%；一類切口手術(shù)部位感染發(fā)病率低于1%、0.5%、0.5%；漏報(bào)率20%。 目前我院的醫(yī)院感染發(fā)病率5%左右。,4、醫(yī)院感染的易感人群,6,5、醫(yī)院感染的病原體及特點(diǎn),7,6、醫(yī)院感染的傳播途徑,8,9,問(wèn) 題,什么是醫(yī)院感染 醫(yī)院感染防控的宗旨是什么 保

3、護(hù)病人免受再次感染的威脅 保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全 醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢(qián)，但可以省大錢(qián)！,四、經(jīng)典案例，加深印象,如:國(guó)外資料： 南丁格爾采取隔離、病房通風(fēng)和戴手套，顯著降低死亡率； 塞麥爾韋斯通過(guò)嚴(yán)格洗手防治產(chǎn)褥熱的發(fā)生。 MRSA逐年上升的統(tǒng)計(jì)圖,南丁格爾（F. Nightingale, 18201910）,18541856年克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng) 南丁格爾等人通過(guò)加強(qiáng)清潔衛(wèi)生，隔離、病房通風(fēng)、戴手套等措施，使死亡率由42%下降到2.7%。,清潔、消毒、隔離,10,11,“Above all, Hospitals should do the patients no harm” 最重要的，醫(yī)院不能給

4、病人帶來(lái)傷害。 南丁格爾,11,二、部分醫(yī)院感染暴發(fā)事件回放,醫(yī)院感染 暴發(fā),12,13,1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分枝桿菌感染。46人索賠兩千多萬(wàn) 結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分枝桿菌污染，從而引起切口感染,14,感染后千瘡百孔的手術(shù)切口,15,2003年引起恐慌的SARS SARS問(wèn)題的本質(zhì)是感染控制問(wèn)題 SARS的起因是社區(qū)感染 但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān) 而SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！,16,“宿州眼球事件” 2005年12月11日，安徽省宿州市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單

5、側(cè)眼球被摘除。 手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求。,17,1、醫(yī)院感染暴發(fā)的定義 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象 釋義 部門(mén)，或某種操作，器材，藥品 同種同源 少見(jiàn)的病原體,三、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告時(shí)限,18,19,2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 （1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； (3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。,20,3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下

6、情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求（2小時(shí)）進(jìn)行報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。,21,四、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)案病例的報(bào)告,1、醫(yī)院感染分類 呼吸系統(tǒng) 手術(shù)部位 心血管系統(tǒng) 皮膚和軟組織 血液系統(tǒng) 骨、關(guān)節(jié) 腹部和消化系統(tǒng) 生殖道 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 口腔 泌尿系統(tǒng) 其他部位,2、我院醫(yī)院感染的常見(jiàn)臨床類型 上呼吸道感染 肺部感染 泌尿道感染 胃腸道感染 導(dǎo)管相關(guān)性感染 殘余創(chuàng)面的感染,22,3、懷疑醫(yī)院感染時(shí)作些什么？,詢問(wèn)病史：了解基礎(chǔ)疾病、接觸史、

7、手術(shù)史、侵襲性操作的內(nèi)容和持續(xù)時(shí)間、用藥史等 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查. 不明原因的發(fā)熱，體溫38.5，應(yīng)送血培養(yǎng) 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感辦,23,24,4、醫(yī)院感染診斷原則 下列情況屬于醫(yī)院感染 （1）、無(wú)明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 （2）、本次感染直接與上次住院有關(guān)。 （3）、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。,25,下列情況屬于醫(yī)院感染 （4）、新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。 （5）、由

8、于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。 （6 ）、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,26,下列情況不屬于醫(yī)院感染,（1）、皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。（2）、由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn) （3）、新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染,如單純皰疹,弓形體病,水痘等。（4）、患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。 醫(yī)院感染主要依據(jù)臨床診斷，力求作出病原學(xué)診斷。,5、診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)的架構(gòu) 每一部位的診斷標(biāo)準(zhǔn)由三項(xiàng)內(nèi)容組成。 -臨床診斷 -病原學(xué)診斷 -說(shuō)明 每項(xiàng)可羅列若干條 以上內(nèi)容構(gòu)成每一診斷的全部?jī)?nèi)容，在學(xué)習(xí)與運(yùn)用中務(wù)必完整掌

9、握（詳見(jiàn)OA 醫(yī)務(wù)管理 醫(yī)院感染管理）。,27,28,LOREM IPSUM DOLOR,6、醫(yī)院感染的報(bào)告 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告院感辦?？剖裔t(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。,感染管理工作有法可依,9、醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī),29,法律 2004年中華人發(fā)共和國(guó)傳染病防治法 法規(guī) 2003年醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 2006年艾滋病防治條例,30,規(guī)章 2002年消毒管理辦法 2003年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 2004年醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行） 2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染

10、病預(yù)檢分診管理辦法 2006年醫(yī)院感染管理辦法,31,規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn) 2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行). 2003年醫(yī)療廢物分類目錄. 2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定. 2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則. 2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）,32,2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行). 2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范. 2005年血液透析器復(fù)用操作規(guī)范. 2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知. 2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范.,33,2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)

11、中心管理規(guī)范. 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范. 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn). 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范. 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范. 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范.,34,醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知 外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）,35,2011年1月 多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 2012年8月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院空氣凈化管

12、理規(guī)范,36,WHO已在2005年10月10日也正式頒布了“手衛(wèi)生指南”。 我國(guó)“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范”2011年12月1日實(shí)施。 接受手衛(wèi)生觀念 養(yǎng)成良好習(xí)慣,五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,37,醫(yī)務(wù)人員手帶菌狀況,38,39,控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟(jì)方法,洗 手,嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染2030,40,41,洗手概念： 洗手液加流動(dòng)水 除去手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程,42,標(biāo)準(zhǔn)洗手,第二步 手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦,第一步 掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦,第三步 掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦,43,標(biāo)準(zhǔn)洗手,第五步 一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行,

13、第六步 指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗,第七步 不要忘記洗手腕及手臂,第四步 雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心,44,六、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和個(gè)人防護(hù)措施,45,一、醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn),2005年我國(guó)的新發(fā)法定傳染病4428548例 2005年底我國(guó)有艾滋病病毒感染者和病人650000例 結(jié)核病患者約500萬(wàn)人（居世界第二位） 乙肝病毒感染率達(dá)我國(guó)人口的15%，攜帶者占世界總數(shù)的1/3 HIV在我國(guó)處快速增長(zhǎng)期， 正由高危人群向普通人群轉(zhuǎn)移,46,你知道病人是否感染？冰山圖,不要認(rèn)為只有在血液中檢測(cè)到病原體的個(gè)體才具有傳染性。很可能，一個(gè)被感染的人看上去和健康人一樣。,47,二、銳器傷對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康的威脅,1、銳

14、器傷是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性感染最重要的傳播途徑 2、我國(guó)數(shù)據(jù)，工作3年以內(nèi)的醫(yī)院新職工（醫(yī)生和護(hù)士）銳器傷發(fā)生率高達(dá)95.66，而銳器傷后報(bào)告者僅占7.67。 3、銳器傷不報(bào)告將導(dǎo)致職業(yè)暴露后不能獲得有效的專業(yè)指導(dǎo)和相應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理，對(duì)銳器傷的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。,48,銳器傷的概念,由醫(yī)療銳器如注射針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等造成的皮膚與粘膜損傷。,49,三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何自我保護(hù)？,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 安全操作,職業(yè)暴露的預(yù)防及暴露后的指引（詳見(jiàn)OA 護(hù)理管理 醫(yī)院感染管理）,50,什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？ 接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)均應(yīng)視其具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染

15、或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。,51,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施所要求的個(gè)人保護(hù)裝備（PPE）原則是什么？,52,53,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,LOREM IPSUM DOLOR,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施,1、洗手和手套的應(yīng)用 2、隔離衣的應(yīng)用 3、口罩、眼罩和面罩的應(yīng)用 4、醫(yī)院環(huán)境、病室的通風(fēng)和消毒保潔 5、反復(fù)使用的設(shè)備、器材的消毒 6、病人生活用品、床單位的保潔與消毒 7、藥物與食品的安全處置 8、相關(guān)規(guī)范、制度等的制定和執(zhí)行,54,何時(shí)需要洗手？,1、接觸血液、體液、分泌物、排泄

16、物及其污染的物品和環(huán)境后 2、觸摸自己的臉部前 3、離開(kāi)病房、醫(yī)院或診室前 4、脫去手套后 5、接觸病人前后 如果沒(méi)有明顯的污染，可以用快速手消毒劑替代洗手,55,手套的使用, 使用手套不能替代手部清潔不論洗手或擦手； 在可能接觸到血液或其它具有潛在傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)必須使用手套； 在護(hù)理（治療）病人后要脫去手套，不要戴同一雙手套護(hù)理（治療）一個(gè)以上的病人； 在護(hù)理（治療）同一個(gè)病人時(shí)，接觸污染部位后如果要再接觸清潔的部位或附近的物品，必須更換或脫去手套； 手套不能重復(fù)使用。如果要重復(fù)使用手套，必須用適當(dāng)?shù)姆椒ù_認(rèn)手套的無(wú)菌及完整性。,56,你會(huì)正確佩戴口罩嗎？,將口罩戴上，金

17、屬軟條應(yīng)該向上,頭帶分別綁于頭頂后及頸后。,57,將金屬軟條向內(nèi)按壓至該部份壓成鼻梁形狀。,完成時(shí)，口罩必須覆蓋鼻至下巴，緊貼面部。,你會(huì)正確佩戴口罩嗎？,58,防止液體噴濺眼結(jié)膜,59,發(fā)生職業(yè)暴露怎么辦？,立即擠出傷口的血液 流動(dòng)水沖洗傷口 碘伏局部消毒傷口 報(bào) 告,必要時(shí)采取補(bǔ)救措施(追蹤血液情況）,60,醫(yī)務(wù)人員,暴露于污染血后預(yù)防措施,HBsAg(-) 完成乙肝疫苗接種 定期追蹤,醫(yī)務(wù)人員未接種過(guò)乙肝疫苗或接種后無(wú)反應(yīng)，HBsAb10mIu/ml,病 源 醫(yī)務(wù)人員,HBsAg(+) 24小時(shí)內(nèi)立即接種HBIG0.06ml/kg 完成乙肝疫苗接種（0、1、6月） 病人如有黃疸一月后復(fù)種

18、HBIG 定期追蹤,62,HBsAg(+) 24小時(shí)內(nèi)立即接種 HBIG0.06ml/kg； 定期追蹤。,HBsAg(-) 定期追蹤,醫(yī)務(wù)人員接種過(guò)乙肝疫苗HBsAb10mIu/ml,病源 醫(yī)務(wù)人員,63,HCVAb(-) 定期追蹤,病 源 醫(yī)務(wù)人員,HCVAb(+) -干擾素 3天； 定期追蹤6-9月 。,64,七、抗菌藥物合理使用,65,66,2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性” 抗菌素耐藥性： 今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）自2012年8月1日起施行,67,1、 抗菌藥物合理使用原則 嚴(yán)格掌握預(yù)防應(yīng)用指征 分線分級(jí) 有樣必采 使用

19、中定期評(píng)價(jià) 根據(jù)感染的部位、病原體、嚴(yán)重程度，結(jié)合細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇抗生素 療程、用量、用法、聯(lián)合用藥的合理 使用、更改、停用應(yīng)有分析記錄,抗菌藥物使用選擇現(xiàn)狀,客觀存在一些社會(huì)因素：慢性病患者 ，長(zhǎng)期使用抗生素、激素，入院即存在耐藥（在外院已耐藥）、自身菌群失調(diào)，給我們的治療帶來(lái)很大困難多重耐藥菌感染的病人較多。 臨床中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、聯(lián)合用藥，預(yù)防用藥，用藥后無(wú)記錄。,68,69,3、認(rèn)識(shí)多重耐藥菌（MDRO） 多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西

20、林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。,70,4、多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制措施 遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、避免污染和感染的機(jī)會(huì)。 清潔與消毒 加強(qiáng)抗菌藥物的管理. 手衛(wèi)生管理 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 規(guī)范醫(yī)療廢物的管理 開(kāi)展培訓(xùn)和宣教 詳見(jiàn)下發(fā)的預(yù)防多重耐藥菌（MDRO）傳播的控制措施,（或）床邊隔離 氣管插管 深靜脈留置導(dǎo)管 有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者,隔離,接 觸 隔 離,患者,床 邊,（首選）單間 或同類多重耐藥菌感染患者（ （定植者）安置在同一房間,單 間,兩床間的距離應(yīng)達(dá)1.2M以上，以減少患者間的傳播,71,接 觸 隔 離,患者,床邊,一覽表夾,隔離標(biāo)識(shí),病歷夾,72,限制患者活動(dòng)范圍 減少探視者減