1、糖尿病圍手術(shù)期高血糖的管理,手術(shù)與糖尿病的關(guān)系,手術(shù)前、中、后糖尿病高血糖的治療,1,2,內(nèi)容,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,應(yīng)激狀態(tài) 代謝率升高 應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過多 手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,至酮癥傾向 擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升23倍 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量 應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體 能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加 胰島素減少 胰島素需要量增加,糖尿

2、病對(duì)手術(shù)的影響,糖尿病增加手術(shù)死亡率 低血糖危險(xiǎn)性增加 1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大 2型糖尿病：年老、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退延遲低血糖 傷口感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征增加 血管栓塞率增加 水，電解質(zhì)酸堿失衡增加,手術(shù)與糖尿病的關(guān)系,手術(shù)前、中、后糖尿病高血糖的治療,1,2,內(nèi)容,術(shù)前處理,一般原則 需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同 病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等 制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）,董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178,確定手術(shù)類別

3、,小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù) 中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù),董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178,術(shù)前處理,術(shù)前檢查,病史和查體 小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià),董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vo

4、l.11, No.2，176-178,術(shù)前處理,血糖控制,控制血糖的目的 不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝 不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率 有利于傷口愈合 控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失 麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖,術(shù)前處理,血糖控制水平 擇期手術(shù)：血糖控制在8.3mmol/L以下 眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L 急診手術(shù)： （1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生 命體征穩(wěn)定 （2）血糖最好控制在11.1mmol/L以下再施行手術(shù) （3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島 素和密切監(jiān)測(cè)血糖 （4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺

5、體或功 能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖,董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178,術(shù)前處理,術(shù)前糖尿病治療選擇,1、原口服降糖藥不需變更者 2型糖尿病病人，病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥 單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下 手術(shù)類別為小型手術(shù) * 處理 a.術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲） b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等 c.若患者有肝腎功能不全，停用雙胍類藥物 d.術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.

6、11, No.2，176-178,術(shù)前處理,2、需要用胰島素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手術(shù)類別為中、大型手術(shù)和急診手術(shù) * 處理 原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素 原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療 a短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前 b短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前（0.3-0.4u/kg/d） c根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178,術(shù)前處理,術(shù)中處理,麻醉方式： 盡量選擇硬膜外麻醉，避免全麻，如果必須選用全麻，應(yīng)

7、盡量選擇對(duì)血糖影響小的誘導(dǎo)藥物； 原口服降糖藥不需變更者： 不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖,董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178,術(shù)中處理,需要用胰島素者 小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/32/3劑量(皮下注射) 急診手術(shù)及中、大型手術(shù)： a. 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）100ml/h GIK:葡萄糖胰島素氯化鉀溶液,葡萄糖溶液（5或10） 短效胰島素或速效胰島素類似物（胰島素：葡萄糖比例為0.3u0.4u：1g） 氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml） 5葡萄糖500ml + No

8、volin R 6u12u+10KCl 10 ml 10%葡萄糖500ml+Novolin R 15u20u+10KCl 10 ml,術(shù)中處理,需要用胰島素者 b.血糖宜控制在8.3311.1mmol/L，不宜低于3.0mmol/或超過14.0mmol/L c. 胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加 d. 術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等，每小時(shí)一次 e.老年患者無論大小手術(shù)，也無論術(shù)前血糖控制情況如何，術(shù)中都必須監(jiān)測(cè)血糖水平,術(shù)后處理,原則：血糖控制在7-10mmol/L，葡萄糖按4g加1U胰島素抵消，感染患者由于胰島素抵抗，可以根據(jù)抵抗

9、程度不同，4g葡萄糖2u-3u胰島素抵消； （一）小型手術(shù) 監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì) 調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素 注意病情變化和傷口情況 有感染傾向者加用抗生素,董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178,(二）中、大型手術(shù),1監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)） 電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù) 禁食患者可繼續(xù)用GIK，GIK中葡萄糖與胰島素比例為3-6g：1U，進(jìn)食后改為皮下注射,每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于150-200g 2注意糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）,乳酸性酸中毒（LA）,董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178,術(shù)后處理,胰島素應(yīng)用 根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度 術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射 傷口完全愈合