1、,中醫(yī)四診述要,主任醫(yī)師 李宗偉,第一章 望 診 全身望診 局部望診 望排出物 舌診 望小兒指紋,第一節(jié) 全身望診 概 述 全身望診，是指對(duì)病人的精神、色澤、形體、姿態(tài)等進(jìn)行仔細(xì)的觀察，旨在對(duì)病人的整體病情獲得一個(gè)總體印象。 全身望診的內(nèi)容：望神、望色、望形體、望姿態(tài)四個(gè)方面。,一、望 神 （一） 望神的原理：望神，可以了解機(jī)體精氣的盛衰和病情的輕重與預(yù)后。一般來(lái)說(shuō)：精氣充盛-神旺，即使患病也輕。精氣虧虛-神衰，有病亦多重。 （二） 望神的要點(diǎn)：目光、氣色、神情、體態(tài) （三） 望神的方法：要集中注意力，觀察要迅速、敏捷，注意病人自然時(shí)的表現(xiàn)。 （四） 神的分類及判斷：得神，少神 ，失神，假神，

2、神亂五個(gè)方面。,得神（有神） 表現(xiàn)： 目光：兩目靈活，明亮有神。 面色：榮潤(rùn)含蓄 表情：豐富自然。 意識(shí)：神識(shí)清楚。 體態(tài)：動(dòng)作自如，反映靈敏。 言語(yǔ)：清晰 呼吸：平穩(wěn)。 肌肉：不削。 意義：正氣未傷，臟腑功能未衰，雖病亦較輕淺，或當(dāng)前即使病情較重，但其預(yù)后也多良好,得神例圖,少神（神氣不足） 表現(xiàn)：精神萎靡，健忘困倦，懶言聲低，倦怠乏力，動(dòng)作遲緩。 意義：多由氣血虛弱，心脾兩虛，肺腎不足。 從得神少神失神，常提示疾病又輕到重，臟腑精氣日見(jiàn)衰減。,少神例圖,失神（無(wú)神） 表現(xiàn)： 目光-目無(wú)光彩，瞳仁呆滯 面色-晦暗暴露 表情-淡漠或呆板 意識(shí)-朦朧 言語(yǔ)-斷續(xù) 體態(tài)-身體沉重，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作失

3、靈 呼吸-微弱或喘 肌肉-周身大肉已脫 意義：正氣大傷，精氣衰竭，病情嚴(yán)重，予后不良。 若神識(shí)昏迷，語(yǔ)言錯(cuò)亂或循衣摸床、撮空理線，或卒然昏倒、目閉口開(kāi)、手撒遺尿，是失神重癥，病情更為嚴(yán)重，表示陰陽(yáng)離絕?？傊?，失神是臟腑功能衰敗的表現(xiàn)，予后不良。,無(wú)神例圖,假 神 假神是垂危病人出現(xiàn)的精神暫時(shí)好轉(zhuǎn)的假象，是臨終的預(yù)兆。 表現(xiàn)：久病重病之人，本已失神，但突然精神轉(zhuǎn)佳；原目暗睛迷，突然目光轉(zhuǎn)亮；原語(yǔ)聲低微斷續(xù)，突然響亮起來(lái)，言語(yǔ)不休，想見(jiàn)親人；原面色晦暗，突然顴赤如妝；原毫無(wú)食欲，突然食欲增強(qiáng)，食不知飽。 意義：假神的出現(xiàn)是由于精氣衰竭已極，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)無(wú)所依附而外越，殘精無(wú)所固攝而外泄，暴露出一

4、時(shí)好轉(zhuǎn)的假象。這是陰陽(yáng)即將離絕的危侯。 古人比做殘燈復(fù)明，回光返照。,假神例圖,神志異常 煩躁：煩乃胸中煩悶不安，躁乃手足擾動(dòng)不寧。煩與躁常并稱，但有虛實(shí)寒熱的不同。實(shí)火、虛火、痰火擾心及虛陽(yáng)擾動(dòng)（虛寒證）均可導(dǎo)致。 恍惚：神思不定，迷亂無(wú)主之證。意識(shí)模糊不清 ；精神不能集中，無(wú)法思考。因七情內(nèi)傷，心氣不足，心血虛虧而成；或因外邪內(nèi)干，熱邪蒙蔽心神所致。 譫語(yǔ)：神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力，多屬熱擾心神之實(shí)證，多見(jiàn)于溫病邪入心包或陽(yáng)明腑實(shí)證，有血熱、瘀血、燥屎、痰凝的不同。 昏迷：神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不醒。病屬危候?？梢?jiàn)于亡陰、亡陽(yáng)、內(nèi)閉外脫、邪毒內(nèi)閉、厥證、癇證等。,二 、

5、 望 色 望色又稱色診，是指通過(guò)觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）色澤變化來(lái)診察病情的方法。 面部色診的原理及意義：素問(wèn).邪氣臟腑病形“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。全身各臟腑的精氣皆通過(guò)經(jīng)絡(luò)而上榮于頭面，而且臟腑在面部都有其相應(yīng)的感應(yīng)區(qū)，面部色澤是臟腑氣血之外榮，所以望面部色澤可以了解臟腑氣血之盛衰及邪氣對(duì)臟腑氣血的影響。,（一）常色：即正常面色，是人在正常生理狀態(tài)時(shí)面部皮膚的色澤。其特點(diǎn)是明潤(rùn)、含蓄。有主色、客色之分。 主色：屬個(gè)體特征，終生不變的面色。中國(guó)人的正常面色是紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄。 客色：人體受季節(jié)、氣候、飲食、環(huán)境、工作、情緒、運(yùn)動(dòng)等因素的影響有相應(yīng)變化的正

6、常膚色（面色）。如：因?yàn)榧竟?jié)變化而發(fā)生的面色的改變。,（二）病色：人在疾病狀態(tài)時(shí)面部出現(xiàn)的色澤。其特點(diǎn)是晦暗、暴露。病色有善惡之分，根據(jù)病人皮膚顏色有無(wú)光澤和病色的顯露程度而劃分。 善色：面色異常，但色澤明潤(rùn)含蓄。說(shuō)明臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，表示病情較輕，預(yù)后較好。 惡色：面色異常，但色澤晦暗枯槁。說(shuō)明臟腑精氣已衰，胃氣不榮于面，是兇兆，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。,（三）五色主病 病色可分為白、黃、赤、青、黑五種，分別見(jiàn)于不同的臟腑和不同的疾病，其具體的表現(xiàn)和主病如下： （華：光彩、光明潤(rùn)澤。少華即缺少光澤）,白色：主虛證、寒證、脫血、奪氣。 多由氣虛血少，或陽(yáng)衰寒盛，氣血不能上充于面部脈絡(luò)

7、所致。,淡白： 面色淡白無(wú)華，唇舌色淡。 主血虛證或失血證。,面色淡白，準(zhǔn)頭明潤(rùn)，口唇淡紅。主虛損。氣虛證，逐漸康復(fù)（貧血，已有好轉(zhuǎn)）,晄白：主陽(yáng)虛，或陽(yáng)虛水泛。,面瞼虛浮，隱約可見(jiàn)紅色浮絡(luò)，口唇獨(dú)紅。主水腫。脾腎陽(yáng)虛。,蒼白：主陽(yáng)氣暴脫或陰寒內(nèi)盛，或大失血。,面色蒼白而濁，天庭、眼窠、山根、口角皆黑，口唇暗紅。為咳嗽肺腎氣虛，寒飲內(nèi)盛。,黃色：主脾虛、濕證。 多由脾虛機(jī)體失養(yǎng)，或濕邪內(nèi)蘊(yùn)、脾失運(yùn)化所致。,萎黃： 面色淡黃、枯槁不澤。主脾胃氣虛、氣血不足。,面色萎黃，暗淡不澤，口唇尚紅，準(zhǔn)頭明潤(rùn)。為虛損、脾胃氣虛。,黃胖：面色淡黃而兼虛浮為黃胖。主脾虛濕蘊(yùn)。,面目虛浮胖腫，色濁淡黃無(wú)光，鼻柱發(fā)

8、黑，口唇色淡。為陰水。脾腎陽(yáng)衰，濕濁上泛。,黃疸：面目一身俱黃為黃疸：其中面黃鮮明如橘皮色者，屬陽(yáng)黃，乃濕熱為患；面黃晦暗如煙熏色者，屬陰黃，乃寒濕為患。,陽(yáng)黃，病色紅黃，兩目黃赤，面容消瘦 。為濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀。,赤色：主熱（虛、實(shí)）證，亦可見(jiàn)于戴陽(yáng)證。 多因有熱而面部脈絡(luò)擴(kuò)張，氣血充盈所致，但亦見(jiàn)于虛陽(yáng)上越的病人。 赤甚屬實(shí)熱，微赤屬虛熱。,滿面通紅：主實(shí)熱。是因邪熱亢盛，血行加速，面部脈絡(luò)擴(kuò)張，氣血充盈所致。,滿面通紅，兩腮、口鼻尤甚，為外感發(fā)熱、臟腑實(shí)熱。,兩顴潮紅嬌嫩：主陰虛。因陰虛陽(yáng)亢，虛火上炎所致?？梢?jiàn)于肺癆等病人。,面色發(fā)白，兩顴潮紅，眼圈發(fā)黑，為陰虛潮熱，見(jiàn)于肺腎陰虛肺癆病

9、人。,戴陽(yáng)證：癥見(jiàn)久病重病，面色蒼白，卻時(shí)而泛紅如妝、嫩紅帶白、游移不定者。 主久病臟腑精氣衰竭，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，屬病危。,青色：主寒證、疼痛、血瘀、驚風(fēng)。 多由寒凝氣滯，或痛則不通，或瘀血內(nèi)阻，或筋脈拘急，使面部脈絡(luò)血行瘀阻所致。,面色淡青或青黑：主寒盛、痛劇。 為陰寒內(nèi)盛，或痛則不通，使面部脈絡(luò)拘急，氣血凝滯所致?？梢?jiàn)于陰寒腹痛病人。,面色青灰：主心氣、心陽(yáng)虛衰，血行瘀阻的胸痹。若突見(jiàn)面色青灰，口唇青紫，肢涼脈微，主心陽(yáng)暴脫，心血瘀阻，可見(jiàn)于真心痛等病人。,面色青灰，沉而不濁，舌紫暗，苔白膩灰黃。為胸痹。胸陽(yáng)不振，痰濁瘀阻，有化熱之勢(shì)（冠心病，心絞痛）。,面色青黃相間，又稱蒼黃。 主肝

10、郁脾虛。,面色青黃、濁暗，眼瞼浮腫，目精無(wú)光，口唇略紅 。為肝木乘脾，脾腎陽(yáng)虛，濕郁化熱 。,小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青：主驚風(fēng)。 多因邪熱亢盛，燔灼筋脈，筋脈拘急，而使面部脈絡(luò)血行瘀阻所致，可見(jiàn)于高熱抽搐患兒。,黑色：主腎虛、寒證、水飲、瘀血。 多由腎陽(yáng)虛衰，水寒內(nèi)盛，血失溫養(yǎng)，脈絡(luò)拘急，血行不暢所致。,面黑暗淡：主腎陽(yáng)虛。 因陽(yáng)虛火衰，水寒不化，血失溫煦所致。,面黑干焦：主腎陰虛。因腎精久耗，陰虛火旺，虛火灼陰，機(jī)體失養(yǎng)所致。,眼眶周圍發(fā)黑：主腎虛水飲或寒濕帶下。,面色黧黑：肌膚甲錯(cuò)者，多由血瘀日久所致。,面色黧黑，眼窩口角尤甚，下唇黑斑。為便血。腎虧脾虛，虛火上炎，內(nèi)有瘀血。（幽門(mén)糜爛變形

11、，直腸潰瘍便血）,望色的注意事項(xiàng) *注意病色與常色的比較。 *注意望面色與其他部位的望診相結(jié)合。 *注意氣候、情緒、飲食、晝夜、光源、化妝品對(duì)面色的影響。,三、 望 形 體 望形是觀察病人體形、體質(zhì)和形態(tài)來(lái)診察疾病的方法。 （一）望形診病的原理及意義 原理：察外知內(nèi) 意義：根據(jù)形體的強(qiáng)弱胖瘦等表現(xiàn)以了解臟腑的虛實(shí)、氣血的盛衰。 （二）望形的內(nèi)容：強(qiáng)弱、胖瘦、體質(zhì),1.形體強(qiáng)弱 強(qiáng)-身體強(qiáng)壯，表現(xiàn)為胸廓寬厚，骨骼粗大，皮膚潤(rùn)澤，肌肉豐滿。說(shuō)明內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)，氣血旺盛。 弱-身體衰弱，表現(xiàn)為胸廓狹窄，骨骼細(xì)小，皮膚枯槁，肌肉消瘦。說(shuō)明內(nèi)臟脆弱，氣血不足。,2、形體胖瘦 胖瘦：過(guò)胖或過(guò)瘦都可能是病理狀態(tài)。

12、 胖而能食，為形盛有余，脾胃健旺； 胖而食少，為形盛氣虛，脾虛有痰。 瘦而能食，為中焦有火； 瘦而食少，為中氣虛弱。,3、體質(zhì)類型 1）陰臟人 特點(diǎn)：偏寒、抑郁、多靜。 表現(xiàn)：形體偏胖，容易疲勞，面色偏白。 多見(jiàn)陰盛、陽(yáng)虛證。 2）陽(yáng)證人 特點(diǎn)：偏熱、亢奮、多動(dòng)。 表現(xiàn)：形體偏瘦，面色偏紅，畏熱喜冷。 多為實(shí)證、熱證。 3）平臟人 表現(xiàn)：胖瘦適中，寒熱中和。,四、望姿態(tài) 望態(tài)：是觀察病人的姿勢(shì)和動(dòng)態(tài)來(lái)診察病情的方法。 （一）原則：陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，故喜動(dòng)者為陽(yáng)證，喜靜者為陰證。 （二）姿態(tài)異常及意義 1. 臥態(tài):病人臥位，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)，面常向外，多為陽(yáng)證、熱證、實(shí)證；如身重不能轉(zhuǎn)側(cè)，面常向里或蜷

13、臥成團(tuán)，多為陰證、寒證、虛證；仰面而睡屬于陽(yáng)；睡而伏者屬于陰 2. 坐態(tài):若坐而仰首，喘粗痰多，多是痰涎壅盛的肺實(shí)證；若心悸、浮腫、坐而不得臥，臥則氣逆，多是心陽(yáng)不足，水氣凌心；若但坐不得臥，常是心肺病人多見(jiàn);若坐而俯首，氣短懶言，多屬肺虛或腎不納氣；,3. 活動(dòng)異常:振顫-眼瞼、面、口唇或手指、足趾不時(shí)顫動(dòng)。見(jiàn)于急性熱病，為動(dòng)風(fēng)先兆；見(jiàn)于慢性久病，為血虛，血不養(yǎng)筋所致： 角弓反張-項(xiàng)背肌肉強(qiáng)直，頭向后仰，軀干前挺，身體呈弓狀。屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。 痿證-肢軟無(wú)力，行動(dòng)不便而不痛，為陽(yáng)明濕熱，或脾胃氣虛，肝腎不足。 痹證-關(guān)節(jié)腫痛，肢體行動(dòng)困難，多由風(fēng)寒濕三氣侵襲肢體經(jīng)絡(luò)所致。 中風(fēng)-突然昏倒，不醒人

14、事，口眼歪斜，半身不遂，為中風(fēng)之中風(fēng)入臟；若神志清楚，僅半身不遂，口眼歪斜，為中風(fēng)之風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。 痛處也多特殊姿態(tài)-護(hù)處必痛,五、望小兒指紋 小兒指紋又稱小兒食指絡(luò)脈。是小兒食指掌側(cè)前緣的脈絡(luò)（淺靜脈），是手太陰肺經(jīng)的分支，與成人診寸口脈意義相同。適用于三歲以內(nèi)小兒。 方法：診察時(shí)需于光亮之處，醫(yī)生用左手拇食二指捏著小兒食指，以右手大拇指用力適中，從小兒食指端推向指根，連推數(shù)次，使絡(luò)脈明顯，便于觀察。小兒指紋可分為風(fēng)、氣、命三關(guān)。食指第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。 臨床意義：浮沉分表里；紅紫辨寒熱；淡滯定虛實(shí)；三關(guān)測(cè)輕重。,六、望 舌,（一）概 述 舌診是觀察病人舌質(zhì)和舌苔的變化以診

15、察疾病的方法.,舌診原理,1. 舌與經(jīng)絡(luò)相連舌與經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系。手少陰心經(jīng)沿食道，之別系舌本；足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，沿咽喉，分別挾舌本、絡(luò)舌本；足太陰脾經(jīng)，連舌根、散舌下。它們分別直接或間接聯(lián)絡(luò)臟腑。,2. 舌與臟腑功能相關(guān)舌為心之苗，心氣通于舌，因心主血脈而藏神，故舌體的色澤變化，從而反映“心主血脈”的功能；舌體運(yùn)動(dòng)是否靈活自如，語(yǔ)言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。舌為脾之外候，舌苔是胃氣蒸化谷氣上承于舌面而生成，與脾胃運(yùn)化功能相適應(yīng)，故舌象的變化，可以反映全身營(yíng)養(yǎng)和代謝的功能，氣血的生化狀況。腎藏精，在液為唾；脾在液為涎，均為津液組成部分，關(guān)系著舌體之潤(rùn)燥，反映脾腎的功能?？傊?/p>

16、，人體內(nèi)部的變化，臟腑虛實(shí)，氣血的盛衰，津液盈虧均可反映于舌象的變化。,舌體分候臟腑理論,臟腑病變反映于舌面，具有一定的分布規(guī)律。即舌尖部多反映上焦心肺的病變；舌中部多反映中焦脾胃的病變；舌根部多反映下焦腎的病變；舌兩側(cè)多反映肝膽的病變。如左圖所示。 傷寒指掌察舌辨證法還有“舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘”的說(shuō)法。 根據(jù)臨床觀察，提示某些臟腑病變?cè)谏嘞笞兓嫌幸欢ǖ囊?guī)律，但并非絕對(duì)，因此，還需結(jié)合其他癥狀，加以分析辨別。,舌診的臨床意義,判斷邪正盛衰：舌質(zhì)紅潤(rùn)為氣血旺盛；舌質(zhì)淡白為氣血虛衰。津足則潤(rùn)；津乏則干。舌苔薄潤(rùn)，為胃氣充盛；舌苔無(wú)根或光剝無(wú)苔為胃之氣陰衰敗。氣血暢通紅活鮮明；氣滯血

17、瘀舌色青紫。 辨別病位淺深：質(zhì)紅熱在氣分；舌絳熱入營(yíng)血。苔薄白病初、輕淺；苔黃厚入里、病重。 區(qū)別病邪性質(zhì)：如外感風(fēng)寒苔多薄白；寒濕為病舌淡而苔白滑；痰飲、濕濁、食積或外感穢濁之氣，舌苔厚膩；燥熱則舌紅苔燥；瘀血舌紫暗或有斑點(diǎn)。,推斷病勢(shì)進(jìn)展：從舌苔上看，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，由黃轉(zhuǎn)焦黑色，苔質(zhì)由潤(rùn)轉(zhuǎn)燥，均提示熱邪加甚而津液被耗。反之，苔由厚變薄，由黃轉(zhuǎn)白，由燥變潤(rùn)，為邪熱漸退，津液復(fù)生，病情向好的趨勢(shì)轉(zhuǎn)變。從舌體觀察，舌色淡紅轉(zhuǎn)紅、絳、甚至轉(zhuǎn)為絳紫，或舌上起刺，是邪熱深入營(yíng)血，有傷陰、血瘀之勢(shì)；舌色由淡紅轉(zhuǎn)為淡白、淡青紫，或舌胖嫩濕潤(rùn)，則陽(yáng)氣受傷，陰寒漸盛，病情由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，病勢(shì)在進(jìn)展。 估計(jì)

18、病情預(yù)后：舌榮有神，舌面薄苔，舌態(tài)正常者為邪氣未盛，正氣未傷之象，預(yù)后較好。 舌質(zhì)枯晦，舌苔無(wú)根，舌態(tài)異常者為正氣虧損，胃氣衰敗，病情多兇險(xiǎn)。,舌診方法,望舌的體位和伸舌姿勢(shì)望舌時(shí)患者可采取坐位或仰臥位，但必須使舌面光線明亮，便于觀察。伸舌時(shí)必須自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露。 診舌的方法觀察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌側(cè)，后舌根。先看舌體的色質(zhì)，再看舌苔。如果一次望舌判斷不清，可令病人休息35分鐘后，重復(fù)望舌一次。除了望診了解舌象外，還必須配合其他診察方法。,注意事項(xiàng), 光線影響：望舌以白天充足、柔和的自然光線為佳，光線要直接照射到舌面。光照的強(qiáng)

19、弱與色調(diào)，常常會(huì)影響正確的判斷。 飲食或藥品影響：飲食和某些藥物可以使舌象發(fā)生變化。飲服某些食物或藥物，可以使舌苔著色，稱為“染苔”。如飲用牛乳、豆?jié){等可使舌苔變白，蛋黃、核黃素可將舌苔染成黃色。諸如此類，應(yīng)予排出。 口腔對(duì)舌象的影響：牙齒殘缺，可造成同側(cè)舌苔偏厚；鑲牙可以使舌邊留下齒??；張口呼吸可以使舌苔變干等等，這些舌象異常，不能作為機(jī)體的病理征象，應(yīng)予鑒別，避免誤診。,正常舌象,舌診包括望舌質(zhì)和望舌苔。 正常舌象的特征是：舌色淡紅鮮明，舌質(zhì)滋潤(rùn)，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻薄白而潤(rùn)。簡(jiǎn)稱“淡紅舌，薄白苔”。,（二）望舌體,1.望舌神 舌神，即舌之神氣。舌體運(yùn)動(dòng)靈活，舌色紅潤(rùn)，鮮明光澤

20、，為有神之舌，諸病皆吉，預(yù)后良好；舌體運(yùn)動(dòng)異常，舌色晦暗，干枯無(wú)光，為無(wú)神之舌，諸病皆兇，預(yù)后不良。,2.望舌色,舌色即舌體顏色。一般分為淡紅、淡白、紅絳、青紫舌幾種 。,淡紅舌,舌象特征 舌體顏色淡紅潤(rùn)澤，白中透紅。形成 心氣充足，陽(yáng)氣旺盛，鼓動(dòng)血液則色赤，而胃中甘淡之氣，亦上榮于舌，故色質(zhì)顏色為淡紅。臨床意義 淡紅舌為氣血調(diào)和的征象，常見(jiàn)于正常人或表證初起。,淡紅舌例圖,淡白舌,舌象特征舌色比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少，稱為淡舌。若舌色白全無(wú)血色，則稱為枯白舌。 形成氣血虧虛，血不榮舌；陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)血無(wú)力，舌失血充，故舌質(zhì)淺淡。 臨床意義 主氣血兩虛、陽(yáng)氣虛衰。 舌質(zhì)淡白而瘦小氣血虧虛

21、，血不榮舌而致。 舌質(zhì)淡白而胖嫩陽(yáng)氣虛衰，經(jīng)脈收引而成。,淡白舌例圖,紅絳舌,舌象特征舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色者，稱為紅舌；舌色深紅者，稱為絳舌。 形成陽(yáng)熱亢盛，氣血上壅 熱入營(yíng)血，血熱充斥 熱斥血絡(luò)紅絳舌 陰虛火旺，虛火上炎 臨床意義 實(shí)熱證：苔黃燥或芒刺，多因邪熱亢盛，熱入氣分而舌紅；熱入營(yíng)血，血液濃縮而舌絳。 虛熱證：苔少或無(wú)苔，多因熱病傷陰，或陰虛 火旺所致。 瘀血證：內(nèi)傷病絳舌而津潤(rùn)。,紅絳舌例圖,青紫舌,舌象特征全舌青紫或泛現(xiàn)青紫（紫如皮膚上暴露的靜脈血管）。形成原理 熱入營(yíng)血，氣血壅滯陰寒內(nèi)盛，氣血不暢瘀血凝滯 青紫色暴力外傷，氣滯不通臨床意義主氣血運(yùn)行不暢（即血瘀證、熱證、寒

22、證）舌青紫濕潤(rùn)，苔白而滑 多屬陽(yáng)虛陰盛，氣血不暢之證。舌青紫深絳，苔少而干 多屬熱毒熾盛，深入營(yíng)血之證。舌青紫而暗，有瘀斑點(diǎn) 多屬瘀血內(nèi)阻，絡(luò)脈瘀滯之證。,青紫舌例圖,3.望舌形,舌形，即舌體的形質(zhì)，包括榮枯、老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋等方面特征。,榮枯：舌質(zhì)滋潤(rùn)，紅活鮮明為榮舌，提示正氣充盈，病輕；舌質(zhì)干枯，色澤晦暗，缺少血色為枯舌，提示正氣虛衰，病重。 枯榮 舌 舌,胖瘦,舌象特征 舌體胖大而厚，伸舌滿口，舌邊可見(jiàn)齒痕，稱為“胖大舌”；舌體瘦小而薄，稱為“瘦薄舌”。 臨床意義多屬陽(yáng)氣虧虛，水濕內(nèi)停。瘦薄舌是舌失濡養(yǎng)的表現(xiàn)。 舌色紅絳者 多屬心脾熱盛。腫脹舌屬實(shí)證舌色紫暗者 多屬瘀血阻絡(luò)。胖大舌

23、 屬虛證 舌邊齒痕多屬陽(yáng)虛水停。舌色淡白者 多屬氣血兩虛。 瘦薄舌舌色紅絳，舌干少苔或無(wú)苔者 多屬陰虛火旺,裂紋,舌色特征舌面出現(xiàn)形狀各異、深淺不一、多少不等之裂紋統(tǒng)稱為裂紋舌。裂紋或裂溝中無(wú)舌苔覆蓋者，多屬病理性變化；如溝裂中有舌苔覆蓋，則多見(jiàn)于先天性裂紋。 形成精血虧虛，陰津耗損，不充舌體 舌面萎縮 裂紋舌臨床意義 精血虧虛，或陰津耗損，是全身營(yíng)養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)。舌淡而裂者 是血虛之候。裂紋舌舌紅絳而裂者 多屬熱盛傷津,裂紋舌例圖 (熱盛傷津型),（三）望舌苔,1、望苔質(zhì) 厚薄苔 舌象特征：透過(guò)舌苔，能隱隱見(jiàn)到舌體的苔稱薄苔，又叫見(jiàn)底苔；不能透過(guò)舌苔見(jiàn)到舌體之苔則稱厚苔，又稱不見(jiàn)底苔。故見(jiàn)

24、底與否是衡量舌苔薄厚的標(biāo)準(zhǔn)。形成：薄苔 胃氣上蒸，胃津上潮，凝聚于舌面。厚苔 胃氣上蒸，挾有食濁，痰濕等邪氣上聚舌面。臨床意義：舌苔的厚薄變化，主要反應(yīng)邪正的盛衰。病位在表，病情較輕，未傷胃氣，可見(jiàn)到薄苔；病位在里，病情較重，可見(jiàn)到厚苔。舌苔由薄變厚，提示邪氣漸盛，為病進(jìn)。舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，則提示正氣勝邪，為病退的征象。,厚 薄 苔 苔,潤(rùn)燥苔,舌象特征： 舌苔干濕適中，不滑不燥，稱為“潤(rùn)苔”；舌面水分過(guò)多，伸舌欲滴，捫之濕而滑，稱為“滑苔”。舌苔干燥少津,甚則舌苔干裂，稱為燥苔；舌苔干而粗糙，如砂澀手，稱為“糙苔”。臨床意義： 主要反映體內(nèi)津液盈虧和輸布情況。潤(rùn)苔：屬正?；蝻L(fēng)寒表證、濕證初起、食

25、滯、瘀血?；Γ簽樗疂裰皟?nèi)聚的表現(xiàn)，主寒、主濕。燥苔：提示體內(nèi)津液已傷。多屬高熱、吐瀉傷津。糙苔：可由燥苔進(jìn)一步發(fā)展而成，多屬津傷已極?？傊?，舌苔由潤(rùn)變?cè)?，表示熱重津傷，或津失輸布；反之由燥轉(zhuǎn)潤(rùn)，主熱退津復(fù)，或飲邪始化。,潤(rùn) 滑 苔 苔,燥 糙 苔 苔,腐膩苔,舌象特征：苔質(zhì)疏松，顆粒較大，邊中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆鋪舌面者稱為“腐苔”。苔質(zhì)致密，顆粒較小，邊薄中厚，刮之難去，似蠟浮涂于舌面者稱為“膩苔”。形成：腐苔 陽(yáng)熱有余，蒸化胃中腐濁之氣上泛于舌。膩苔 濕濁內(nèi)盛，郁遏陽(yáng)氣，濕濁停聚于舌面。臨床意義：腐苔主食積胃腸、或痰熱內(nèi)蘊(yùn)。膩苔主濕濁、痰飲、食積。,膩 腐 苔 苔,剝落苔,舌象特

26、征： 舌苔全部或部分剝落，剝落處舌面光滑無(wú)苔者，稱為剝苔。 舌苔剝落處，舌面不光滑，仍有新生苔質(zhì)顆?；蛉轭^可見(jiàn)者，稱類剝苔。舌苔大片剝落，邊緣突起，界限清楚，剝落部位時(shí)時(shí)轉(zhuǎn)移，稱為地圖舌。形成：胃氣虧損，不能上熏于舌；胃陰枯涸，不能上潮于口所致。 意義：一般主胃氣匱乏，胃陰枯涸或氣血兩虛，亦是全身虛弱的一種征象。 先天性剝苔是生來(lái)就有的剝苔，其部位常在舌面中央人字溝之前，呈菱形，多因發(fā)育不良所致。,2.望苔色,苔色，即舌苔之顏色。其變化主要有白苔、黃苔、灰黑苔三類，臨床上可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)。各種苔色變化需要同苔質(zhì)、苔色、舌的形質(zhì)變化結(jié)合起來(lái)，作具體分析。,白苔,舌象特征：有厚、薄之分，是

27、最常見(jiàn)的苔色，其它各色舌均可由白苔轉(zhuǎn)化而成。 臨床意義：主表證、寒證。但不局限于表證和寒證，正如舌鑒辨證指出：“白舌為寒，表者有之，而虛者、熱者、實(shí)者也有之。”故觀察時(shí)應(yīng)結(jié)合舌質(zhì)、苔質(zhì)等變化作具體分析。薄白苔舌質(zhì)淡紅 見(jiàn)于正常人，或表證初起。 質(zhì)地干燥 多屬風(fēng)熱表證。 質(zhì)地滑利 多屬外感寒濕，或陽(yáng)虛水停。 厚白苔厚白而膩 多屬濕濁、痰飲、食積之證。 厚膩而干 多屬濕濁內(nèi)蘊(yùn)，化熱傷津之證。,薄 厚 白 白 苔 苔,黃苔,舌象特征：黃苔有淡黃、深黃和焦黃苔之別。黃苔多分布于舌中，亦可滿布于全舌。黃苔多與紅絳舌同見(jiàn)。黃苔還有厚薄、潤(rùn)燥、腐膩等苔質(zhì)變化。 臨床意義：黃苔主熱證，里證。舌苔由白轉(zhuǎn)黃，提示

28、邪已化熱入里，苔色愈黃，邪熱愈甚。淡黃苔主熱輕，深黃苔主熱重，焦黃苔主熱極。黃白相兼苔，多為表邪化熱化里；舌苔黃而膩，多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰飲化熱、食積熱腐之證；舌苔黃而滑，多屬陽(yáng)虛寒濕，痰飲化熱，或復(fù)感濕熱之邪。,淡黃苔例圖,深黃苔例圖,焦黃苔例圖,灰黑苔,舌象特征：灰苔與黑苔同類。淺黑苔即稱為“灰苔”；深灰苔即稱為“黑苔”。灰黑苔多由白苔或黃苔轉(zhuǎn)化而成，其中苔質(zhì)潤(rùn)燥是鑒別灰黑苔寒熱屬性的重要指征。 臨床意義：多見(jiàn)于熱極傷陰；陽(yáng)虛陰甚或腎陰虧損，痰濕久郁等證。 舌苔灰黑而干 主里熱之重證 多因里熱已極，熱熾津傷所致。舌苔灰黑而潤(rùn) 主里寒之重證 多因陽(yáng)虛寒極，痰飲寒濕內(nèi)阻所致。,灰苔例圖,黑苔例圖,

29、第二章 聞 診 聽(tīng)病變聲音原則 聲高有力 病勢(shì)急驟 陽(yáng)熱實(shí) 聲音連續(xù) 聲低而弱 病勢(shì)徐緩 陰寒虛 聲音斷續(xù),第三章 問(wèn) 診 問(wèn)現(xiàn)在癥狀 明代醫(yī)學(xué)家張景岳十問(wèn)歌： 一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便， 五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變， 婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)， 再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。,一、問(wèn)寒熱 （一）寒熱的產(chǎn)生 陰陽(yáng)偏盛偏衰 （二）臨床意義 辨病邪性質(zhì) 辨陰陽(yáng)盛衰,94,（三）寒熱的概念： 寒 惡寒：自覺(jué)寒冷，加衣覆被或近火取暖， 不能緩解者 外邪束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏 畏寒：自覺(jué)寒冷，加衣覆被或近火取暖， 能緩解者 陽(yáng)氣虛衰，失其溫煦,熱 壯熱：高熱不

30、退，不惡寒反惡熱， 體溫在39度以上 陽(yáng)熱內(nèi)盛，正邪相爭(zhēng) 潮熱：按時(shí)發(fā)熱或熱甚，如潮汐之來(lái) 微熱：病人自覺(jué)發(fā)熱， 熱度較低， 體溫不超過(guò)38度 正氣不足,96,（四） 問(wèn)寒熱的注意事項(xiàng) 寒熱的輕重； 出現(xiàn)的時(shí)間； 持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短； 兼癥情況,（五）問(wèn)寒熱的內(nèi)容 1、惡寒發(fā)熱 概念 病人惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，多見(jiàn)外感表證 內(nèi)容 根據(jù)惡寒發(fā)熱的程度及伴有癥狀不同， 常見(jiàn)三種表證： 表寒證外感寒邪 表熱證外感熱邪 表虛證外感風(fēng)邪,98,2、但寒不熱 病人只覺(jué)寒冷而不覺(jué)發(fā)熱的癥狀， 見(jiàn)于里寒證。 根據(jù)病勢(shì)的緩急和病程的長(zhǎng)久，可見(jiàn)兩種： 新病但寒不熱寒邪直中（實(shí)） 久病但寒不熱陽(yáng)氣虛衰（虛）,3、寒熱往來(lái)

31、惡寒與發(fā)熱交替而作的癥狀， 見(jiàn)于半表半里證 根據(jù)有無(wú)規(guī)律，可見(jiàn)兩種 寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)少陽(yáng)證 寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)瘧疾,100,4、但熱不寒 只覺(jué)發(fā)熱不覺(jué)寒冷，或反惡熱者， 見(jiàn)于里熱證 根據(jù)熱勢(shì)的不同，可分三種 壯熱：即高熱陽(yáng)熱內(nèi)盛，正氣不衰 見(jiàn)于實(shí)熱證 微熱：即低熱，根據(jù)臨床表現(xiàn)、年齡的不同 有三種微熱 （或氣郁） 陰虛微熱 氣虛微熱 小兒疰夏 潮熱：按時(shí)發(fā)熱，或定時(shí)熱盛，如潮汐,4.潮 熱 ,根據(jù)發(fā)熱的時(shí)間、發(fā)熱的特點(diǎn)及伴有癥狀不同，有三種潮熱 陽(yáng)明潮熱日晡潮熱 濕溫潮熱身熱不揚(yáng) 陰虛潮熱夜間潮熱,102,二、問(wèn) 汗,（一）汗產(chǎn)生機(jī)理 素問(wèn).陰陽(yáng)別論：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！?（二）注意事項(xiàng) 汗

32、之有無(wú) 汗出時(shí)間 汗出部位 汗量多少 伴有癥狀,103,（三） 問(wèn)汗內(nèi)容 1 里證辨汗： 自汗：晝間汗出，動(dòng)則尤甚 - 氣虛 陽(yáng)虛 盜汗：睡時(shí)汗出，醒時(shí)汗止 - 陰虛 大汗：汗出蒸蒸，汗出量多 - 里熱熾盛 絕汗：病情危重，汗出不止 - 亡陰、亡陽(yáng) 戰(zhàn)汗：病情嚴(yán)重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出 - 疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn) 無(wú)汗：身無(wú)汗出 - 陽(yáng)虛 津虧,104,2 表證辨汗： 表證有汗 - 外感風(fēng)邪 表證無(wú)汗 - 外感寒邪 3 局部辨汗 頭汗：汗出僅見(jiàn)頭部 虛陽(yáng)上越、濕熱、熱邪 半身汗：汗出僅見(jiàn)身之上、下、左、右一側(cè) 邪氣阻絡(luò) 心胸汗：心胸部汗出過(guò)多 心腎不交、心脾兩虛 手足心汗：汗出僅見(jiàn)手足心 陰經(jīng)郁熱 陽(yáng)明熱盛

33、 中焦?jié)駸?三、問(wèn) 疼 痛,106,（一） 疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī) 感受外邪 痰濁凝滯 邪氣阻絡(luò) 氣滯血瘀 不通則痛 實(shí)證 食積蟲(chóng)積 砂石積滯 陽(yáng)氣不足 經(jīng)絡(luò)失養(yǎng) 陰血虧虛 不榮則痛 虛證,（二）問(wèn)疼痛的性質(zhì),108,脹 痛：疼痛作脹-氣滯 走竄痛：痛勢(shì)走竄-氣滯 刺 痛：痛如錐刺-血瘀 固定通：痛處固定-血瘀、寒濕 隱 痛：痛勢(shì)綿綿-正氣不足 空 痛：痛而空虛-氣血陰精不足 冷 痛：疼痛伴有寒冷感-寒邪、陽(yáng)虛 灼 痛：疼痛伴有灼熱感-熱邪、陰虛 絞 痛：疼痛劇烈，痛如刀絞-有形實(shí)邪 重 痛：疼痛伴有沉重感-濕邪 掣 痛：抽掣牽扯而痛-筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡(luò),109,四、問(wèn)口渴,（一） 口渴與飲水 口

34、不渴 津液未傷 寒證、濕證 口渴欲飲 外感溫?zé)岢跗?陽(yáng)明經(jīng)證 消渴病,110,（二）口渴不欲飲 痰濕內(nèi)停 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 熱入營(yíng)分 水飲內(nèi)停 瘀血內(nèi)阻,第四章 切 診,脈診 按診 按肌膚 按手足 按胸腹 按腧穴,第一節(jié) 脈診 一、寸口診法 1、寸口位置 是指腕后高骨（橈骨莖突） 內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈所在的部位。,2、寸口分部 分為寸、關(guān)、尺：以橈骨莖突為標(biāo)志 橈骨莖突內(nèi)側(cè)-關(guān) 關(guān)前-寸 關(guān)后-尺 寸口診法的三部九候：寸、關(guān)、尺三部各有浮、中、沉三候，要同遍診法的三部九候相區(qū)別。,3、寸口的分候臟腑 寸 關(guān) 尺 左手脈 心 肝 腎 右手脈 肺 脾 命,二、脈象要素及平脈特征 （一）脈象要素 位 數(shù) 形 勢(shì) 脈位

35、 至數(shù) 脈力 流利度 緊張度 均勻度,（二）正常脈象特點(diǎn) 脈象特征 臨床意義 有胃：從容、和緩、流利 脾胃功能強(qiáng)健 有神：節(jié)律整齊、柔和有力 氣血充足，心神健旺 有根：沉取有力、尺脈明顯 腎氣旺盛，腎精充盈,（三） 平脈的生理性變異 1、四季氣候 2、地理環(huán)境 3、年齡 4、 性別 5、 體格 6、 情緒 7、勞逸 8、飲食 9、脈位生理性異位（斜飛脈、反關(guān)脈）,三、 常見(jiàn)脈象及其臨床意義 (一)脈位分類 浮脈：輕按即得，重按反減 -主表證、主虛陽(yáng)外越證（病重）、可見(jiàn)于體瘦而脈位表淺的健康人 沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得 -主里證、可見(jiàn)于體胖脈位較深的健康人,(二)脈率分類 遲脈：脈來(lái)遲緩，一息脈

36、動(dòng)3-4至（60次/分） -主寒證（有力為寒凝，無(wú)力為陽(yáng)虛） 數(shù)脈：脈來(lái)急促，一息5-6至 -主熱證、可見(jiàn)于正常人處于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí),(三)脈寬度分類 洪脈：脈形寬大，狀如洪水，來(lái)盛去衰 -主氣分實(shí)熱證、可主邪盛正虛、 夏季正常脈象稍顯洪大 細(xì)脈：脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯 -主氣血兩虛，諸虛勞損，可 主濕證,(四)脈長(zhǎng)度分類 長(zhǎng)脈：脈體過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)寸、關(guān)、尺三部 -主陽(yáng)證、實(shí)證、熱證 亦可見(jiàn)于健康人 短脈：脈體過(guò)短，不及寸部或尺部 -主氣?。馓?、氣滯）,(五)脈力度分類 虛脈： 輕按無(wú)力，重按空虛 -主一切虛證 氣血虧虛-脈細(xì)無(wú)力、 陰虛-數(shù)而無(wú)力 陽(yáng)虛-遲而無(wú)力 實(shí)脈：脈來(lái)充盛有力，來(lái)盛去也盛 輕按重按皆然 -主一切實(shí)證,(六)脈流利度分類 滑脈：脈來(lái)流利，應(yīng)指圓滑，如盤(pán)走珠 -主痰飲、食滯、實(shí)熱證 主孕脈、亦見(jiàn)于健康的青年人 澀脈：往來(lái)艱澀不暢，如輕刀刮竹，脈 細(xì)而遲 -主傷精、血少、痰食內(nèi) 停、氣滯血瘀,(七)脈緊張度分類 弦脈：端直而長(zhǎng)，如按琴弦，脈勢(shì)強(qiáng)硬，應(yīng)指有挺直感和勁急感 -主肝膽病、痛證、痰飲 老年正常人脈多帶弦象 濡脈：浮細(xì)而軟，如絮浮水，輕按即得，重按不顯 -主濕證、精血虧少,(八)脈均勻度分類 代脈： 緩而時(shí)止，止有定數(shù) -主臟氣衰微 亦可見(jiàn)于痹證、跌打損傷、驚恐 促脈： 數(shù)而時(shí)止，止無(wú)定數(shù) -主陽(yáng)盛熱結(jié)，里熱兼瘀血、痰濁、宿食等邪內(nèi)阻，亦主臟氣