1、規(guī)范化胃癌根治術(shù),江西省腫瘤醫(yī)院 腹外一科 吳昆,1,胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀,日本:提倡規(guī)范的根治術(shù)，常規(guī)行D2或D3術(shù)，總體5年生存率60%以上 歐美:多數(shù)國家仍行D1術(shù)，手術(shù)不規(guī)范,5年生存率低。美國一組資料顯示:標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù) (D2) 僅占5%，5年生存率26% (ACS) 中國:手術(shù)欠規(guī)范，術(shù)后總體5年生存率30%左右,2,胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀,近年來隨著新的支持D2根治術(shù)的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，即使是對(duì)D2根治持否認(rèn)態(tài)度的歐美地區(qū)，也有越來越多的學(xué)者接受D2根治術(shù)。 著名的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究DUTCH trial 15年的結(jié)果表明：與D1根治相比，胃癌D2根治術(shù)與較低的局部復(fù)發(fā)率和胃癌相關(guān)的死亡率有

2、關(guān)。,3,提高胃癌患者生存率的關(guān)鍵,提高早期診斷率 推廣規(guī)范化的根治性手術(shù) 探索新型的個(gè)體化的綜合治療方案,4,規(guī)范化胃癌根治術(shù)的要素,合理的手術(shù)方案基礎(chǔ) 1.病人自身?xiàng)l件 2.腫瘤部位及TNM分期 3.腫瘤的生物學(xué)特性 訓(xùn)練有素的手術(shù)組必備條件 規(guī)范化的解剖和嚴(yán)格的無瘤操作關(guān)鍵 力爭達(dá)到A級(jí)根治考核指標(biāo),5,A級(jí)根治的四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。 無轉(zhuǎn)移LN殘留(DN)，淋巴結(jié)系數(shù)小于0.2。 送檢LN不得少于25個(gè)（ D2）。 鄰近臟器結(jié)構(gòu)中無癌殘留。 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(P0/H0/CY0/M0)。,6,如何確定合理的手術(shù)方案,術(shù)前 依據(jù)體檢、胃鏡、 GI、C

3、T及內(nèi)鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術(shù)前分期，制定初步的手術(shù)方案。 術(shù)中 依據(jù)探查結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行分期，確定手術(shù)方案: I期癌行D2術(shù) II期癌行D2 D2 +術(shù) IIIa期癌行D2 D3 IIIb/IV期病人一般僅作姑息手術(shù),7,8,9,根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù),適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門57cm以上；早期局限性癌上緣距賁門3cm以上且第10組LN無轉(zhuǎn)移者 D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a（肝總動(dòng)脈干前、上面）、9、11p（脾動(dòng)脈干后面）、12a（肝十二指腸韌帶前）組LN D2+清掃范圍 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v（腸系膜上靜脈）組LN

4、,10,手術(shù)操作要點(diǎn),11,Kocher切口,12,剝除橫結(jié)腸系膜前葉和胰包膜,13,顯露“共同干”切斷胃網(wǎng)膜右靜脈,14,清掃腸系膜上血管根部,15,根部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,16,切斷脾胃韌帶顯露脾門,17,肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1） 根部切斷胃右動(dòng)脈,18,肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2）,19,根部切斷胃右靜脈,20,腹腔動(dòng)脈分支“骨骼化” 清掃第7,8,9,11p組LN,21,根部切斷胃左動(dòng)脈,22,清掃胃小彎淋巴結(jié),23,切除病胃檢查標(biāo)本,24,熱蒸餾水浸泡胃十二指腸吻合重建消化道,25,根治性全胃切除術(shù),適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進(jìn)展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多

5、中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門區(qū)LN轉(zhuǎn)移者。 LN清掃范圍 D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組 D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20組,26,27,28,29,30,31,32,手術(shù)的關(guān)鍵和注意事項(xiàng),必須有良好的麻醉和滿意的顯露 嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則 強(qiáng)調(diào)整塊切除的原則 重視解剖學(xué)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)血管“骨骼化” 根部切斷主要血管，以徹底清除LN,33,術(shù)中無瘤原則,保護(hù)切口 盡量減少術(shù)中探查 避免直接觸摸擠壓腫瘤 紗布?jí)|或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面 及時(shí)調(diào)換手套和手術(shù)器械,34,如何避免切緣癌殘留,選擇合適的手術(shù)入路避免食管切緣陽性。 確定合適切緣避免胃上切緣陽性

6、:局限型早期癌切端距T邊緣3cm,進(jìn)展期癌I、II型4cm, III、IV6cm。 L區(qū)腫瘤十二指腸切緣距幽門應(yīng)3cm。 表淺擴(kuò)散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。 切除病胃后應(yīng)即檢查標(biāo)本測量切緣距離，必要時(shí)應(yīng)作快速切片檢查，并擴(kuò)大切除范圍。,35,聯(lián)合脾胰體尾切除的適應(yīng)證,癌腫直接浸潤胰體尾或脾門部 10組LN轉(zhuǎn)移 U區(qū)T3腫瘤 腫瘤呈浸潤性生長并接近脾門者,36,胃癌的手術(shù)方式,1.根治性/姑息性近端胃大部切除術(shù) 2.根治性/姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù) 3.根治性全胃切除術(shù) 4.胃空腸吻合術(shù) 5.胃/空腸造瘺術(shù) 6.大部分胃/全胃切除聯(lián)合臟器切除 7.剖腹探查術(shù),37,遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)吻合方式,

7、Billroth I式吻合,38,Billroth II吻合+Braun吻合,39,全胃切除術(shù)吻合方式,40,胃大部切除術(shù)吻合方式選擇,胃大部分切除術(shù)后，常用的消化道重建方式包括殘胃十二指腸Billroth I式吻合、Billroth II吻合和殘胃空腸Roux-en-Y吻合三種。 Billroth I式吻合操作相對(duì)簡單。手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少，符合正常人體解剖結(jié)構(gòu)，能有效刺激十二指腸黏膜促進(jìn)膽囊收縮素、促胰酶素的分泌有助于食物的消化。,41,Billroth II吻合將十二指腸曠置，改變正常解剖生理，術(shù)后并發(fā)返流性胃炎、殘胃癌及術(shù)后胃癱綜合征較多，多有文獻(xiàn)報(bào)道，我們通過加做Braun吻合，使部分膽汁可經(jīng)此吻合口直接進(jìn)入空腸輸出襻，減少流入殘胃的堿性液，而且對(duì)膽汁、十二指腸液、胰液有分流作用，降低堿性返流性胃炎的發(fā)生，減輕對(duì)殘胃的刺激，從而有效的減少吻合口水腫、殘胃癌及胃癱的發(fā)生率。而作一個(gè)Braun吻合僅僅需要10min時(shí)間