1、,視網(wǎng)膜病 Retinal disease,1,視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu),內(nèi)界膜 神經(jīng)纖維層 神經(jīng)節(jié)細胞層 內(nèi)叢狀層 內(nèi)核層 外叢狀層 外核層 外界膜 視桿、視錐細胞層 色素上皮層 脈絡(luò)膜,神經(jīng)節(jié)細胞 雙極細胞 感光細胞,2,視網(wǎng)膜的組織解剖特點,兩層 神經(jīng)上皮 色素上皮 兩個屏障 血-視網(wǎng)膜屏障 脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜屏障 兩個血管系統(tǒng) 視網(wǎng)膜中央動脈 內(nèi)核層以內(nèi) 脈絡(luò)膜毛細血管 內(nèi)核層以外,3,正常眼底外觀,視盤 血管 視網(wǎng)膜 黃斑,4,病理改變與基本體征（一）血-視網(wǎng)膜屏障破壞的表現(xiàn),視網(wǎng)膜水腫 細胞性 細胞外 視網(wǎng)膜滲出 硬性滲出 棉絨斑(軟性滲出） 滲出性視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜出血 深層出血 淺層出血 前

2、出血 玻璃體積血 視網(wǎng)膜下出血,5,（二）視網(wǎng)膜血管改變 1.管徑變化 2.視網(wǎng)膜動脈硬化改變 3.血管白鞘和白線狀 4.異常血管 （三）視網(wǎng)膜色素改變 （四）視網(wǎng)膜增生性病變 1.視網(wǎng)膜新生血管膜 2.視網(wǎng)膜增生膜 （五）視網(wǎng)膜變性性改變 1.視網(wǎng)膜色素變性 2.周邊視網(wǎng)膜變性,6,視網(wǎng)膜水腫,細胞性水腫,細胞外水腫,黃斑囊樣水腫,7,視網(wǎng)膜滲出,硬性滲出,棉絨斑(軟性滲出),8,視網(wǎng)膜出血,層出血,淺層出血,視網(wǎng)膜前出血,玻璃體積血,深,9,視網(wǎng)膜血管改變,動脈改變 靜脈改變 毛細血管改變,10,視網(wǎng)膜新生血管,11,視網(wǎng)膜色素改變,12,視網(wǎng)膜病的常見癥狀,視力下降 眼前飛蚊 眼前閃光

3、視野缺損,視物變形 小視癥 夜盲 色覺異常,13,視網(wǎng)膜病檢查方法,眼底檢查,電生理,熒光血管造影,OCT,14,視網(wǎng)膜動脈阻塞,中央動脈阻塞 分支動脈阻塞 睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞 毛細血管前微動脈阻塞 眼缺血綜合征,15,視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(CRAO) Central Retinal Artery Occlusion,病因 1. 動脈粥樣硬化 2. 視網(wǎng)膜中央動脈痙攣 3.視網(wǎng)膜中央動脈周圍炎 4.CRA外部壓迫 5.凝血病 6. 栓子栓塞,16,臨床表現(xiàn),癥狀 無痛性視力突然喪失 先兆癥狀 一過性黑朦 體征 相對性瞳孔傳入障礙(MG瞳孔） 視網(wǎng)膜乳白色混濁水腫 黃斑區(qū)櫻桃紅斑 動脈管徑狹窄或粗

4、細不均 視盤色淡 邊界模糊,17,診斷與預(yù)后,診斷 癥狀+體征+FFA 預(yù)后 一般較差 視力 64%-73%0.1 與阻塞的原因程度和持續(xù)時間有關(guān),18,治療,90min后出現(xiàn)不可逆性損害，治療要及時 降眼壓：壓迫眼球 前房穿刺 球后麻醉 口服降眼壓藥 擴血管：吸入亞硝酸異戊酯或硝酸甘油含服 吸入含5%CO2的O2：10min/hr,19,視網(wǎng)膜分支動脈阻塞branch retinal artery occlusion,病因 與CRAO相似,以血栓形成或栓塞為主 臨床表現(xiàn) 癥狀 阻塞部位視野缺損 體征 阻塞支動脈狹窄; 阻塞區(qū)視網(wǎng)膜灰白色混濁水腫,20,視網(wǎng)膜分支動脈阻塞,治療 同CRAO 預(yù)

5、后 遺留不同程度的視野缺損,21,睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞Cilioretinal artery occlusion,病因：與CRAO相似 臨床表現(xiàn)：視力一過性 損害，但大多可望較快 恢復(fù)，若同時伴有缺血 性視神經(jīng)的病損，將嚴(yán) 重?fù)p害視力 眼底：沿血管走行區(qū)的 淺層視網(wǎng)膜呈乳白色混濁,22,睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞Cilioretinal artery occlusion,23,視網(wǎng)膜毛細血管前微動脈阻塞,病因： 糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓、 SLE 腎病性視網(wǎng)膜病變 臨床表現(xiàn)：眼底可見黃白色斑點狀棉絮斑 治療：查找系統(tǒng)性病因，針對病因治療,24,眼缺血綜合征ocular ischemic syndrom

6、e,病因-慢性嚴(yán)重的頸動脈阻塞/眼動脈阻塞 引起 臨床表現(xiàn)-一過性黑蒙，間歇性眼痛，視力 下降 眼底：視網(wǎng)膜動脈變細，靜脈擴張、 出血、微動脈瘤、新生血管 檢查-FFA脈絡(luò)膜充盈延遲，動靜脈期延長、血管著色,25,2/3出現(xiàn)虹膜新生血管，1/2眼壓升 高，1/2睫狀體灌注不良眼壓下降 治療-頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 虹膜新生血管伴眼壓升高，行廣泛視網(wǎng)膜光凝,26,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,中央靜脈阻塞 分支靜脈阻塞,27,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）central retinal vein occlusion,病因 視網(wǎng)膜中央動脈硬化壓迫靜脈 靜脈炎癥 遠視、小視盤,影響凝血機制的因素,28,臨床表現(xiàn),多為單

7、眼發(fā)病 視力不同程度下降 視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張 視網(wǎng)膜出血呈火焰狀 視盤、視網(wǎng)膜水腫 黃斑囊樣水腫,29,非缺血型和缺血型鑒別,30,診斷,眼底特征+FFA+電生理+瞳孔反應(yīng),31,治療,非缺血型 緩解黃斑水腫糖皮質(zhì)激素 乙酰唑胺 隨診注意轉(zhuǎn)化為缺血型 缺血型 嚴(yán)密觀察，必要時行全視網(wǎng)膜光凝,防治新生血管性并發(fā)癥 出現(xiàn)青光眼時藥物或手術(shù)控制眼壓,32,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞branch retinal vein occlusion,病因 動靜脈交叉處靜脈支受壓 其他原因與CRVO相似 臨床表現(xiàn) 視力下降與黃斑水腫出血程度有關(guān) 受累靜脈區(qū)視網(wǎng)膜出血水腫及棉絨斑 缺血型可引起視網(wǎng)膜新生血管和持續(xù)黃斑水腫

8、,33,34,分型-非缺血型和缺血型 預(yù)后-廣泛缺血引起視網(wǎng)膜新生血管及黃斑水腫 治療-尋找病因，治療原發(fā)病。 如有血管炎癥-糖皮質(zhì)激素 黃斑持續(xù)水腫/無灌注區(qū)/新生血管-光凝 玻璃體積血/視網(wǎng)膜脫離-玻璃體手術(shù)/眼內(nèi)光凝,35,視網(wǎng)膜血管炎(retinal vasculitis),病因不明者特發(fā)性視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,即Eales病 其它伴有視網(wǎng)膜血管炎的疾病 中間葡萄膜炎 病毒性視網(wǎng)膜炎 Behcet病 系統(tǒng)性紅斑狼等,36,特發(fā)性視網(wǎng)膜炎,又稱視網(wǎng)膜靜脈周圍炎 原因不明，病情反復(fù) 2040男性多發(fā).,37,初期,周邊小靜脈少量出血,無癥狀,出血增多進入玻璃體,飛蚊癥 視力下降,病程反復(fù)持久,

9、廣泛血管閉塞,視網(wǎng)膜新生血管,大量玻璃體出血 PVR TRD,38,視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的白鞘,39,特發(fā)性視網(wǎng)膜炎,治療 激素控制炎癥 光凝封閉血管 手術(shù)清除積血 網(wǎng)膜復(fù)位,40,Coats病,Costs病:又名視網(wǎng)膜毛細血管擴張癥 1.病因:為特發(fā)性疾病，病因不明 2.流行病學(xué)：多在20歲前診斷，高峰在近10歲時，主要累及男性 3. 眼底檢查： （1）毛細血管迂曲擴張，以燈泡樣血管最為典型，即局部血管呈瘤樣擴張 。 （2）早期在視盤、黃斑附近出現(xiàn)黃白色滲出，逐漸融合成片，排列成邊界不清的半環(huán)狀或環(huán)狀，滲出附近可見膽固醇結(jié)晶及出血。 （3）晚期大塊滲出占據(jù)整個眼底，引起視網(wǎng)膜脫離。 （4）視網(wǎng)膜

10、血管大出血，使玻璃體混濁，如滲出量多，使視網(wǎng)膜高度隆起至晶體后囊，出現(xiàn)白瞳癥，酷似視網(wǎng)膜母細胞瘤。,41,Coats病,1. 毛細血管擴張，網(wǎng)狀的毛細血管床以及增寬的毛細血管間隙（這是coats病典型的血管形態(tài)）2. 圖片還顯示了Coats病引起的滲出性視網(wǎng)膜全脫離，脫離隆起非常高，視網(wǎng)膜已經(jīng)幾乎緊貼在晶體后面。所以造影時已經(jīng)無法后部成像了，只能將焦點拉到眼前部，所以才會出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管與眼部外觀同時成像的詭異效果。,黃斑附近出現(xiàn)黃白色滲出,42,治療：毛細血管擴張-光凝 網(wǎng)脫-復(fù)位術(shù) 鑒別：視網(wǎng)膜母細胞瘤、家族性滲出性視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等。,43,糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DRP）Diab

11、etic retinopathy,定義：糖尿病視網(wǎng)膜病變包含了糖尿病的各種眼底表現(xiàn)，這是一臨床術(shù)語，包括滲出、出血、缺血、增生和牽引等視網(wǎng)膜血管的表現(xiàn)。 分類：非增生性和增生性 眼底表現(xiàn)： 非增生性：硬性滲出、棉絮斑、靜脈擴張和串珠、IRMA 、微血管瘤、深層和淺層出血 增生性：新生血管的形成、出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離,44,非增殖性DRP 眼底表現(xiàn)： 視網(wǎng)膜微動脈瘤是臨床上最早出現(xiàn)的、DRP體征 視網(wǎng)膜內(nèi)出血（斑點狀、火焰狀） 硬性滲出（呈蠟黃色點、片狀，常見于后極部） 視網(wǎng)膜水腫。,45,增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變,主要標(biāo)志是新生血管形成。 新生血管位于視網(wǎng)膜表面，多數(shù)與玻璃體相粘連并長入玻璃體

12、，這種粘連和新生血管膜收縮，能引發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離。 新生血管還是引起出血的主要原因，包括視網(wǎng)膜前出血和玻璃體出血。,46,DRP的國際臨床分類法,47,糖尿病性視網(wǎng)膜病變Diabetic retinopathy,糖尿病視網(wǎng)膜病變II期。視網(wǎng)膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出,糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。黃斑部可見少量微血管瘤。,48,糖尿病性視網(wǎng)膜病變Diabetic retinopathy,糖尿病視網(wǎng)膜病變III期。視網(wǎng)膜可見出血點，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn),糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期。視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管,49,糖尿病性視網(wǎng)膜病變Diabetic retinopathy,糖尿

13、病視網(wǎng)膜病變V期。新生血管引起玻璃體出血,糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離,50,糖尿病性視網(wǎng)膜病變Diabetic retinopathy,治療：應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，治療高血壓、高血脂，定期檢查眼底及熒光血管造影。 1.光凝治療：用于增生期，防止新生血管的形成. 2.玻璃體切除：用于玻璃體積血，牽拉性網(wǎng)脫. 3.藥物治療：為輔助治療.,51,糖尿病性視網(wǎng)膜病變Diabetic retinopathy,視網(wǎng)膜光凝術(shù)后,52,高血壓性視網(wǎng)膜病變hypertensive retinopathy,分為級 級：血管收縮、變窄，在動靜脈交叉處透過動脈看不到其下的靜脈血柱 級：主要為動

14、脈硬化，動脈反光增強，呈銅絲或銀絲狀，動靜脈交叉處靜脈有壓跡 級：主要為滲出，可見棉絨斑、硬性滲出、出血及廣泛微血管改變 級：級改變加視盤水腫,53,高血壓眼底病變,54,高血壓性視網(wǎng)膜病變治療原則,去除病因，控制高血壓,55,中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）central serous chorioretinopathy,定義：是一種局限性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮漿液 性脫離，常局限在后極部?？砂橛幸暰W(wǎng)膜色素上皮漿液性脫離 病因 1.脈絡(luò)膜毛細血管的病變 2.色素上皮的“泵功能”不足 屏障損害 3.內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素水平增高,56,臨床表現(xiàn),視物變暗 變形 變小 變遠 視力輕至中度下降 眼底： （

15、1）在黃斑中央或其附近有灰白色圓形或橢圓形滲出性病灶，大小為1/21PD，微微隆起，境界欠清。滲出病灶周圍有鋸齒形的環(huán)狀或眉月狀出血。,57,臨床表現(xiàn),（2）FFA可見灰白色滲出病灶內(nèi)在動脈期開始已顯熒光，呈噴射狀或者墨漬樣并迅速擴大增強成強熒光斑 直至造影晚期仍持續(xù)不退，提示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下有新生血管存在。病灶周圍出血處熒光遮蔽,58,治療及預(yù)后,自限性疾病 無特殊藥物治療 禁用激素 激光有助于縮短病程 反復(fù)發(fā)作或遷延不愈可造成永久損害,59,年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)age-related macular degeneration,病因 慢性光損傷 遺傳 代謝 營養(yǎng),60,臨床表現(xiàn),干

16、性 玻璃膜疣 色素脫失 紊亂 地圖狀萎縮 感光細胞丟失減少 視力減退,61,濕性(滲出性 新生血管性) 視網(wǎng)膜下出血 滲出 纖維化及瘢痕形成 FFA/ICG可發(fā)現(xiàn)CNV 嚴(yán)重視力喪失,62,年齡相關(guān)性黃斑變性age-related macular degeneration,63,年齡相關(guān)性黃斑變性age-related macular degeneration,64,年齡相關(guān)性黃斑變性age-related macular degeneration,65,治療,激光治療 光動力療法（PDT）經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ≒DT) 手術(shù)治療 抗新生血管藥物,66,黃斑囊樣水腫（CME) Cystoid mac

17、ular edema,黃斑囊樣水腫并不是一種獨立的病，而是指液體積存在黃斑區(qū)外網(wǎng)狀層Henle纖維間的一種病變。是引起視力減退的重要原因之一。 機制：目前認(rèn)為血液視網(wǎng)膜屏障(內(nèi)屏障)和或色素上皮屏障(外屏障)受損均可引起黃斑囊樣水腫。 病因：常見于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、Coats病、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后、視網(wǎng)膜血管炎、脈絡(luò)膜炎；視網(wǎng)膜下新生血管膜、脈絡(luò)膜腫瘤等,67,黃斑囊樣水腫Cystoid macular edema （CME),臨床表現(xiàn): 癥狀：中心視力緩慢減退,可有相對或難解難分對中心暗點 眼底: 黃斑區(qū)水腫呈蜂窩狀或囊樣外觀,甚 至形成裂孔. 治療:大多數(shù)手術(shù) 后的C

18、ME患者能在 6個月自行消退。 目前最常用的治療 是局部或者眼周使 用糖皮質(zhì)激素。,68,黃斑囊樣水腫Cystoid macular edema （CME),69,黃斑裂孔Macular hole,定義：黃斑裂孔是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的 全層組織缺損 病因:外傷,變性,高度近視,玻璃體牽引等 Gass根據(jù)臨床表現(xiàn)分為四期 I期:孔前期,中心凹脫離,呈黃色點或環(huán) II期:黃斑裂孔形成小于400um III期:裂孔變大.大于400um,玻璃體皮質(zhì)仍與黃斑粘連 IV期:玻璃體后皮質(zhì)完全脫離,伴較大全層孔,70,黃斑裂孔Macular hole,臨床表現(xiàn)： 癥狀：視力下降，Amsler表格檢查可發(fā)

19、現(xiàn)視物變形或中心暗點 眼底：,71,黃斑裂孔Macular hole,治療 （1）I期黃斑裂孔不需處理，50%會自行消失 （2）進展期黃斑裂孔可行玻璃體切除術(shù)，術(shù)后患者應(yīng)保持面朝下體位,72,黃斑前膜Epiretinal membrance,定義：位于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜和玻璃體膜兩個臨界面之間，以纖維增生為主要病變的疾病 病因:由于視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞及RPE的移行,增生而形成的纖維化膜(常見于玻璃體手術(shù)) 眼底改變：見圖 治療:主要是通過玻璃體手術(shù)治療,緩解視網(wǎng)膜牽引.,73,黃斑前膜Epiretinal membrance,74,視網(wǎng)膜脫離 retinal detachment（ RD）,定義：視網(wǎng)膜

20、神經(jīng)上層皮層(前九層)和色素上皮層之間的 脫離. 分類:孔源性(原發(fā)性) RD, 牽拉性RD, 滲出性(繼發(fā)性) RD. 臨床表現(xiàn): 眼前閃光感 相應(yīng)部位視野缺損 視力下降(特別是累及黃斑部時) 眼底改變: 1孔源性視網(wǎng)膜脫離 2.滲出性視網(wǎng)膜脫離 3.牽拉性視網(wǎng)膜脫離,75,孔源性視網(wǎng)膜脫離,臨床表現(xiàn) 眼前黑影 視力減退 視網(wǎng)膜青灰色隆起 可見到視網(wǎng)膜裂孔,76,滲出性視網(wǎng)膜脫離,滲出性視網(wǎng)膜脫離是由于 視網(wǎng)膜色素上皮或脈絡(luò)膜 的病變，引起液體集聚在 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下造成。 包括漿液性和出血性 臨床表現(xiàn)同孔源性視網(wǎng)膜 脫離但一般無視網(wǎng)膜裂孔,77,牽拉性視網(wǎng)膜脫離,病因：眼外傷、玻璃體積血、

21、眼內(nèi)手術(shù)等可發(fā)生玻璃體或視網(wǎng)膜下機化條帶直接牽拉視網(wǎng)膜引起脫離，或者機化牽拉處造成牽拉性視網(wǎng)膜裂孔形成牽拉裂孔性視網(wǎng)膜脫離。,糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離,78,治療,原則 手術(shù)封閉裂孔 手術(shù)方法 外路 鞏膜扣帶法 內(nèi)路 玻璃體手術(shù) 預(yù)后 大約90的單純性MD可手術(shù)成功 視力的恢復(fù)取決于黃斑脫離與否及脫離時間的長短。 因此、應(yīng)及早手術(shù)治療。眼RD常規(guī)散瞳檢查對惻眼，以便防治， 如有格子狀變性，可做預(yù)防性光凝 約有10的RRD可能發(fā)生PVR，若有較大范圍的RPE暴露和明顯的 血視網(wǎng)膜屏障損害，發(fā)生的機會增加。,79,視網(wǎng)膜手術(shù)（鞏膜外環(huán)扎）,80,視網(wǎng)膜手術(shù)（鞏膜外加壓）,81,玻璃體切割手術(shù),82,視網(wǎng)膜色素變性Retinitis pigmentosa,病