1、急性腎功能衰竭（Acut Renal Failure ARF） 鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院 任紅,第一篇 腎臟解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,腎臟為腹膜后位器官 位于脊柱兩側(cè)，血供豐富 大?。?00mm50mm40mm 平均重量約134-148g 右腎較左腎略低 女性略小于男性,腎臟解剖,腎的位置(前面觀),橫隔,右腎動靜脈,腹橫肌,腰方肌,腰大肌,右輸尿管,右髂總動脈,膀胱,食道,主動脈,腹膜,l:乙狀結(jié)腸系膜,m:直腸,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,腎小體,腎小管,腎小球,腎小囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,濾過功能,重吸收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍

2、增：尿液濃縮 重吸收：少量水、鈉 調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,集合管,遠(yuǎn)端腎單位,腎臟生理功能,促胃液素 甲狀旁腺素 胰島素,促紅細(xì)胞生成素 1,25-二羥VD3 前列腺素 腎素,腎臟生理功能,（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物 1.腎小球濾過作用：形成原尿(120ml/min) 2.腎小管選擇性重吸收：水、糖、電解質(zhì) 3.腎小管分泌和排泄作用：H等 4.排除體內(nèi)廢物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的 含氮代謝產(chǎn)物，尿素則有部分被重吸收。在人 體代謝中還可產(chǎn)生一些有機離子，主要從腎小 管分泌后，從腎臟排出。,（二）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡 1.Na 、Cl 、水的重吸收：腎小管 2.Ca2 、P的重吸收：腎小管 3.K

3、的重吸收：近曲小管（原尿中的鉀幾乎全部在近端小管被重吸收） 4. K的排泌：遠(yuǎn)曲小管,（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡 1. HCO3的主動重吸收：近曲小管（ 90 ） 2. H的排泌：遠(yuǎn)曲小管、髓袢 3. NH4 的排泌：髓袢,（四）內(nèi)分泌功能 1、內(nèi)分泌 1.25羥D31.25（OH）2D3（活性VitD3） 主要生理作用：促進(jìn)腸道對鈣、磷的吸收。促進(jìn)骨中鈣、磷吸收及骨鹽沉積。 促紅細(xì)胞生成素（EPO） 90來自腎臟，皮質(zhì)和髓質(zhì)均可分泌。約10在肝、脾等產(chǎn)生。主要是促進(jìn)骨髓造血。, 腎素 腎素-血管緊張素系統(tǒng)的效應(yīng)主要是調(diào)節(jié)循環(huán)血量、血壓及水、電解質(zhì)的平衡。 前列腺素 皮質(zhì)和髓質(zhì)均合成前列腺素；產(chǎn)生的前

4、列腺素有A2、E2等幾種。具有抑制血管平滑肌收縮、擴張血管；促鈉的排泄、對抗ADH、促進(jìn)水排泄的作用。 緩激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) 對抗血管緊張素及交感神經(jīng)興奮，使小動脈擴張。抑制抗利尿激素（ADH）對遠(yuǎn)端腎小管的作用，促進(jìn)水、鈉排泄，從而能使血壓降低。,2降解部分內(nèi)分泌激素： 如胰島素、多種胃腸道激素均在腎臟降解，在腎功能衰竭時，這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝失調(diào)。 3作為腎外激素的靶器官 如抗利尿激素、甲狀旁腺素、降鈣素、胰高血糖素等，均通過腎臟而起作用。,第二節(jié) 急性腎功能衰竭的診斷及治療,定義： ARF ：是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂

5、的病理過程。 主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。,多數(shù)病人伴有少尿或無尿（少尿型急性腎功能衰竭） 少數(shù)病人尿量并不減少，但腎臟排泄障礙，氮質(zhì)血癥明顯（非少尿型急性腎功能衰竭）,ARF是一種臨床危重癥，大多數(shù)病人是無癥狀的，臨床表現(xiàn)有身體不適、少尿、血尿、腰痛、呼吸困難、水腫、高血壓或腦病。 診斷主要依據(jù)實驗室資料。現(xiàn)代觀點：進(jìn)行性血BUN和Cr升高（每日BUN升高3.610.7mmol/L，Cr升高88.4176umol/L）是診斷ARF的可靠依據(jù)。,ARF是臨床的危重急癥：平均病死率高達(dá)50以上 預(yù)后：年齡、原發(fā)病因、診治早晚、

6、是否存在嚴(yán)重并發(fā)癥或其他器官功能衰竭。早期診斷、及時適當(dāng)處理,病人的腎功能多可完全恢復(fù)，但若延誤診治則可致死。（MODS）,病因：根據(jù)解剖部位三類：腎前、腎后、腎實質(zhì)性。,一、腎前性急性腎衰（腎血灌注 ） （一）血容量不足：主要體液丟失，如胃腸道、皮膚、腎臟，容量轉(zhuǎn) 移（胸水、腹水）。 （二）循 環(huán) 衰竭：器質(zhì)性心臟病變、或過敏性休克、降壓藥、麻醉、敗血癥等；如由于心排減少，致血管擴張，腎血灌注。,二、腎后性急性腎衰（排出受阻） （一）梗阻：結(jié)石，膀胱和盆腔臟器腫瘤壓迫、占位性病變，前列腺疾患。 （二）膀胱破裂,三、腎實質(zhì)性急性腎衰(Nephrogemic ARF) 分4類 （一）腎小球性：各

7、種病因引起的急性（原發(fā)、繼發(fā)）和急進(jìn)性腎炎；腎病綜合征。 （二）腎血管性：血管炎，惡性小A硬化腎病，腎皮質(zhì)壞死，急速發(fā)生的腎V血栓形成；,（三）急性腎間質(zhì)性病變 1、過敏性：主要為藥物，青霉素類、磺胺類、非類固醇消炎解毒藥、治痛風(fēng)藥、抗癲癇藥、干擾素A 、抗結(jié)核藥； 2.感染性：各種微生物及其毒素，引起急性間質(zhì)炎，腎乳頭壞死； 3. 代謝性：尿酸腎病，高鈣血癥，高鈣尿癥，鈣沉積腎間質(zhì)； 4.腫瘤性：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，白血病細(xì)胞浸潤腎間質(zhì)。,（四）急性腎小管壞死（Acute Tubular Necrosis ATN） ARF 最常見類型,占75%-80%。,ATN的病因,（1）腎缺血和再灌注

8、損傷,（2）腎毒物,金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機化合物、生物毒素等,肌紅蛋白 血紅蛋白 尿酸,（3）體液因素異常嚴(yán)重的低鉀血癥、高鈣血癥和高膽紅素血癥等,ARF的發(fā)病機制,腎血管因素 腎小球因素 腎小管因素 細(xì)胞損傷因素,腎血管因素 1、腎灌注壓降低,BP 80160 mmHg,BP80 mmHg,2、腎血管收縮，腎血流減少,休克 創(chuàng)傷 腎中毒,3、腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 腎缺血，ATP不足，“鈉泵”失靈 腎缺血再灌注產(chǎn)生大量氧自由基損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,4、腎血管內(nèi)凝血 與腎衰時血液流變學(xué)的變化有關(guān)： a纖維蛋白原增多引起血黏度增高 b紅細(xì)胞聚集和變形能力降低 c血小板聚集

9、 d白細(xì)胞黏附、嵌頓 腎血管內(nèi)微血栓形成（腎內(nèi)DIC）,腎小球因素,急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等， 腎小球膜受累，濾過面積減少，導(dǎo)致GFR降低,腎小管因素,細(xì)胞損傷因素,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,血流減少,急性腎衰時,內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血小板聚集,臨床表現(xiàn)（分為三個時期 ）,（一）少尿期：一般為714天 1、尿量減少：尿量逐漸減少或驟減 少尿：每日尿量持續(xù)4周時，重新考慮ATN的診斷，有可能存在腎皮質(zhì)炎，腎小球腎炎或血管炎,2、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 血BUN與Cr,其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀態(tài)有關(guān) 無并發(fā)癥 高分解狀態(tài) 血BUN/d 3.67.1mmol/L 10.117.9mmol/L 血Cr/d 44.288.

10、4umol/L 176.8umol.L 促進(jìn)蛋白分解的原因：熱量供給不足，肌肉壞死，血腫胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,3、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失常： 1）水中毒與鈉潴留（稀釋性低鈉血癥）； 2）高鉀血癥：是ARF最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是起病第一周最常見的死亡原因，此時血鉀5.5mmol/L 3）高磷血癥與低Ca2+血癥 4) 代謝性酸中毒,4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)： 1）高Bp:常發(fā)生在中晚期，為輕中高度高Bp，偶有高Bp腦 2）心衰：極少 3）心律失常：主要由高鉀血癥所致 4）心包炎：極少，多表現(xiàn)為心包磨擦及胸痛。,5、其他并發(fā)癥： 1）、肺部，尿路及創(chuàng)面感染：是最常見的并發(fā)癥，占30%70% 2

11、）、消化道出血：主要原因是應(yīng)急性潰瘍，出血與原發(fā)病情成正比。 3）、ARDS 4）、DIC 5）、ARF合并MODS：指ARF同時或在疾病發(fā)現(xiàn)過程中，發(fā)生其他臟器功能衰竭。常見于敗血癥，感染性休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷以及大手術(shù)后等。最早出現(xiàn)威脅生命的情況為肺功能衰竭：嚴(yán)重低O2血癥，需依賴機械通氣維持5天。,（二）、多尿期：持續(xù)13周 進(jìn)行性尿量增多足腎功能開始恢復(fù)的一個 標(biāo)，每日尿量可逐漸增加，但腎功能并不立即恢復(fù)。 早期：仍可有高分解代謝、高鉀血癥、易發(fā)生感染，心血管并發(fā)癥，上消化道出血等。 后期：GRF時，血BUN，低鉀血癥。,（三）、恢復(fù)期：312個月 自我感覺良好，血BUN Cr接近正常

12、，尿量逐漸恢復(fù)正常。少部分病人可腎功能持久不恢復(fù)。 一般認(rèn)為：年齡大，少尿期持續(xù)時間長，其腎功能恢復(fù)較差。 非少尿型ATN：指患者在氮質(zhì)血癥期的尿量500ml/d,其病情較輕，并發(fā)癥少,急性腎功能衰竭的診斷思路,1、 鑒別腎衰竭是ARF或慢性腎衰竭（CRF）：可供參考的指標(biāo)包括腎臟的影像學(xué)檢查、指甲（或頭發(fā)）肌酐化驗以及臨床上病人的尿量改變以及是否存在貧血、低蛋白血癥等。 2、 ARF確診后，應(yīng)鑒別其分類是腎前性、腎后性或腎性：腎前性ARF可參考臨床已知的病因、尿診斷指數(shù)、SCr及BUN增高的比例、補液或速尿試驗等加以明確；腎后性ARF可根據(jù)有導(dǎo)致尿路梗阻的因素、無尿與多尿交替或突然出現(xiàn)無尿、

13、影象學(xué)檢查見雙側(cè)腎盂積水或雙輸尿管上段擴張或膀胱尿潴留等表現(xiàn)予以確診。當(dāng)腎前性及腎后性ARF均被除外后，腎性ARF即診斷成立。,3、 進(jìn)一步鑒別腎性ARF的可能病變部位?？蓞⒖加袩o基礎(chǔ)腎臟病及缺血或用藥史、腎衰竭發(fā)生速度、腎小管功能損害情況、尿沉渣鏡檢情況以及是否存在急性腎炎綜合征表現(xiàn)等進(jìn)行臨床鑒別，在臨床鑒別有困難時應(yīng)創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行腎穿刺病理檢查以確診。 4、 在明確ARF的性質(zhì)后，還應(yīng)力求明確其致病病因、臨床類型、是否存在高分解狀態(tài)以及有無其它合并癥等，將有利于制定治療措施及判斷疾病預(yù)后。,在上述鑒別診斷過程中，正確評價患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的意義、正確選擇影像學(xué)檢查方法均十分重要。

14、 此外，確定急診腎活檢的適應(yīng)癥，對ARF病人做好腎穿前的準(zhǔn)備和術(shù)后的監(jiān)測就更為關(guān)鍵。正確的診斷有賴于對各方面動態(tài)信息的綜合分析。,ATN與腎前性少尿鑒別： 實驗室檢查 ATN 腎前性少尿 尿常規(guī)： 上皮細(xì)胞，細(xì)胞管型 基本正常 顆粒管型 尿比重， 1.020 尿滲透壓 500 尿滲透壓/血滲透壓 1.3 尿鈉 40-60mmol/L 15 尿Cr/血Cr(mg/dl) 15 腎衰指數(shù) 2 2 1 腎衰指數(shù)=尿鈉 尿肌酐/血肌酐 尿鈉 / 血鈉 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)= 100 肌酐 / 血肌酐,治 療,一、少尿期治療： 急性腎衰一旦確立，即應(yīng)采取積極的治療措施，有透析治療適應(yīng)癥者，應(yīng)立即透析。 治療的

15、重點： 1）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡； 2）控制氮質(zhì)血癥； 3）供給足夠的營養(yǎng)。 （一）、臥休休息 （二）、飲食與維持水平衡的治療,1、飲食：早期應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)（0.5g/kg/d）適量初充氨基酸液和保證3045Kal/kg/d熱量，限制水分，鈉鹽，必要時可全靜脈營養(yǎng)治療 2、水平衡： 24hr補液量=顯性失水量+隱性失水量（12ml/kg/d）- 內(nèi)生水量（300ml/d） 補液適中的指標(biāo)： 、體重0.20.3kg/d 、無水腫，高Bp、心衰 、血Na+135145mmol/L,(三)、高鉀血癥： 最有效的治療為血透析或腹膜透析 血鉀6.5mmol/L應(yīng)急處理后透析，其措施有： 1）10%

16、葡萄糖酸鈣1020ml iv 慢 2）5%NaHCO2 100ml iv drop 維持 26 hr 3）50% GS 50ml+Insulin 6u iv,（四)、代謝性酸中毒： CO213mmol/L時，5% NHCO3 100250 ml ivdrop （五）、感染： 早期據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗合理選用對無腎毒性的抗生素治療。 （六）、其他并發(fā)癥的治療： 1）急性左心衰：據(jù)Ccr使用洋地黃制劑；脫水；透析 2）消化道出血；、半量使用H2受體阻滯劑；、輸新鮮的全血；、必要時無肝素透析。,（七）、血液凈化 目前公認(rèn)，早期預(yù)防性透析可減少ARF并發(fā)癥及死亡率。 預(yù)防性透析：系指在出現(xiàn)并發(fā)癥前實施透析，這樣可迅速清除體內(nèi)過多的代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有利于維持細(xì)胞生理功能和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療和預(yù)防原發(fā)病的各種并發(fā)癥。,指征：1、在確立ARF二天內(nèi)，凡屬高代謝型則有下述情況之一者也應(yīng)透析 尿毒癥癥狀明顯； 有水鈉潴留或心衰；