1、以病例為導(dǎo)向探討ECMO治療ARDS的最佳時(shí)機(jī),上海胸科醫(yī)院外科ICU 楊敏,1,2020/9/4,ARDS死亡率,0,20,40,60,80,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,年,死亡率,(%),Milberg JAMA 1995; 273:306,2,2020/9/4,Acute Lung Injury: 雙側(cè)肺浸潤(rùn) 無(wú)左房高壓 PaO2/FiO2 300,ALI 和 ARDS定義,Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.,3,2020/9/4,ARDS的柏林定義,時(shí)程

2、已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi) 胸部影像學(xué) 雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋 水腫起源 無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。 氧合 輕度：200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2O 中度：100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O 重度：PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O,Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 201

3、2,307:2526.,4,2020/9/4,共識(shí)討論后的定義草案ARDS概念：,ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少 臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低 急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）,5,2020/9/4,抗感染治療 液體管理 改善血流動(dòng)力學(xué) 呼吸支持 營(yíng)養(yǎng)支持,ARDS治療,抗炎治療 糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 改善血流動(dòng)力學(xué) 各種新型呼吸支持技術(shù) 非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷 中醫(yī)藥 全氟化物和表面活性物質(zhì),常規(guī)治療,研究進(jìn)展,6,2020/9/

4、4,機(jī)械通氣對(duì)肺損傷的影響,7,2020/9/4,急性肺損傷 在通氣前,TNF IL-6,結(jié)果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥,結(jié)果: V/Q 失調(diào) 肺泡-毛細(xì)血管損傷 炎癥 肺動(dòng)脈高壓 “氣壓傷”,8,2020/9/4,如何解決重力依賴肺區(qū)的部分不張,9,2020/9/4,吸純氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg,吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHg,BIPAP治療ARDS病例,SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10; f =20; f =10;

5、I:E=1:1,10,2020/9/4,出院前死亡率,0,10,20,30,40,死亡率,(Percent),6 ml/kg,12 ml/kg,P=0.0054,The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308,11,2020/9/4,機(jī)械通氣存在的問(wèn)題,機(jī)械通氣的基本原理：“正壓通氣”本身就是違反人體的自然生理規(guī)律的 自主呼吸與機(jī)械通氣的時(shí)相, 流量矛盾 氣體分布不均 難以糾正的低氧血癥 重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張,12,2020/9/4,機(jī)械通氣存在的問(wèn)題,在已有嚴(yán)重疾患的肺

6、臟進(jìn)行的各種形式的機(jī)械通氣，事實(shí)上仍然是“鞭打快?！钡乃季S模式。 - 有可能進(jìn)一步損害已經(jīng)受損的肺臟組織細(xì)胞功能。,13,2020/9/4,全身炎性反應(yīng),支持:,休息:,有效氣體交換,高氧損傷 機(jī)械損傷,ECMO 對(duì)呼吸支持的作用,14,2020/9/4,肺癌,15,2020/9/4,16,2020/9/4,病例,張某，男，36歲。 因發(fā)熱、咳嗽6天，憋喘1天于2013.4.21入院。 患者6天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳痰少許（為白色粘痰，深咳時(shí)痰中帶有血絲），當(dāng)時(shí)體溫小于38，無(wú)喘憋，當(dāng)?shù)卦\所給予“左氧氟沙星、鹽酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治療，效果欠佳，近3天出現(xiàn)高熱，最高體溫39，伴

7、有畏寒，今日出現(xiàn)喘憋加重。雙肺CT示：右側(cè)肺部大片狀陰影，疑“大葉性肺炎”。 患者居住區(qū)不足100米內(nèi)有禽類宰殺場(chǎng)。,17,2020/9/4,體格檢查,T38.5 P 132 次/分 R 33次/分 BP130/90mmHg 發(fā)育正常，神志清，精神欠佳，肥胖體形，呼吸急促，輕度憋喘，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可聞及較密集的哮鳴音及濕啰音。心率132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。 4.21 血常規(guī)：WBC 3.3109/L，CRP 156.6mg/L 4.22 血常規(guī)：WBC 2.4109/L，L 0.7109/L,18,2020/9/4,奧司他韋 150mg bid 口服

8、 無(wú)創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣 呼吸機(jī)：FiO2 100%，PEEP 12cmH2O，PSV 20cmH2O 血?dú)夥治觯篜aO2 44mmHg，血氧飽和度82%,19,2020/9/4,4.22 專家組會(huì)診：建議ECMO治療。 ECMO：轉(zhuǎn)速3300r/分，流量4.5L/分。 呼吸機(jī)參數(shù)：氧濃度40%，PEEP 12cmH2O，VT 3000ml，R 10次/分。 SPO2：97%,20,2020/9/4,容量管理：早期擴(kuò)容 激素：甲強(qiáng)龍40mg q12h3天 免疫增強(qiáng)：丙球、-胸腺肽 營(yíng)養(yǎng)支持：白蛋白、血漿、紅細(xì)胞 維持水電解質(zhì)平衡,21,2020/9/4,4.21,4.22,22,2020/9/4,

9、4.23 ECMO第一天,4.24,23,2020/9/4,4.25,4.26,24,2020/9/4,SARS是病毒性肺炎，是自限性疾病，但是它的自然病程中有肺實(shí)變導(dǎo)致ARDS低氧階段，常常導(dǎo)致MODS，最終不治。 ECMO的正確使用能夠替代肺臟，解決低氧血癥，從而阻斷MODS的進(jìn)行發(fā)展，為自然病程和臟器功能支持爭(zhēng)取到時(shí)間。,SARS治療中使用ECMO 的理論基礎(chǔ),25,2020/9/4,ECMO的入選標(biāo)準(zhǔn),急性肺損傷PaO240mmHg、pH持續(xù)7.2； 人工通氣出現(xiàn)氣道壓傷，吸入高濃度氧氣引起的肺損傷，潮氣量過(guò)大或氣道壓力過(guò)高引起的肺損傷； 應(yīng)用呼吸機(jī)、吸入NO仍無(wú)法改善血液氧合及CO2

10、排出。,26,2020/9/4,ECMO的禁忌癥,呼吸衰竭和機(jī)械支持7天，通常提示肺損傷發(fā)生過(guò)于嚴(yán)重而不建議ECMO治療； 潛在的嚴(yán)重慢性肺臟疾病，如嚴(yán)重COPD、肺栓塞等； 終末期疾病，如繼發(fā)性腫瘤發(fā)展期、腫瘤惡液質(zhì)； 無(wú)法控制的代酸，提示患者處于休克衰竭期，循環(huán)呼吸支持后微循環(huán)恢復(fù)的可能性小。,27,2020/9/4,ECMO的相對(duì)禁忌癥,敗血癥休克 嚴(yán)重的肺高壓 急性或慢性不可逆的心肌功能障礙 免疫抑制 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙 出血性疾病 HIV,28,2020/9/4,ECMO前患者一般情況的評(píng)估,患者發(fā)病前狀態(tài)？ 是否能自由活動(dòng) 能否正常爬樓梯 是否需要家庭氧療 老年人日常生活能

11、否自理 癌癥患者手術(shù)史、化療史、骨髓移植史,29,2020/9/4,ECMO前患者疾病起因的評(píng)估,心肺功能有無(wú)恢復(fù)可能性？ 呼吸衰竭的病因？ 細(xì)菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（軍團(tuán)菌、支原體）、病毒性肺炎（水痘、流感） 創(chuàng)傷、胰腺炎、膿毒敗血癥 哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽腫 吸入性肺炎治療效果一般較好 妊娠相關(guān)ARDS具有較低的生存率,30,2020/9/4,ECMO前呼吸機(jī)治療的評(píng)估,呼吸機(jī)帶管時(shí)間多久不宜行ECMO？ 高氣道壓/高吸入氧濃度7天 年齡 ECMO前需注意患者的肝腎功能 膽紅素濃度過(guò)高對(duì)中空纖維具有破壞作用 支持期間通常伴有紅細(xì)胞破壞，會(huì)加劇腎臟損傷 患者家屬充分知情

12、同意 為什么進(jìn)行ECMO及利弊 出現(xiàn)意外情況的緊急處理 運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)巨大,31,2020/9/4,ECMO建立,32,2020/9/4,DLVV,33,2020/9/4,插管方式,34,2020/9/4,35,2020/9/4,ECMO參數(shù)的調(diào)整,流量：初始流量為全流量的1/2-2/3（成人2.2-2.6L/m2.min)，以盡快償還氧債。穩(wěn)定以后，流量逐漸下調(diào)。 氣體：開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)后先將膜肺氧濃度調(diào)至70-80%，氣血流量比0.5-0.8：1。穩(wěn)定期膜肺氧濃度調(diào)至40-50%。,36,2020/9/4,ECMO期間機(jī)械通氣策略,最高吸氣壓：30cmH2O 通氣量：5ml/kg PEEP：10

13、cmH2O 呼吸頻率：5-10次/min 吸呼比：2：1 FiO2：40% 使用密閉式吸痰管,37,2020/9/4,ECMO期間抗凝,通常使用肝素抗凝。 肝素4-30u/(kg.h)。 ACT維持160-220s。 血小板10*109/L，考慮輸入血小板。,2020/9/4,39,39,ECMO期間鎮(zhèn)靜,嗎啡 咪達(dá)唑侖 丙泊酚：不推薦,39,2020/9/4,40,40,ECMO更換,更換時(shí)機(jī) 機(jī)械性溶血 血漿滲漏 氧合器交換功能變差 血栓形成 更換管路及膜肺充滿極大風(fēng)險(xiǎn),40,2020/9/4,ECMO期間氧合器的更換,溶血,滲漏,41,2020/9/4,ECMO撤除,減低流量：最小流量4

14、0ml/kg.min 降低或關(guān)閉膜肺氧濃度 肺順應(yīng)性增加 血?dú)庵笜?biāo)良好,42,2020/9/4,ECMO并發(fā)癥,機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥 管道不同部位血栓形成 插管問(wèn)題 氣栓 氧合器故障 其他,患者相關(guān)并發(fā)癥 出血 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 插管遠(yuǎn)端肢體缺血 腎功能不全 心肺并發(fā)癥 感染,43,2020/9/4,阜外醫(yī)院107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析,心肺血管病雜志，2010，29：296-300,44,2020/9/4,管道不同部位的血栓,45,2020/9/4,插管問(wèn)題,血管損傷。 靜脈插管過(guò)深、過(guò)淺、貼壁，引流不暢。 動(dòng)脈插管過(guò)深，增加左室后負(fù)荷，產(chǎn)生心衰或心臟頓抑。 VV-ECMO插管位置不正確可能引

15、起再循環(huán)。,46,2020/9/4,出血,手術(shù)切口、創(chuàng)面 -最常見(jiàn) 消化道出血 顱內(nèi)出血 -最嚴(yán)重的并發(fā)癥 鼻咽部出血,47,2020/9/4,插管遠(yuǎn)端肢體缺血,48,2020/9/4,腎功能不全,ECMO中少尿是常見(jiàn)的，尤其最初的24-48小時(shí)。,49,2020/9/4,血液凈化治療善氧合有限,50,2020/9/4,感染,血管置管 免疫機(jī)能抑制 無(wú)菌操作不嚴(yán)格 肺不張 腸源性感染,51,2020/9/4,目前實(shí)施ECMO的基本花費(fèi),2天內(nèi)的，耗材收費(fèi)約3萬(wàn) 2天以上的需要更換氧合器，可能需要更換離心泵泵頭，耗材收費(fèi)累計(jì)5萬(wàn),52,2020/9/4,上海胸科醫(yī)院ICU的經(jīng)驗(yàn),一.患者因素 1

16、.患者的病因：減肥藥，病毒性心肌炎 2.一般ECMO實(shí)行24h后可初步判斷療效 3.治療中可能要同時(shí)進(jìn)行CRRT治療 4.注意下肢缺血情況，可能導(dǎo)致截肢 二.ECMO的管理 1.ECMO技術(shù)上的難度不高，主要是要具備一些體外循環(huán)技術(shù)的管理技術(shù)，管路的維護(hù)。 2.更多的時(shí)候還是ICU醫(yī)師對(duì)一個(gè)重癥患者的綜合管理。 3.多數(shù)還需要CRRT的配合。,53,2020/9/4,ECMO成功條件,心/肺功能是可逆的 選擇合適的病人,判斷,無(wú)多臟器功能衰竭 早期應(yīng)用,時(shí)機(jī),無(wú)因ECMO產(chǎn)生的并發(fā)癥 監(jiān)護(hù)水平,管理,團(tuán)隊(duì)建設(shè) ICU 各輔助科室,協(xié)作,54,2020/9/4,澳大利亞和新西蘭15個(gè)ICU中68

17、例甲型H1N1流感病人應(yīng)用ECMO治療，病死率為21%。,2009年10月,55,2020/9/4,年齡34.4（26.6-43.1）歲,呼氣末正壓為18(15-20)cmH2O,68例患者中48例(71%)轉(zhuǎn)出了ICU,56,2020/9/4,68例接受ECMO治療的患者，平均年齡為34.4(26.6-43.1)歲，34例(50%)為男性。 最常見(jiàn)合并癥是：肥胖34例(50%),哮喘19例（28%）和糖尿病10例(15%)，懷孕6例(9%) 圍產(chǎn)期4例(6%),三例兒童(年齡15歲)，沒(méi)有老年病人(年齡65歲)接受ECMO治療,57,2020/9/4,ECMO治療前機(jī)械通氣時(shí)間平均為2(1-

18、5)天 機(jī)械通氣前，平均呼吸頻率， 動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)， 肺泡氧分壓分別為： 44(31-48)次/分， 83%(77%-88%)， 53(47-60)mmHg,ECMO治療前患者的最高吸入氧濃度1.0(1.0-1.0)， PEEP:18（15-20cmH2O）， Vt:5.6(4.6-6.7)mL/kg，氣道分壓36(33-38)cmH2O。除2例病人外，其余病人氧合指數(shù)都低于83， 所有病人PaCO2都大于98mmHg并且pH均低于7.07,58,2020/9/4,16例(24%)接受腎臟替代治療,在ECMO治療前，臨床醫(yī)生給予ARDS的保護(hù)性治療措施，例如：肺開(kāi)放策略(67%) 俯臥通氣(20%)，高頻振蕩通氣3例(5%)，吸入一氧化氮20例(32%)，前列環(huán)素的使用14例(22%) 總體而言，55例(81%)病人接受了至少其中一項(xiàng)治療,平均ECMO治療