1、第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第六節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理,包春蕾,Company Logo,心肌梗死的心電圖改變、治療要點(diǎn),難點(diǎn),冠心病的臨床分型 心絞痛及心肌梗死病人的身體狀況 心絞痛發(fā)作時的處理 心肌梗死的一般護(hù)理、病情觀察和用藥護(hù)理 心絞痛及心肌梗死的健康指導(dǎo),重點(diǎn),Company Logo,定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟 病是指冠狀動脈粥樣硬化使 血管管腔狹窄或阻塞或 （和）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致 心肌缺血缺氧或壞死而引起 的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性 心臟病，簡稱冠心病，亦稱 缺血性心臟病。,概 述,冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄,Company Logo,冠心病,概 述,高血壓,危

2、險因素,Company Logo,分型 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,概 述,Company Logo,概 述,護(hù)理評估,護(hù)理措施,心絞痛,護(hù) 理 診 斷,護(hù)理目標(biāo),Company Logo,一、概 述,概 念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。 臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。,Company Logo,冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的需求增加,心肌血液的供應(yīng)減少,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠

3、狀動脈粥樣硬化,Company Logo,二、護(hù) 理 評 估,Company Logo,(一) 健康史,詢問病人有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。 有無勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等誘發(fā)因素。 了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。,Company Logo,(二) 身心狀況,緩解 方式,癥狀,Company Logo,(二) 身心狀況,部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。,Company Logo,(二) 身心狀況,性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有

4、燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。,Company Logo,(二) 身心狀況,誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙及心動過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在勞累之后。,Company Logo,(二) 身心狀況,持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日內(nèi)發(fā)作多次。,Company Logo,(二) 身心狀況,緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。,Company Logo,(二) 身心狀況,體征：發(fā)作時常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗

5、，部分病人有暫時性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。,Company Logo,（三）心理社會狀況,緊張、焦慮、恐懼或抑郁。,Company Logo,（四）輔助檢查,心電圖 放射性核素檢查 冠狀動脈造影 有確診價值,靜息心電圖 發(fā)作時心電圖 24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),1發(fā)作時治療 立即休息；應(yīng)用作用較快的硝酸酯制劑 ，硝酸甘油或硝酸異山梨酯。,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),2緩解期治療 控制危險因素，避免誘因。 使用預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物，如硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)。 行

6、主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。,Company Logo,主動脈冠狀動脈旁路移植,Company Logo,經(jīng)皮原位冠狀靜脈動脈化,經(jīng)皮原位冠狀動脈旁路術(shù),Company Logo,三、護(hù)理診斷,1. 急性疼痛：胸痛 與冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。 2焦慮 與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。 3. 并發(fā)癥：急性心肌梗死。,Company Logo,四、護(hù)理目標(biāo),病人能避免各種誘因，疼痛緩解。 情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕或消失。,Company Logo,四、護(hù) 理 措 施,Company Logo,（一）一般護(hù)理,疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時吸氧。 給

7、予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。,Company Logo,（二）病情觀察,注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。 密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。 觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。,Company Logo,（三）用藥護(hù)理,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。,Company Logo,（四）心理護(hù)理,專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。,Company Logo,（

8、五）健康指導(dǎo),疾病知識指導(dǎo) 教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會觀察藥物療效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時急救。警惕心肌梗死。 生活指導(dǎo) 囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，減輕精神壓力。,Company Logo,六、護(hù)理評價,病人心前區(qū)疼痛是否緩解。 是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。,Company Logo,概 述,護(hù)理評估,護(hù)理措施,心肌梗死,護(hù) 理 診 斷,護(hù)理目標(biāo),Company Logo,一、概 述,概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少

9、或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。,（右側(cè)冠脈阻塞）,（心肌缺血區(qū)）,Company Logo,一、概 述,臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類型。,粥樣斑塊,Company Logo,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化,（全開放內(nèi)腔）,（部分開放內(nèi)腔）,Company Logo,二、護(hù) 理 評 估,輔助檢查,4,Company Logo,(一) 健康史,詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。 有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。 有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽

10、餐及用力排便等誘因。,Company Logo,先 兆,(二) 身心狀況,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,Company Logo,(二) 身心狀況,全身 癥狀,休克心衰,癥狀,癥 狀,Company Logo,(二) 身心狀況,疼痛：為最早最突出的癥狀。 持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或 數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多 不能緩解。,Company Logo,(二) 身心狀況,全身癥狀：發(fā)病12天后可有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)1周左右

11、。,Company Logo,(二) 身心狀況,胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。,Company Logo,室性期前收縮,以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。,(二) 身心狀況,心律失常：,Company Logo,(二) 身心狀況,休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。,Company Logo,(二) 身心狀況,心

12、力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。,Company Logo,(二) 身心狀況,心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應(yīng)的體征。,體 征,Company Logo,(二) 身心狀況,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征,并發(fā)癥,Company Logo,（三）心理社會狀況,恐懼或瀕死感。 焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對疾病的認(rèn)識程度 及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)

13、后。,Company Logo,（四）輔助檢查,心電圖檢查,實驗室檢查,冠狀動脈造影,放射性核素檢查,超聲心動圖,Company Logo,心電圖特征性改變,Company Logo,（四）輔助檢查,心電圖演變過程呈動態(tài)改變,Company Logo,（四）輔助檢查,下 壁 心 梗,Company Logo,（四）輔助檢查,實驗室檢查： 肌鈣蛋白（cTn）I或T 出現(xiàn)和增高 血清心肌酶高CK ASK LDH 血肌紅蛋白增高,Company Logo,（四）輔助檢查,超 聲 心 動 圖 檢 查,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),解除疼痛 再灌注心肌 對癥治療 其他治療,Company L

14、ogo,（五）治療要點(diǎn),哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。 疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。 或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。,解除疼痛,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內(nèi),閉塞的冠狀動脈再通,心肌再灌注,Company Logo,Company Logo,（五）治療要點(diǎn),其他治療：如抗凝療法， 應(yīng)用受體阻滯劑、鈣通道 阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑，極化液療法等。,對癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。,Company Logo,三、護(hù)理診斷,1. 急性疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。 2活動無耐力 與心肌

15、氧的供需失調(diào)有關(guān)。 3恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。 4有便秘的危險 與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。,Company Logo,四、護(hù)理目標(biāo),病人胸痛減輕或消失 活動耐力逐漸提高 恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn) 病人能描述預(yù)防便秘的措施，排便通暢，無便秘發(fā)生,Company Logo,四、護(hù)理措施,Company Logo,（一）一般護(hù)理,休息與活動,絕對臥床休息,12h,床上行肢體活動,24h,病房內(nèi)走動,3天,逐步增加活動,45天,Company Logo,飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽

16、固醇清淡飲食，提倡少量多餐。 吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。,（一）一般護(hù)理,Company Logo,保持大便通暢 了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動； 遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸； 囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。,（一）一般護(hù)理,（一）一般護(hù)理,Company Logo,（二）病情觀察,安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。

17、 對于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。 備好除顫器和各種急救藥品。 若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。,Company Logo,（三）用藥護(hù)理,嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。 硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液 量和滴速。 溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時間。,Company Logo,注意溶栓治療是否成功： 胸痛2h內(nèi)基本消失。 心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前 出現(xiàn)（14h內(nèi)）。,（三）用