1、,急性梗阻性化膿性膽管炎,一、概念 二、病因 三、病理 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷及檢查 六、處理原則 七、術(shù)前護理 八、術(shù)后護理 九、出院指導,一、概念 急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染， 膽管內(nèi)壓升高， 肝臟膽血屏障受損， 大量細菌和毒素 進入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損 害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重形式， 它亦是肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，亦稱急性 重癥型膽管炎（ACST）。,二、病因 1、膽管結(jié)石（76.0%88.5% ） 2、膽道蛔蟲（22.6%26.6% ） 3、膽管狹窄（8.7%11.0%） ，膽管、壺腹部腫瘤 4、原發(fā)性硬化性膽管炎

2、，膽腸吻合術(shù)后 其中，感染性休克、膽源性肝膿腫、膿毒敗血癥及多 器官功能衰竭為導致病人死亡的三大主要原因。,三、病理 本病的基本病理改變是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。 1、膽管壁充血、水腫、增厚。 2、梗阻遠端膽管擴張，內(nèi)壓增高。 3、膽管內(nèi)充滿膿性膽汁。 4、膽源性肝膿腫。 5、膿毒血癥。,四、臨床表現(xiàn) 病人以往多有膽道發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進展塊，除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。 癥狀 1、腹痛：右上腹脹痛或絞痛。 2、寒戰(zhàn)高熱：常高達40。 3、黃疸。 4、休克：脈細數(shù)

3、，血壓下降。 5、神志模糊，嗜睡或昏迷。 體征 1、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。 2、肝大，有時可觸及腫大的膽囊。 3、肝區(qū)叩擊痛。,五、診斷及檢查 依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征， 但應注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征 臨床也不能完全除外本病的可能。 1.Reynold五聯(lián)征休克。 2.無休克者，應滿足以下6項中之2項即可診斷： 精神癥狀； 脈搏120次/min； 白細胞計數(shù)20109/L； 體溫39或 36； 膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高； 血培養(yǎng)陽性或內(nèi)毒素升高。將這一診斷標準 應用于臨床能解決大多數(shù)AFC患者早期診斷，但對一些臨床表現(xiàn)不典型者 當出現(xiàn)

4、休克或血培養(yǎng)陽性結(jié)果時，病情已極其嚴重， 病死率大大增加。 檢查：實驗室及影像學檢查?？勺鞒鲈\斷。,六、處理原則： 原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。 1.非手術(shù)治療：既是治療手段，又可作為術(shù)前準備。主要包括： 聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素； 糾正水、電解質(zhì)紊亂； 恢復血容量，對于病情相對較輕者，經(jīng)過短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應緊急手術(shù)治療。對于仍有休克者，也應在抗休克的同時執(zhí)行手術(shù)治療； 對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。,2.手術(shù)治療： 首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應力求簡單有效。 膽總管切開取

5、石+T管引流術(shù)； 膽總管切開取石T管引流+膽囊切除術(shù)； 膽總管切開取石T管引流+膽囊造瘺術(shù)。 非手術(shù)方法置管減壓引流：常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage,ENAD）。如經(jīng)PTCD或ENAD治療，病情無改善，應及時改行手術(shù)治療。,七、術(shù)前護理 1、臥床休息，禁食水，胃腸減壓。 2、抗休克、抗感染護理。 （1）迅速建立靜脈通道保證抗生素及時應用，合理安排藥物輸注程序，觀察用藥后反應。 （2）保持呼吸道通暢給予氧氣吸入。 （3）密切觀察病情變化：監(jiān)測心電監(jiān)測生命體征，觀察病人神志變化，皮膚顏色及溫度變化，每小時尿量，記錄24小時出入

6、量。 3、保證病人安全，對情緒煩躁激動的病人，應加強床邊守護。 4、高熱護理行物理降溫或遵醫(yī)囑行藥物降溫，體溫不升者給予保暖。 5、心理護理評估病人心理反應，同情關(guān)心安慰病人，解釋治療方法及目的減輕焦慮。 6、術(shù)前準備常規(guī)備皮配血，協(xié)助完成各項術(shù)前檢查。,八、術(shù)后護理 1、體位： 2、密切監(jiān)測生命體征：測體溫，脈搏，呼吸，血壓，觀察神志精神狀態(tài)，給予吸氧，心電監(jiān)護。 3、妥善固定各種引流管，防止脫出及打折，觀察引流液的顏色、性狀、量，有異常及時報告，及時處理。 4、營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食23天，靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，保證水和電解質(zhì)的平衡，拔除胃管后給予流質(zhì)，在逐步過渡至正常飲食。 5、做好基礎(chǔ)護理，如口腔、會陰護理，每日行空氣消毒等。 6、活動：堅持床上活動，視病情協(xié)助早日離床活動 。 7、并發(fā)癥觀察 出血：密切觀察生命體征變化，觀察引流物，排泄物性質(zhì)量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 膽瘺：觀察腹痛性質(zhì)，引流物性質(zhì)及量的變化，有無膽汁性腹膜炎癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理。,九、出院指導 1