1、胰腺炎的營養(yǎng)支持,1,2,一、正常人營養(yǎng)物質(zhì)的需要量,成年人每日需要的熱量與氮量可粗略地按體重計算。 正常狀態(tài)下所需要的熱量為25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg，熱氮比為125-150kcal:1g。 對嚴重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，供給過多的熱量，（特別是使用大量高滲葡萄糖作為熱源），會產(chǎn)生某些有害的結(jié)果，容易發(fā)生呼吸衰竭、淤膽、肝功能損害、高糖高滲非酮性昏迷等并發(fā)癥。,3,一、正常人營養(yǎng)物質(zhì)的需要量,所以對于應(yīng)激狀態(tài)下的病人供能原則是： 營養(yǎng)供給中應(yīng)增加氮量，減少熱量，降低熱氮比率，即 支持的底物由碳水化合物，脂肪和氨基酸混合組成： 減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白熱量由脂肪

2、乳劑供給； 每日蛋白質(zhì)的供給增至23g/kg； 每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過100kcal：1。,4,二、輕癥急性胰腺炎,特點： 大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/自限性，不易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。 需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。 病程5d7d后已可進食。 不需要給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。 2005年英國急性胰腺炎診療指南中強調(diào)輕癥胰腺炎患者不需任何營養(yǎng)支持，也不需禁食。,5,二、輕癥急性胰腺炎,營養(yǎng)治療方案： 第一階段（25天）禁食輸液止痛 第二階段（37天）：疼痛消失，淀粉酶下降進食（由少到多，逐漸增加）純碳水化合物 第三階段：恢復(fù)正常進食，避免脂肪過多。,6,三、重癥急性胰腺炎的特點,特點： SA

3、P占急性胰腺炎的10%20%，病情重，病程長，并發(fā)癥多，病死率高，患者大多死于嚴重感染和多臟器功能不全。 不可避免地導(dǎo)致全身性代謝紊亂、營養(yǎng)不良及免疫功能減退。 需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。,7,三、重癥急性胰腺炎的特點,代謝特點： SAP患者的代謝紊亂具有膿毒癥時高代謝和高分解的特征。 能量代謝：靜息能耗增加（可達1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥。 糖代謝：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖，甚至尿糖。 蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機體處于負氮平衡，每天尿氮排出增加2040g，同時由于骨骼肌對支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿

4、濃度下降而芳香族氨基酸相應(yīng)升高。 脂肪代謝：SAP引起的代謝應(yīng)激以及胰腺炎時脂肪酶釋放，均可導(dǎo)致脂肪動員加速，脂肪分解顯著增加或氧化障礙。,8,三、重癥急性胰腺炎的特點,代謝特點： SAP病人還可能出現(xiàn)低鈣、低鎂、低鋅、維生素Bl和葉酸缺乏等。 大約40%60%的SAP病人會出現(xiàn)低鈣血癥。 可能的原因：游離脂肪酸對鈣離子的皂化作用、低蛋白血癥、低鎂血癥、降鈣素釋放的增加、甲狀旁腺素分泌減少等的協(xié)同作用導(dǎo)致低鈣血癥。,9,三、重癥急性胰腺炎的特點,SAP代謝紊亂的后果： SAP患者由于上述代謝紊亂，營養(yǎng)狀況很快惡化，如果不進行合理的營養(yǎng)支持，營養(yǎng)不良迅速發(fā)生，機體的免疫防御機能嚴重受損，感染等并

5、發(fā)癥明顯增加，器官功能發(fā)生障礙或不可逆衰竭，死亡率增加。,10,四、SAP營養(yǎng)支持的必要性,1、機體釋放大量炎癥介質(zhì)和細胞因子，引起全身炎癥反應(yīng)，使機體處于高分解代謝狀態(tài)，其熱卡消耗大約是人體正常狀態(tài)的1.52倍。 2、高代謝對于不能或不愿進食的病人來說，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。如果病程延長并禁食，機體受體組織將大量丟失，抵抗力下降。 3、胃腸道屏障功能受損，通透性增加，腸道細菌和毒素移位，并發(fā)癥增多，病死率升高。 因此對這類病人的營養(yǎng)支持更顯重要，可為病人的進一步治療和機體恢復(fù)提供條件。,11,那么，我們應(yīng)該何時、在何種情況下、選擇何種營養(yǎng)支持方法呢？,依據(jù)對急性胰腺炎患者營養(yǎng)狀況的評價結(jié)果、禁食天

6、數(shù)和對病情、病程、預(yù)后的綜合判斷確定該患者是否具有營養(yǎng)不良危險或已存在營養(yǎng)不良，若是，則應(yīng)提供營養(yǎng)支持。,12,五、營養(yǎng)支持的途徑,腸外營養(yǎng)通過靜脈給予蛋白質(zhì)或氨基酸不會刺激胰腺的外分泌。 腸內(nèi)營養(yǎng)時，輸注營養(yǎng)制劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。 如果經(jīng)空腸輸注定量的多肽或氨基酸，不會刺激胰腺外分泌。 早期經(jīng)過胃和十二指腸內(nèi)直接輸注蛋白質(zhì)則會刺激胰腺外分泌。,13,六、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的合理實施,總原則是將胰腺的分泌活動保持在最低限度。 SAP早期,病人需要禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物等。 可將臨床營養(yǎng)支持基本分為3個階段 第一階段：TPN 第二階段：PNEN，并適時調(diào)整 第三階段：T

7、EN “階段性營養(yǎng)支持”的核心，是力求縮短TPN的時間，適時而及早地過渡為EN，以減少長期TPN的不良影響。 在病情變化時，營養(yǎng)支持方式也要做相應(yīng)調(diào)整。,14,第一階段、SAP的腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）治療,SAP營養(yǎng)治療中，減少胰液分泌，防止炎癥進展，讓胰腺“充分休息”是首先應(yīng)考慮的問題。 “PN比任何EN對胰腺刺激都小”已被大家所公認。 全腸外營養(yǎng)治療也被認為是營養(yǎng)支持治療的標準療法。PN可維持細胞、器官和組織代謝，參與機體免疫功能調(diào)節(jié)，在一定程度上抑制消化液分泌，促進患者康復(fù)。,15,第一階段、SAP的腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，

8、PN）治療,一般認為，PN在AP治療中的作用為： 在胃腸功能衰竭和嚴重疾病狀態(tài)下維持機體營養(yǎng)，降低高代謝反應(yīng)，增加蛋白質(zhì)合成，改善負氮平衡，提高機體抵抗力， 積極“阻斷”AP惡化，減少胰腺外分泌，保護胰腺組織，維護胰腺功能，降低感染及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。,16,腸外營養(yǎng)成分的組成,合理的能量供給對SAP患者十分重要，直接影響到疾病的轉(zhuǎn)歸，營養(yǎng)支持的目的是維持正氮平衡和臟器的結(jié)構(gòu)與功能。 在SAP的不同時期采取個體化的治療方案是必要的:按86.38125.52k（J/kgd）提供非蛋白質(zhì)熱量。（一卡=4.18kJ）,17,腸外營養(yǎng)成分的組成,一、葡萄糖： 葡萄糖作為能量底物供能有不可替代的作用。

9、SAP患者的腸外營養(yǎng)成分中，葡萄糖的輸入量應(yīng)在150200g/d。過低將影響僅以其作為能源的腦細胞、紅細胞和免疫細胞的功能。過高可能引起脂肪肝、肝功能損害等代謝并發(fā)癥，也可能造成或誘發(fā)高血糖。 血糖過低的危害比高血糖更大。在進行血糖監(jiān)測下常規(guī)在腸外營養(yǎng)液按46 g糖：1U加入胰島素，調(diào)節(jié)胰島素的用量將血糖控制在7.411.2mmol/L水平。,18,腸外營養(yǎng)成分的組成,二、脂肪乳劑： 主要選用中長鏈脂肪乳，在非蛋白質(zhì)熱量中的比例一般不超過50，以免導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。成人約12g/kgd體重。 試驗證實：脂肪乳劑的輸注不會導(dǎo)致胰腺分泌的增加。外源性脂肪乳劑注入體內(nèi)后能正常代謝，SAP輸注含脂肪

10、乳劑的腸外營養(yǎng)液是安全的。只有在存在高脂血癥時才會限制脂肪乳劑的應(yīng)用。 在應(yīng)用腸外營養(yǎng)前后，定期監(jiān)測血脂水平，若輸注脂肪乳劑6 h后仍不能廓清者應(yīng)停止使用。,19,腸外營養(yǎng)成分的組成,脂肪乳的使用： 高脂血癥性胰腺炎，不應(yīng)輸注脂肪乳劑。 伴高甘油三脂血癥的胰腺炎血值在1.73.4mmol/L者，可用脂肪乳；血值在3.44.5mmol/L者，慎用脂肪乳； 血值4.5mmol/L者，不用脂肪乳。 應(yīng)用中長鏈脂肪乳。,20,腸外營養(yǎng)成分的組成,三、氨基酸： SAP患者在應(yīng)激狀態(tài)下會表現(xiàn)出高分解、高代謝和持續(xù)負氮平衡。所以營養(yǎng)支持的重點是提供適當(dāng)?shù)哪芰康孜?，盡量減少蛋白質(zhì)的消耗，此時往往輸入的氨基酸不

11、能被機體充分的利用。 SAP患者按0.20.3（g/kgd）供給氮量（氨基酸的需要量為1.21.5g/kgd）。選擇平衡型氨基酸溶液。當(dāng)同時伴有臟器功能障礙時，應(yīng)視臟器受損程度選擇對其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治療的作用。 試驗證實，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用生長激素、胰島素和糖皮質(zhì)激素等藥物可以減輕組織的蛋白質(zhì)丟失和缺血性損傷，增加能量的產(chǎn)生，刺激必需氨基酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白的分解和氨基酸的釋放，降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝和蛋白丟失，改善機體的氮平衡。,21,腸外營養(yǎng)成分的組成,四、白蛋白： 應(yīng)用的適應(yīng)證非常有限，可用于肝臟疾病患者低蛋白血癥，個別情況下可用于擴容治療和循環(huán)復(fù)蘇等。 從代謝

12、的角度看，以白蛋白作為營養(yǎng)補充并不恰當(dāng)。白蛋白的半衰期約為21 d，人體僅能利用降解而成的氨基酸，當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。 傳統(tǒng)觀點認為，靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓。但羥乙基淀粉作為容量補充劑使用時，其血管內(nèi)的半衰期遠長于白蛋白，擴容效率高，不存在通過血液制品傳播疾病的風(fēng)險，其價格僅為白蛋白的20%。且沒有證據(jù)表明白蛋白可以降低SAP癥患者的死亡率。 有研究表明，給危重癥患者使用白蛋白可能導(dǎo)致死亡率增高。,22,腸外營養(yǎng)成分的組成,五、微量元素和維生素： 微量元素和維生素在SAP患者治療上的應(yīng)用取得了良好的效果。 應(yīng)同時注意SAP患者的血清電解質(zhì)水平的監(jiān)測，及時糾正鈣

13、、鎂、鈉、氯、鉀及碳酸氫根等的紊亂對SAP治療也起到至關(guān)重要的作用。 六、谷氨酰胺、精氨酸的補充。,23,腸外營養(yǎng)的輸注方法及途徑,以全營養(yǎng)混合液方式為佳。 應(yīng)慢速滴注，若無不適，逐漸增加滴速。 盡可能用輸液泵控制。 輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇需視病情、配方輸注量和持續(xù)時間而定。 含脂肪的全營養(yǎng)混合液應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時。,美國CDC推薦指南,24,第二階段、腸外營養(yǎng) + 腸內(nèi)營養(yǎng),在血尿淀粉酶基本降至正常水平、腸麻痹解除后開始。 PN逐漸減量，EN量逐日增加。由于EN更符合生理和有利維護腸粘膜屏障功能、減少腸源性感染，故只要病情應(yīng)根據(jù)個體

14、差異盡早實施。腸道提供占總能量供給的20即可。 應(yīng)選擇對胰腺分泌刺激最小的空腸途徑給予。,25,實施腸內(nèi)營養(yǎng)有兩個條件,腸道功能必須完全或部份恢復(fù)。 應(yīng)有適量的消化液以完成消化功能。 過早開始EN，其作用顯而易見，但也與風(fēng)險并存。 在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運動功能障礙。容易出現(xiàn)營養(yǎng)液的潴留與返流，可能會出現(xiàn)嘔吐與腹瀉等癥狀。 在重癥胰腺炎的早期慎重實施腸內(nèi)營養(yǎng)，后期積極實施腸內(nèi)營養(yǎng)。,26,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用,營養(yǎng)配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素（或百普力）。隨著消化功能的逐漸恢復(fù)，再選擇整蛋白型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。 營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；配方膳的濃度不宜過高。以減少腹脹、

15、腹瀉等副作用。 使用動力泵勻速滴注，速率由4060ml/h開始，以后增至80ml/h，待35天后可達100125ml/h，再逐漸增加濃度，直至達到能耐受并滿足營養(yǎng)素需要的濃度、速率及容積。,27,在階段性營養(yǎng)支持過程中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)注意以下事項 ：,掌握應(yīng)用EN 的指征 正確管置 注意“三度”,28,應(yīng)用EN的指征：,不要急于給予患者EN，其關(guān)鍵是胃腸道功能的恢復(fù)狀態(tài)，無腸麻痹及胃排空功能障礙，否則會引起腹脹及反流而加重病情或引起SAP復(fù)發(fā)。生命體征的穩(wěn)定、全身情況的改善、胰腺局部病情好轉(zhuǎn)以及空腸內(nèi)注入大承氣湯或“清胰湯”、“大黃粉”等中藥可促進胃腸功能的恢復(fù)。,29,30,正確置管,確保營養(yǎng)

16、管置于Treitz 韌帶30cm 以下，同時防止發(fā)生移位，可在X 線下顯影，確定營養(yǎng)管的位置。,31,注意“三度”,注意控制營養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注速度： 開始時可注入500ml糖鹽水以使胃腸道得到適應(yīng)，再逐漸由少量過渡到全量，不足時由PN補充。溫度一般控制在38左右，可以通過營養(yǎng)泵來控制輸入速度在40-60ml/h左右，在疾病的后期也可采用分次頓量給予的發(fā)式，這似乎更適合胃腸道的功能，一旦EN過程中出現(xiàn)腹瀉、腹痛、胰淀粉酶升高和病情反復(fù)，應(yīng)仔細分析原因，如確系EN不良反應(yīng)，應(yīng)果斷終止EN，中轉(zhuǎn)PN治療。,32,第三階段、腸內(nèi)營養(yǎng),隨著胃腸道對EN承受能力的提高，EN逐漸替代PN，直至TEN。

17、 以少量勻速開始，定時抽吸胃腸管，了解有無腸內(nèi)營養(yǎng)液的潴留，防止返流。 若患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而出現(xiàn)腹脹、腹瀉者，應(yīng)返回TPN。,33,SAP恢復(fù)期的膳食營養(yǎng),給予不含脂肪的純碳水化合物流食。緩解后改為無脂肪（或極低脂肪）的半流食。 脂肪的攝入量可從嚴格限制（20克/日）過渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉(zhuǎn)能耐受時可輕度限制脂肪。也可用中鏈甘油三酯取代部分長鏈甘油三酯。,34,SAP恢復(fù)期的膳食營養(yǎng),烹調(diào)方法上多采用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調(diào)方法。 應(yīng)保持維生素供應(yīng)充足。 忌用引發(fā)胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。 避免粗糙、干硬、脹氣及刺激性食物或調(diào)味品。

18、少量多餐，禁飲酒。,35,七、特殊情況的營養(yǎng)支持,1、高血糖與營養(yǎng)支持： 高血糖在SAP早期常見，處理措施包括： 減少葡萄糖攝入，但供給量不宜低于100150g/d，否則將影響腦細胞、紅細胞和免疫細胞的功能； 增加脂肪乳劑的比例，但不宜超過總熱量的50%,否則易出現(xiàn)高脂血癥； 依據(jù)血糖結(jié)果，可適量補充外源性胰島素，比例按葡萄糖：胰島素10g：112g：1計算。,36,七、特殊情況的營養(yǎng)支持,2、高血脂與營養(yǎng)支持： 近年來高脂血癥引起AP已引起廣泛的重視，發(fā)病的比例逐年升高，導(dǎo)致高脂血癥原因通常為遺傳因素、酗酒、肥胖和使用雌激素。對于此類高脂性胰腺炎或伴高脂血癥的SAP患者，尚需特別糾正高脂血癥，使血脂迅速降低到5.65mmol/L 以下。 處理措施包括： 停用引起高血脂的藥物； 禁用脂肪乳劑； 必要時需行血漿置換或血脂分離,降低血脂水平。 研究證實十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌，但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液分泌。脂肪乳劑在AP患者中應(yīng)用的安全問題，關(guān)鍵在于嚴密的