1、介入治療中球囊作用及進(jìn)展,徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 夏勇,球囊的常用分類,根據(jù)球囊材料特點(diǎn)分順應(yīng)性、半順應(yīng)性及非順應(yīng)性球囊 根據(jù)設(shè)計(jì)特點(diǎn)分普通、切割、雙導(dǎo)絲、藥物涂層球囊等 Over the wire OTW整體交換球囊 Rapid exchange (Rx)-Monorail-Single-Operator Exchange Catheter 單人操作的快速交換球囊 Perfusion 灌注球囊 Fixed wire 固定導(dǎo)絲的球囊 Cutting Balloon 切割球囊,球囊在介入治療中的角色轉(zhuǎn)變,單純球囊擴(kuò)張,單純球囊擴(kuò)張 球囊+支架植入 直接支架術(shù)興起,單純球囊時(shí)代 (70年代末- 80

2、年代中),主角：治療功能，為非外科手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈疾病提供可能,裸支架時(shí)代 (80年代末- 90年代),單純球囊擴(kuò)張 球囊+支架植入 直接支架術(shù),配角：治療功能逐漸降低，為支架提供通道（預(yù)擴(kuò)張），輔助治療為主（后擴(kuò)張）,藥物支架時(shí)代 (二十一世紀(jì)),角色： 還需要預(yù)擴(kuò)張嗎？ 后擴(kuò)張更重要了？,球囊角色,臨床對球囊的要求,能通過并擴(kuò)張簡單病變 能滿足簡單介入操作技術(shù),能通過復(fù)雜病變 (預(yù)擴(kuò)張) 減小外徑/增加柔軟性及推送力，以提高通過/再通過能力 不同順應(yīng)性材料以優(yōu)化支架擴(kuò)張效果 (后擴(kuò)張) 滿足新的臨床技術(shù)，e.g. GC內(nèi)徑減小，對吻球囊術(shù)等,如何進(jìn)一步提高球囊的通過性能？ 球囊對支架邊緣再

3、狹窄的影響？如何預(yù)防？ ,當(dāng)今介入治療中球囊的作用,預(yù)擴(kuò)張的重要性 在復(fù)雜病變中，球囊預(yù)擴(kuò)張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù) 保證藥物支架療效 不是所有支架平臺(tái)都適合直接支架術(shù) 球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇,預(yù)擴(kuò)張,經(jīng)典介入程序：,預(yù)擴(kuò)張的重要性,試驗(yàn)證實(shí), 在復(fù)雜病變中球囊預(yù)擴(kuò)張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù)1-2 小血管 鈣化病變 長病變 彌漫性病變,1. Caputo et al. Safety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries. Cathet

4、 Cardiovasc Intervent 2003;59:455-458 2. Boulmier et al. Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions Requiring Long Stents: Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58,預(yù)擴(kuò)張的重要性,保證藥物支架療效,Imagery presented by Profess

5、or Colombo,修正斑塊, 使藥物均勻分布于血管壁,預(yù)擴(kuò)張的重要性,不是所有支架平臺(tái)都適合直接支架術(shù) 支架外徑較大，不易通過病變； 支架平臺(tái)柔軟性欠佳，不易輸送,預(yù)擴(kuò)張的重要性,球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇, 尤其在彌漫性、高度狹窄等病變中,當(dāng)今介入治療中球囊的作用,經(jīng)典介入程序：,后擴(kuò)張（必要時(shí)）,后擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn) QCA顯示支架內(nèi)有30%的殘余狹窄時(shí); IVUS顯示MSD90%參考血管直徑時(shí),DES的支架壁與血管壁貼合不良, 將導(dǎo)致：,Imagery take from “Lessons and pearls from the real world DES experience”

6、 presented by Professor Colombo at TCT 2004,后擴(kuò)張?jiān)谒幬镏Ъ軙r(shí)代尤為重要,急性血栓形成，可能造成危及生命的不良事件 藥物釋放不到血管壁引起再狹窄，未達(dá)到DES應(yīng)有效果,1. Martin B. Leon et al. The “optimal” technique for drug-eluting coronary stents: tips and tricks learned form the first year of clinical experience, Advanced Endovascular therapy June 19-21, 2

7、003,藥物支架后擴(kuò)張的臨床應(yīng)用,使用藥物支架時(shí)下列情況必須做后擴(kuò)張: 支架內(nèi)殘余狹窄 支架未充分?jǐn)U張, 小于參考血管直徑1 支架壁與血管壁貼合不良 (造影示支架邊緣與血管邊緣吻合不佳) 鈣化病變,選擇短于支架的高壓球囊在支架內(nèi)擴(kuò)張!,發(fā)展背景和作用機(jī)制 適應(yīng)證及循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng),藥物涂層球囊（DCB）,13,包裝態(tài),打開態(tài),擴(kuò)張態(tài),器械形態(tài),支架內(nèi)再狹窄 (In-Stent Restenosis),14,當(dāng)植入支架后, 約有5%-10%左右的患者會(huì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄,DCB的發(fā)展背景,支架內(nèi)再狹窄 (In-Stent Restenosis),15,DCB的發(fā)展背景,既往對支架內(nèi)

8、再狹窄的治療策略不盡如人意,16,DCB的發(fā)展背景,球囊擴(kuò)張 再次植入支架 CABG,介入后再狹窄的級(jí)聯(lián)反應(yīng)隨時(shí)間發(fā)展的過程,17,DCB的發(fā)展背景,介入治療后大約1天內(nèi)血栓形成 大約1周內(nèi)出現(xiàn)炎性反應(yīng) 1周時(shí)達(dá)到最大增生作用 大約1個(gè)月時(shí)發(fā)生遷移和增殖 6個(gè)月內(nèi)基質(zhì)形成,藥物涂層球囊的作用原理紫杉醇對血管平滑肌細(xì)胞增殖的抑制,18,紫杉醇作用的有效性,增生,細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生,DCB的作用機(jī)制,19,紫杉醇涂層球囊組織濃度變化,24 小時(shí)后無局部毒性,在30-60秒擴(kuò)張、“單次”釋放紫杉醇后，持久的抗平滑肌細(xì)胞增殖作用超過14天，且無細(xì)胞毒效應(yīng)。在單次藥物釋放的24小時(shí)后血管細(xì)胞的紫杉醇濃度達(dá)到

9、底線水平,DCB的作用機(jī)制,DCB的臨床適應(yīng)證,21,2009 in Circulation（119:2986-2994）; Martin Unverdorben et al.,PEPCAD II 藥物球囊和 DES對裸金屬支架內(nèi)再狹窄的治療效果比較,DCB治療ISR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),22,Kaplan-Meier曲線：無事件率,2009 in Circulation（119:2986-2994）; Martin Unverdorben et al.,DCB治療ISR的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),PEPCAD II 藥物球囊和DES對裸金屬支架內(nèi)再狹窄的治療效果比較,23,結(jié)論,此研究達(dá)到了非劣效研究設(shè)計(jì)結(jié)果

10、, 證實(shí)了PEB的安全性和有效性 PEB可以避免又一次植入支架, 是治療DES-ISR的更優(yōu)選擇.,DCB治療ISR的指南建議,26,2010 in Clinical Research in Cardiology（99:165-174）; Martin Unverdorben et al.,PEPCAD I藥物球囊治療冠脈小血管病變-一項(xiàng)探索性研究,DCB治療小血管病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),27,PEPCAD I藥物球囊治療冠脈小血管病變-一項(xiàng)探索性研究3年結(jié)果,DCB治療小血管病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),可以接受的冠脈造影結(jié)果， 沒有夾層或A,B類夾層 ， TIMI血流III級(jí)， 殘余狹窄=30%,夾層類

11、型C-F TIMI30%,DCB 球囊與血管參考直徑比率為0.8-1.0 命名壓， =30秒,病變準(zhǔn)備 預(yù)擴(kuò)張 傳統(tǒng)半順應(yīng)性球囊， 擴(kuò)張壓力命名壓， 球囊/血管直徑比率 0.8-1.0， 復(fù)雜病變可以使用： 非順應(yīng)性高壓球囊，切割球囊，積分球囊，旋磨 其它血管成像技術(shù)（IVUS, OCT），功能測試（FFR）,DES,2013版德國專家共識(shí) 冠狀動(dòng)脈小血管病變治療流程,The PEPCAD V 分叉病變研究Bifurcation Study,DCB治療分叉病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),mm,pre PCI vs. 9 month: p 0,001,p = 0,038,Late Loss 0,38 mm,

12、x,Late Loss,x 0,21 mm,30,DCB治療分叉病變的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),The PEPCAD V 試驗(yàn) 9個(gè)月結(jié)果,MB和SB可以接受的冠脈造影結(jié)果， 沒有夾層或A,B類夾層 ， TIMI血流III級(jí)， 殘余狹窄=30%,夾層類型C-F TIMI30%,DCB Medina(0,0,1):SB Medina(X,X,0):MB Medina(X,X,1):1.SB,2.MB,病變準(zhǔn)備 預(yù)擴(kuò)張（MB 和/或 SB） 傳統(tǒng)半順應(yīng)性球囊， 擴(kuò)張壓力命名壓， 球囊/血管直徑比率 0.8-1.0， 復(fù)雜病變可以使用： 非順應(yīng)性高壓球囊，切割球囊，積分球囊，旋磨 其它血管成像技術(shù)（IVUS, OCT），功能測試（FFR）,BMS, DES, Spot-BMS + DCB, or BVS,2013版德國專家共識(shí) 冠狀動(dòng)脈分叉病變治療流程,DCB使用的操作要點(diǎn),不要用手觸摸藥物球囊部位，不能用生理鹽水或其他液體浸泡 在使用藥物球囊之前，必須進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張 推薦藥物球囊擴(kuò)張60s, 至少擴(kuò)張30s 以上 擴(kuò)張藥物球囊時(shí)使用適中的壓力(通常為命名壓 8atm)，以避免夾層 避免支架與藥物球囊之間的地理缺失 ，確保藥