1、2020/9/5,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,重癥患者急性期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,添加您的校徽logo,2020/9/5,目錄,2020/9/5,1,2020/9/5,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,概論,是機體生長、組織修復(fù)、增強抵抗力，維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體正常生命活動的能量來源，是病人得以康復(fù)不可缺少的條件。,營養(yǎng),2020/9/5,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,概論,營養(yǎng)物質(zhì)的分類,點擊添加文本,點擊添加文本,糖,脂類,蛋白質(zhì),水,微量營養(yǎng)物,2020/9/5,概論,營養(yǎng)物質(zhì)的分類,脂肪補充量一般為非蛋

2、白質(zhì)熱卡的50%左右，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）,擁精神，幫助您實現(xiàn)美觀、精致、嚴(yán)謹(jǐn)、動感的PPT展示效果，讓您的PPT創(chuàng)造卓越價值,葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。（C級）,適當(dāng)?shù)臒岬容^單純強調(diào)氨基酸的用量更有意義，一般熱氮比100150kcal:1gN。（B級）,重癥營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華重癥醫(yī)學(xué)分會,補充維生素與微量元素可預(yù)防再進食綜合征，持續(xù)補充至正常飲食是合適的；創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）,2020/9/5,概論,危重癥營養(yǎng)支持的重要

3、性,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能,通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增 強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。,合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,2020/9/5,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,概論,營養(yǎng)支持的理念變遷,現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著 “藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,2020/9/5,概論

4、,復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定組織低灌注仍然存在,存在嚴(yán)重的代謝紊亂（應(yīng)激性高血糖尚未得到有效的控制、存在嚴(yán)重的酸中毒等）,存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥未予腎臟替代治療的患者,當(dāng)出現(xiàn)以下情況時不宜開始營養(yǎng)支持,王辰，席修明. 危重癥醫(yī)學(xué). 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012 584.,2020/9/5,概論,營養(yǎng)支持開始時機,重癥人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華重癥醫(yī)學(xué)分會,2020/9/5,概論,腸內(nèi)、腸外聯(lián)合,全腸內(nèi)營養(yǎng),全腸外營養(yǎng),營養(yǎng)支持途徑的變遷,2020/9/5,概論,營養(yǎng)支持途徑的選擇,“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，使用它”,“when the gut works,and

5、 can be used safely,use it”,1971年中華外科雜志,黎介壽院士,2020/9/5,概論,營養(yǎng)支持途徑的選擇,2020/9/5,2,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),點擊添加文本,點擊添加文本,只要只要胃腸道解剖完整并具有一定功能（運動、吸收功能），但不能經(jīng)口正常攝食的病人，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮腸內(nèi)營養(yǎng),適應(yīng)癥,點擊添加文本,點擊添加文本,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,王辰，席修明. 危重癥醫(yī)學(xué). 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012 584.,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),胃腸道是炎癥反應(yīng)的放大器,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的作用,1提供營養(yǎng) 2 增加腸道的血液灌注

6、 3促進腸蠕動 4 維護支持腸粘膜細胞的增殖 5降低腸道細菌的過度生長 6 激活腸道免疫系統(tǒng) 7 刺激 - 膽汁與胰液的分泌 - 胃腸道激素分泌 - 淋巴液引流,簡單講，腸內(nèi)營養(yǎng)可以為腸道提供機械屏障、生物屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),評估與評價,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)狀況評估工具,1、SGA法,對患者的體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、運動功能異常、營養(yǎng)應(yīng)激狀況,以及體格檢查(肌肉、體脂、水腫)共8項內(nèi)容進行評定。評估結(jié)果: A級為營養(yǎng)狀態(tài)正常, B級為輕中度營養(yǎng)不良, C級為重度營養(yǎng)不良 2、NRS2002：由BMI、近期體重變化、膳食攝入變化和原發(fā)疾病對營

7、養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度4方面，標(biāo)準(zhǔn):評分3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險,需要制訂營養(yǎng)支持計劃; 3分暫不需要營養(yǎng)支持,1Kondrup J, Allison SP, EliaM,etalESPEN guidelines for nutrition screening 2002 JClinNutr, 2003, 22(4):415-421 2NC Shum, WWH Hu,i FCS Chu, et a.l Prevalence of malnutrition and risk factors in geriatric patients of a convalescent and rehabilitation

8、 hospital J. Hong Kong Med Journa,l 2005, 11: 234-242.,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),體質(zhì)指數(shù)（BMI）,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),血清蛋白評價標(biāo)準(zhǔn),2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),免疫功能評價指標(biāo),淋巴細胞總數(shù) T-細胞亞群 免疫球蛋白 補體水平,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),胃腸道功能評估,王辰，席修明. 危重癥醫(yī)學(xué). 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012 584.,胃潴留：胃殘留量超過200ml者 便秘：連續(xù)三天無排便者 腹瀉： 日排稀便次數(shù)超過3次， 并且200-250g / day 腸鳴音減弱：腸鳴音數(shù)分鐘才聽到1次 腸鳴音消失：持續(xù)聽診

9、35分鐘 未聽到腸鳴音,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),疾病的嚴(yán)重程度,一般情況：血壓、乳酸值（缺氧程度） 疾病情況：如有功能的腸道長度， 病情嚴(yán)重程度，如腹內(nèi)壓？ 現(xiàn)有并發(fā)癥：高血糖、肝、腎功能,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),能量消耗測定,代謝車測定： 又稱間接能量測定，其原理為通過測定一定時間內(nèi)受試者消耗氧氣和產(chǎn)生二氧化碳的量，來評估靜息能量消耗。,間接能量儀測定更加明確了不同程度應(yīng)激與全身感染狀態(tài)下的能量消耗變化。,ESPEN歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),評估的目標(biāo),2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,成年患者在初始喂養(yǎng)前

10、都必須對所有盲插到胃腸道內(nèi)的管道進行放射性攝片確認(rèn)。 (B) 患者置入鼻腸管時，觀察從胃到小腸PH值和吸出液性狀的變化，結(jié)合放射性攝片以確認(rèn)管道已進入小腸。(B) 不能依賴聽診法來區(qū)分成人管道進入了胃還是氣管。(A) 不能依賴聽診法區(qū)別管道末端在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。(A),A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations 2009 腸內(nèi)營養(yǎng)實踐指南,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),重癥患者的能量需求,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),重癥患者的能量需求,但隨著應(yīng)激與代謝狀態(tài)的穩(wěn)定，能量供給應(yīng)適當(dāng)?shù)脑黾又?0-35Kcal/（kg.d）（D）。,擁精神

11、，幫助您實現(xiàn)美觀、精致、嚴(yán)謹(jǐn)、動感的PPT展示效果，讓您的PPT創(chuàng)造卓越價值,因此，早期對于無營養(yǎng)不良的危重患者，給予20-25Kcal/（kg.d）的能量供給是大多數(shù)危重患者應(yīng)激早期能夠接受并可實現(xiàn)的目標(biāo)，即所謂的“允許性低能量”（D）。,但應(yīng)該注意不同的患者基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)不同，不同的疾病能量消耗率不同，因此不應(yīng)該一概而論。,重癥營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華重癥醫(yī)學(xué)分會,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人,重癥營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華重癥醫(yī)學(xué)分會,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人,重癥營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華重癥醫(yī)學(xué)分會,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)計劃,王辰，席修明. 危重癥醫(yī)學(xué). 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012 584.,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的管理,王辰，席修明. 危重癥醫(yī)學(xué). 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012 584.,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),腸道喂養(yǎng)安全性評估,重癥營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華重癥醫(yī)學(xué)分會,2020/9/5,腸內(nèi)營養(yǎng),生態(tài)免疫營養(yǎng),生態(tài)免疫營養(yǎng)：本質(zhì)就是利用益生菌對致病菌的拮抗