1、定義,正常情況下脾臟不能觸及，當(dāng)用手能觸及脾臟時(shí)，脾臟已增大到一倍以上。內(nèi)臟下垂（體質(zhì)瘦弱的人，特別是女性）或左側(cè)胸腔積液時(shí)隔下降可使脾臟向下移位，偶也能摸到脾臟的邊緣，但相當(dāng)柔軟，并無(wú)壓痛。 超聲標(biāo)準(zhǔn)： 1 脾厚徑超過(guò)4厘米，同時(shí)脾下緣超過(guò)肋緣。2 脾最大長(zhǎng)徑超過(guò)11厘米 CT,程度,(1)輕度脾大： 深吸氣時(shí)脾下緣在肋緣下23cm為輕度脾大?？梢?jiàn)于某些病毒感染、細(xì)菌感染、立克次體感染、早期血吸蟲病、充血性心力衰竭、肝硬化門脈高壓癥、霍奇金病、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 (2)中度脾大： 下緣超出肋緣下3cm至平臍為中等度腫大?？梢?jiàn)于急性粒細(xì)胞性白血病、急性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性貧血、傳染

2、性單核細(xì)胞增多癥、維生素D缺乏病、脾淀粉樣變性、惡性淋巴瘤、尼曼-匹克?。ㄉ窠?jīng)磷脂酶缺乏）等。 (3)高度脾大： 下緣超出臍水平以下為極度脾大或稱巨脾。可見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病、慢性瘧疾、晚期血吸蟲病、斑替病、骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血、戈謝病等。,脾大的病因,1 感染性 (1)急性感染：見(jiàn)于病毒感染、立克次體感染、細(xì)菌感染、螺旋體感染、寄生蟲感染。 (2)慢性感染：見(jiàn)于慢性病毒性肝炎、慢性血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、梅毒等。 2非感染性,非感染性,1淤血：見(jiàn)于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢性縮窄性心包炎或大量心包積液、Budd-Chiari綜合征，門靜脈血栓。 2血液病：溶血性貧

3、血。浸潤(rùn)性脾大，見(jiàn)于各種類型的急慢性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤，導(dǎo)致脾浸潤(rùn)，包括脂質(zhì)貯積。 3自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Still病)病等。 4脾臟腫瘤與脾囊腫：脾臟惡性腫瘤原發(fā)性者少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移至脾臟的惡性腫瘤也罕見(jiàn)，原發(fā)癌灶多位于消化道，骨髓，淋巴系統(tǒng)。脾臟囊腫罕見(jiàn)。,診斷,病史 病史中注意起病的緩急，病程的長(zhǎng)短 既往史對(duì)疾病的診斷也有很大幫助 某些疾病可有家族史，如：地中海性貧血、代謝性疾病等 結(jié)締組織病多發(fā)生于青年女性 脾臟腫大的伴隨癥狀和體征，是尋找脾臟腫大原因的重要線索。如：脾大伴發(fā)

4、熱可見(jiàn)于各種急慢性感染性疾?。黄⒋蟀樨氀?、發(fā)熱、出血傾向常常提示白血病性脾大；脾大伴貧血、黃染提示溶血性貧血；脾大黃染常提示慢性肝炎或肝硬化；脾大伴消化道癥狀或嘔血黑便可能為肝硬化門脈高壓癥；心臟病或心包積液引起的淤血性脾大往往有呼吸困難、心悸、氣短等癥狀。如此等等各種疾病引起的脾大的同時(shí)，均有各自原發(fā)疾病的特點(diǎn)，在病史中均應(yīng)逐一詢問(wèn),實(shí)驗(yàn)室檢查：,實(shí)驗(yàn)室檢查： 實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)脾大的原因診斷有重要意義，包括血常規(guī)檢查、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，仔細(xì)行血細(xì)胞分類檢查有利于發(fā)現(xiàn)病理性血細(xì)胞和其他異常細(xì)胞。血紅蛋白電泳、紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)、酸溶血(Ham)，直接抗人球蛋白(Combs)。血液的寄生

5、蟲、原蟲檢查。肝功能檢查、骨髓檢查或骨髓活檢。血清學(xué)抗原抗體檢查；淋巴結(jié)穿刺或活檢，脾穿刺或活檢，腹水常規(guī)檢查等。以上實(shí)驗(yàn)室檢查可根據(jù)病史查體、初步做出診斷后，有針對(duì)性選擇，對(duì)某些疾病往往可找到確定診斷的依據(jù)。,其他輔助檢查,其他輔助檢查： 常用的檢查方法有：B型超聲檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、CT檢查、磁共振檢查、內(nèi)鏡檢查。,思路,對(duì)于脾大的診斷步驟，離不開(kāi)以上幾個(gè)方面，但在思維過(guò)程中要有主次。首先確定是不是脾臟腫大，脾臟腫大的程度、質(zhì)度。第二步了解脾臟腫大的伴隨癥狀和體征。通常通過(guò)了解病史及體格檢查來(lái)完成；通過(guò)了解病史，體格檢查可以對(duì)脾臟腫大的原因做出初步診斷，然后再選擇性地做有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和必

6、要的器械檢查，最后對(duì)脾臟腫大的原因做出診斷。,鑒別,鑒別 1.感染性脾大臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、皮膚淤點(diǎn)、肝脾及淋巴結(jié)腫大，脾大一般為輕度，質(zhì)軟。這類疾病包括傷寒、敗血癥、病毒性肝炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、瘧疾等疾病，一般通過(guò)相應(yīng)病原體檢測(cè)可作出診斷。 2.肝硬化有肝炎或飲酒等病史，起病緩慢，臨床表現(xiàn)為消瘦、乏力、食欲不振、腹脹不適、出血傾向、腹水等，體檢見(jiàn)腹壁靜脈曲張，脾臟腫大，多為輕、中度腫大，血吸蟲病性肝纖維化者可表現(xiàn)為巨脾，晚期可發(fā)生脾功能亢進(jìn)。通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)、肝功能試驗(yàn)、B超等檢查可作出診斷。 3.慢性溶血性貧血溶血所致的脾臟腫大，一般為輕、中度腫大，癥狀有貧血、黃疸等，實(shí)驗(yàn)室檢查可有網(wǎng)

7、織紅細(xì)胞增高、骨髓幼紅系明顯增生活躍、血清間接或非結(jié)合膽紅素增高、尿膽原增高。 4.白血病急性白血病病程發(fā)展快，表現(xiàn)為感染、貧血、出血等癥狀，脾臟多呈輕度腫大；慢性白血病起病緩慢，隨著病情發(fā)展，脾臟可高度腫大。外周血檢查可見(jiàn)未成熟早期白細(xì)胞，骨髓象可見(jiàn)大量原始細(xì)胞或幼稚白細(xì)胞，一般根據(jù)外周血象、骨髓穿刺檢查可區(qū)分各型白血病。 5.惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤表現(xiàn)為無(wú)痛性局部或全身淋巴結(jié)腫大，伴發(fā)熱、肝臟腫大。脾臟呈輕、中度腫大多見(jiàn)，淋巴結(jié)活組織病理檢查以及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞。,病例1,青年男患，上腹痛半月入院。 97年膽囊切除術(shù)后 5-4：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8109/l，血紅蛋白11

8、2g/l,血小板156109/l，MCV88.6fl。 肝功轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽紅素100mol/l, 間膽90mol/l，白蛋白43.1g/l，轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶正常。PT15.3s。 肝炎十項(xiàng)陰性,CT 1 膽總管上段局限擴(kuò)張，壁厚，建議MRCP. 2 肝左葉鈣化灶，0.3厘米 3 脾大，少量腹水。8個(gè)肋單元，下緣達(dá)L5椎 體水平，脾門區(qū)血管迂曲。 4 胰腺正常。胃擴(kuò)張，胃潴留。膽囊切除。 B超 脾大，肋下1.9厘米，厚3.9厘米，未見(jiàn)占位。 膽總管0.7厘米。門脈直徑1.0厘米。 胃鏡 膽汁反流性胃炎。DU(A)。,5.8復(fù)查肝功 總膽紅素84 mol/l，間膽77.5 mol/l，直膽7

9、mol/l，余正常。 血常規(guī) 白細(xì)胞6.8109/l，血紅蛋白112g/l,血小板156109/l，MCV88.6fl，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分率4.94%（0.67-1.55），網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值0.165x1012（0.028-0.075）,疾病特點(diǎn),青年男性，起病隱匿。脾大、黃疸（間膽升高）、貧血（網(wǎng)織紅細(xì)胞升高）。除外肝硬化，感染，脾占位。,溶血性貧血,溶血性貧血 慢性：貧血、黃疸、脾大。 急性：起病急，腰疼、四肢痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱，血紅蛋白尿，黃疸，休克，腎衰。 常見(jiàn)溶血性貧血 1自身免疫性溶血性貧血（Coobs試驗(yàn)） 2陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（尿外觀醬油色，可三系少，ham試驗(yàn)，血管內(nèi)溶血） 3血紅

10、蛋白病-地中海貧血（遺傳病，兩廣） 4紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6pd活性測(cè)定）,病例2,老年男性 以腹脹1年，加重一月入院。既往有腦血栓史，五年前診斷為“肝硬化”。 查體 高度脾大、質(zhì)硬。 胃鏡 淺表性胃炎 無(wú)靜脈曲張 心臟超聲 EF63% CT 巨脾（上緣過(guò)中線，下緣過(guò)髂脊，厚12厘米,脾靜脈迂曲增粗，門靜脈增寬，直徑達(dá)2.8厘米），門脈高壓。肝大（表面光滑，密度均勻）。 骨穿 增生活躍。考慮骨髓增殖性疾病待除外 B超 脾大，厚7.4 厘米，門脈增寬。 血常規(guī)白細(xì)胞18.3109/l，血紅蛋白149g/l,血小板226109/l，MCV80.8fl，中性粒87.5%。 尿常規(guī)正常 肝功正常 PT18.3S 肝炎正常,疾病特點(diǎn),老年男性，病程長(zhǎng)隱匿。曾診斷肝硬化 脾大、三系升高，門脈高壓、骨髓涂片增生活躍，無(wú)黃疸。 血液會(huì)診、醫(yī)大會(huì)診,骨髓增殖性疾病,骨纖 巨脾 骨髓干抽 活檢骨髓纖維組織增生 原發(fā)性血小板增多癥 脾大