1、產程的觀察與護理,孕婦與產婦的區(qū)別,孕婦肚里懷有寶寶,產婦剛生完寶寶,掌握相關概念、臨床表現(xiàn)、護理措施 掌握新產程標準及專家共識,第一產程的觀察和護理,臨產（in labor）： 指規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒及以上，間歇56分鐘，伴有進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。用強鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。,第一產程的相關概念,第一產程（first stage of labor）： 又稱宮頸擴張期。指臨產開始直至宮口完全擴張即宮口開全（10cm）為止。初產婦由于宮頸較緊，宮口擴張緩慢，需要1112小時；經產婦宮頸較松，宮口擴張較快，需要68小時。,第一產程的相關概念,潛伏期：從臨產至宮口擴

2、張6cm，宮口擴張速度較慢 活躍期：以宮口擴張6cm為標志，宮口擴張速度較快,第一產程的相關概念,潛伏期延長：初產婦20h，經產婦14h 活躍期停滯：當破膜且宮口擴張6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張6h可診斷為活躍期停滯,第一產程的相關概念,新舊產程概念對比,臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮 宮口擴張 胎頭下降 胎膜破裂 情緒緊張,規(guī)律宮縮,俗稱“產痛”或“陣痛”。 開始時持續(xù)時間約30秒且弱，間歇時間約56分鐘 隨著產程的進展，持續(xù)時間5060秒，強度不斷增強，間歇時間23分鐘 當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可長達1分鐘或1分鐘以上，間歇時間僅1分鐘或稍長,

3、宮口擴張,通過陰道檢查或肛查，可以確定宮口擴張的程度 當宮縮漸頻且不斷增強時，宮頸管逐漸縮短至展平 當宮口開全時，宮口邊緣消失，與子宮下段及陰道形成產道,胎頭下降,決定胎兒能否經陰道分娩的重要觀察指標 臨床上通過陰道檢查或肛門檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點的位置，并協(xié)助判斷胎方位,胎膜破裂,簡稱破膜，俗稱破水 宮縮時，前羊水囊嵌入宮頸管內，有助于擴張宮口 隨著宮縮增強，羊膜腔內壓力達到一定程度時，胎膜自破 正常破膜多發(fā)生于宮口近開全時,情緒緊張,環(huán)境和人員陌生：病房、限制陪伴 疼痛：宮縮逐漸增強 緊張、焦慮：哭泣、不安、恐懼，生理反應 故意引旁人注意：反復詢問、大聲喊痛,入室評估及處理,一般資料

4、：姓名、年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況等 孕期情況：是否定期產檢，產檢有無特殊，b超等檢查結果 入室時情況：宮縮開始時間、強度及頻率，胎心胎動、陰道流血、宮口及先露情況、心理狀況、飲食及陽性檢查結果等 入室條件？,產程評估及及處理,胎心 子宮收縮 宮口擴張及胎頭下降 胎膜破裂 疼痛及心理社會狀況 新產程專家共識,胎 心,胎心監(jiān)測是產程中極為重要的觀察指標，正常110160次/分 電子胎心聽診器：此方法簡單，但僅獲得胎心率，不能分辨胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動的關系 胎兒電子監(jiān)護儀：觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關系,子宮收縮,觸診觀察法：最簡單的方法 胎兒電子監(jiān)護：可直觀看出宮縮強度、頻

5、率和持續(xù)時間 外監(jiān)護：將宮縮壓力探頭固定在孕婦腹壁宮底部，應用廣 內監(jiān)護：由于宮腔內感染的可能且價格昂貴，臨床應用較少,用溫暖的雙手和關愛的語言去觀察和體會宮縮勝過胎監(jiān)得到的結果,胎膜破裂,未破，陰道檢查或肛查時可觸及有彈性的水囊 已破，則推動先露部可見羊水流出 確定破膜時間，羊水顏色、性狀及量,疼痛評估及處理,了解疼痛情況：詢問對疼痛的感受 觀察面部表情 疼痛評估工具：數(shù)字評分法、文字描述評定法、面部表情疼痛評定法等進行疼痛評估及鎮(zhèn)痛效果評價,心理狀況評估及處理,與孕婦交談：了解其心理狀態(tài) 觀察孕婦行為：有無焦慮不安、恐懼 心理評估工具：epds、醫(yī)院焦慮量表、sas、狀態(tài)-特質焦慮量表（2

6、0即刻-20經常）,新產程的相關研究,zhang 等對美國19所醫(yī)院中62415例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩，且新生兒結局正常產婦的產程進行了回顧性研究 目前，國內缺乏大樣本的臨床研究資料,zhang j, et al. contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. obestet gynecol, 2010; 116: 1281-7.,自然臨產孕婦的分娩時限表,zhang j, et al. contemporary patterns of spontaneous labor with

7、normal neonatal outcomes. obestet gynecol, 2010; 116: 1281-7.,新產程的相關研究,階梯狀產程圖,zhang j, et al. contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. obestet gynecol, 2010; 116: 1281-7.,結論：即使產程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經陰道分娩,zhang j, et al. contemporary patterns of spontaneous labor with norm

8、al neonatal outcomes. obestet gynecol, 2010; 116: 1281-7.,新產程的相關研究,新產程標準及處理的專家共識（2014）,潛伏期延長不作為剖宮產指征 除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產程不作為剖宮產指征 活躍期停滯可作為剖宮產的指征 破膜后至少給予縮宮素靜脈滴注1218h方可診斷為引產失敗,給予病人三樣東西：藥物、希望的言語、溫暖的雙手 您只是在觀察，而我是在體驗 關心病情 vs 關注心情 醫(yī)學不僅是治療(cure)，而更需要關懷和照料(care),第一產程中的人文關懷,永遠不要讓孕婦獨處一室

9、！ who.childbirth: labour, delivery and immediate postpartum care from pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care:a guide for essential practice.2003.,人以載道醫(yī)行天下,第一產程中的人文關懷,第二產程的觀察和護理,胎頭撥露 胎頭著冠,分娩機制,銜接 下降 俯屈 內旋轉 仰伸 復位及外旋轉 胎肩及胎兒娩出,第三產程的觀察和護理,胎盤剝離征象,新生兒護理 清理呼吸道 結扎臍帶,41,第三產程胎兒娩出至胎盤娩出,第三產程觀察及處理,正常分

10、娩的臨床經過及處理；謝幸，茍文麗；婦產科學第八版；第三章，第三節(jié),42,產后出血,嚴重產后出血,難治性產后出血,分娩后出血量1000ml,經子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措 施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。,注：2009年指南（草案）中描述： 產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量500 ml。,產后出血的定義,產后出血產房常見高危因素,44,(一) 加強產前保健,(二) 積極處理第三產程,（1）預防性使用宮縮劑,預防產后出血最重要的常規(guī)推薦措施,（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶,（3）預防性子宮按摩,產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危

11、孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。,預防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預防性子宮按摩來預防產后出血（級證據(jù)）。但是，接生者應該在產后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。,產后出血的預防,45,在積極處理第三產程3個主要的干預措施中 預防性應用宮縮劑是ia級證據(jù) 因此強烈建議在第三產程預防性應用宮縮劑,*cochrane的系統(tǒng)評價表明：與安慰劑相比，預防性應用宮縮劑顯著減少產后出血的發(fā)生率和需要治療性應用宮縮劑的比率,tip1,產后出血預防預處理指南（2014）,預防性使用宮縮劑,46,國內常用宮縮劑,*縮宮素+欣母沛具有協(xié)同作用. *米索前列醇會導致非致命性高熱，但很罕見。有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對產后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯(lián)合使用.,47,產后出血預防預處理指南（2014）,對于具有明顯高危因素的產婦如: 瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、 羊水過多、超齡、多產、胎盤粘連史、中重度貧血 等 2014指南建議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產 程的預防性應用 臨床經驗表明，應用欣母沛越早使用效果越好,tip2,預防性使用宮縮劑,常規(guī)預防：胎兒娩出后，立即預防用藥，效果明顯優(yōu)于治療用藥。gs/ns