1、乳腺癌的調(diào)強(qiáng)適形放射治療,常規(guī)放射治療的物理學(xué)缺陷,乳腺劑量分布不均：中線和外側(cè)劑量高。,正常組織受到照射：,肺組織,心臟（左側(cè)乳腺照射時(shí)）,對(duì)側(cè)乳腺,常規(guī)放射治療的副作用,局部肺纖維化：肺功能。,心臟并發(fā)癥：心絞痛、心肌梗塞,對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率增高,影響乳腺美容效果,乳癌調(diào)強(qiáng)適形放療的臨床意義,乳腺劑量分布更均勻,減少正常組織照射劑量,降低對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率,肺組織、心臟,縮短治療時(shí)間,乳腺癌常規(guī)兩斜野照射（1）,乳腺癌常規(guī)兩斜野照射（2）,常規(guī)照射,IMRT,DVH-冠狀動(dòng)脈,DVH-對(duì)側(cè)乳腺,正常組織劑量分布常規(guī) vs IMRT,等劑量曲線分布常規(guī) vs IMRT,IM,常規(guī),Ratio(I

2、M/常規(guī)),PTV,Lung,D05 49.5 51.7 95.7,Max Dose 51.6 55.2 93.4,V50 12.5 14.0 88.8,V100 6.6 10.2 64.1,Coronary A,D20 26.7 36.1 72.4,Mean Dose 14.8 21.3 68.6,Contralateral Breast,Max Dose 3.2 4.8 65.1,Mean Dose 0.7 1.2 64.6,D05: 包括5%體積的劑量；V50：接受至少100%劑量的百分體積,乳腺癌術(shù)后輔助治療,乳腺癌術(shù)后輔助治療原則,內(nèi)分泌治療,化療,放療,NIH Consensus

3、Development Conference, No 1-3, 2000,Http://consensus/cons/114/114-statement,早期乳腺癌的化療,化療療程的比較,化療方案：阿霉素方案和CMF,化療與不做化療比較,三苯氧胺療程的比較,隨機(jī)分組研究,47組，共18000人參加,11組，共6000人參加,11組，共6000人參加,55組，共37000人參加,乳腺癌的化療,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,年齡70歲，LN+/-,提高無(wú)病生存率,提高長(zhǎng)期生存率,年齡70歲，有待進(jìn)

4、一步研究,提高總生存率,化療適應(yīng)癥,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,LN陽(yáng)性，不論T,T1 cm，不論LN+/-,T1 cm，視情況而定,不考慮化療,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,T1 cm、LN陰性、預(yù)后好組織類(lèi)型,粘液癌,導(dǎo)管癌,回顧性研究證明，單純手術(shù)可取得長(zhǎng) 期生存,化療隨機(jī)對(duì)照研究,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,化療周期4-6最合適,多藥化療(2個(gè)藥物)優(yōu)于單藥化療,

5、蒽環(huán)類(lèi)化療方案優(yōu)于不含蒽環(huán)類(lèi)方案,增加周期數(shù)，療效不增加，但毒性增加,生存率提高程度小，但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,化療與三苯氧胺療效相加,受體陽(yáng)性應(yīng)接受化療和內(nèi)分泌治療,化療研究證據(jù),NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,在標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案中，蒽環(huán)類(lèi)累積劑量 在合適范圍時(shí)，未增加心臟毒性發(fā)生率。,資料有限，對(duì)生存率和無(wú)瘤生存率的好處大小不明,沒(méi)有證據(jù)表明，高劑量強(qiáng)度化療療效優(yōu)于 常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量的聯(lián)合化療。,研究證明，紫杉類(lèi)藥物是治療轉(zhuǎn)移性乳腺 癌療效最好的藥物。,無(wú)證據(jù)證明在LN陰性病人需用紫杉類(lèi)藥物,化療研究證據(jù),NIH Consensu

6、s Development Conference, Nov 1-3, 2000,沒(méi)有確切證據(jù)：依靠某一種生物學(xué)因素 或標(biāo)志物來(lái)選擇化療方案。需進(jìn)一步前 瞻性研究。,可能改善生存率,Her-2/neu對(duì)選擇合適化療藥物的價(jià)值不明。,非腫瘤死亡率增加，影響化療療效評(píng)價(jià),年齡70歲病人的化療，目前資料有限。,內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥,所有ER/PR陽(yáng)性患者，不論年齡、 月經(jīng)狀態(tài)、淋巴結(jié)受侵、腫瘤大小,受體情況不明,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,內(nèi)分泌治療,降低腫瘤復(fù)發(fā)率,降低死亡率,降低第二原發(fā)腫瘤,NIH Consensus Dev

7、elopment Conference, Nov 1-3, 2000,不考慮內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)前、1 cm、不希望出現(xiàn)卵 巢去勢(shì)征,絕經(jīng)后、1 cm、有靜脈血栓史,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,ER/PR受體陰性,受體陰性內(nèi)分泌治療的隨機(jī)研究,不能降低復(fù)發(fā)率,不能降低對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生率,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,內(nèi)分泌治療途徑,藥物阻斷ER：三苯氧胺,抑制雌激素的合成,絕經(jīng)前女性LHRH抑制劑,絕經(jīng)后女性芳香化酶抑制劑,卵巢去勢(shì)：外科、放療、藥物

8、,其它：藥物破壞雌激素分泌細(xì)胞,乳腺癌病人雌激素合成途徑,垂 體,LH/FSH,ACTH,腎上腺,雄激素,卵巢,周?chē)枷慊?芳香化酶,雌 激 素,垂 體,LH/FSH,ACTH,腎上腺,雄激素,卵巢,周?chē)枷慊?雌 激 素,絕經(jīng)前,絕經(jīng)后,LH:垂體促黃體激素 FSH:濾泡刺激素 ACTH:垂體促皮質(zhì)激素,三苯氧胺治療失敗后的激素治療,絕經(jīng)前 (ER+/?),三苯氧胺,卵巢切除 LH類(lèi)似物,芳香化酶 抑制劑,三苯氧胺,芳香化酶 抑制劑,孕激素,絕經(jīng)后 (ER+/?),復(fù)發(fā),復(fù)發(fā),復(fù)發(fā),復(fù)發(fā),內(nèi)分泌治療: 三苯氧胺,薈萃分析表明，5年療效優(yōu)于1-2年,三苯氧胺是內(nèi)分泌治療的首選藥物,尚無(wú)臨床

9、試驗(yàn)證明5年以上療效更好,沒(méi)有必要對(duì)無(wú)癥狀病人做超聲或子宮 內(nèi)膜活檢以篩選子宮內(nèi)膜癌,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,三苯氧胺的副作用,輕微，與其所取得的療效相比， 微不足道。,子宮內(nèi)膜癌,靜脈血栓,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,內(nèi)分泌治療: 卵巢去勢(shì),卵巢去勢(shì)+化療與單純化療療效相同,藥物去勢(shì)(Gosorelin)療效與卵巢去勢(shì) 療效相同,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,卵巢去

10、勢(shì)不是常規(guī)的內(nèi)分泌治療手段,循 證 放 射 腫 瘤 學(xué),Evidence -Based Radiation Oncology,乳腺癌根治術(shù)后放療,循證醫(yī)學(xué),乳腺癌根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā),原發(fā)腫瘤大小對(duì)局部區(qū)域復(fù)發(fā)的影響,Donegan 19665 cm15% 5 cm30%,T,局部區(qū)域復(fù)發(fā)率,Dao 19635 cm5% 5 cm36%,乳腺癌根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)局部區(qū)域復(fù)發(fā)的影響,Donegan 19660-38.5% 337.1%,淋巴結(jié)數(shù),局部區(qū)域復(fù)發(fā)率,Stefanek 19870-39% 336%,乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,T1-2和N0 3(+)30%75%,局部

11、失敗,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,乳腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)癥,腫瘤直徑 5 cm (T3和T4),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè),原發(fā)腫瘤或腋淋巴結(jié)切除不徹底,未做腋淋巴結(jié)清掃,術(shù)后化療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率20-40%,乳腺癌根治術(shù)后放療適應(yīng)癥,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，放療價(jià)值不明。,正在進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究！,乳腺癌術(shù)后放療薈萃分析,包括22000例乳腺癌，隨訪20年。,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,局部控制率提高20% (70%90%),總生存率提高4-5%(15-20年時(shí)),乳腺癌術(shù)后放療的價(jià)值隨機(jī)研究,提高局部控制率,提高總生存率,NIH Consensus

12、Development Conference, Nov 1-3, 2000,Post-mastectomy radiation can improve survival Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b British Columbia Cancer Agency, Vancouver,Postmastectomy Radiation,NEJM 337(14):949-955, 1997,NEJM 337(14):956-962, 1997,Survival Benefit,術(shù)后放療的價(jià)值部分被急性或長(zhǎng)期毒副作用所抵消,非腫瘤死因增加心血管疾

13、病,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,心臟和大血管受到高劑量照射,過(guò)時(shí)的照射技術(shù),缺少現(xiàn)代放療資料，初步結(jié)果 表明，現(xiàn)代放療技術(shù)沒(méi)有增加 心血管死亡率,術(shù)后放療研究證據(jù),與化療和/或內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用,不應(yīng)與蒽環(huán)類(lèi)化療藥物同時(shí)應(yīng)用,建議術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完成,應(yīng)用現(xiàn)代放療技術(shù)，減少心臟大 血管照射體積,乳腺癌根治術(shù)后放療靶區(qū)確定,最小靶區(qū): 胸壁、鎖骨上和腋頂,爭(zhēng)議靶區(qū): 內(nèi)乳、腋窩,Level II Evidence,乳腺癌根治術(shù)后放療 支持內(nèi)乳區(qū)照射觀點(diǎn),腫瘤位于中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限、腋 淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移發(fā)生率49-5

14、4% （擴(kuò)大根治術(shù)資料）,乳腺癌根治術(shù)后放療 不支持內(nèi)乳區(qū)照射觀點(diǎn),內(nèi)乳淋巴結(jié)切除未改善生存率,未治病人內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床復(fù)發(fā)極低,NSABP-Bo4:10年隨診無(wú)內(nèi)乳復(fù)發(fā),并發(fā)癥危險(xiǎn)性高，心臟毒性,可能要治療對(duì)側(cè)乳腺,乳腺癌改良根治術(shù)后內(nèi)乳區(qū)照射 隨機(jī)對(duì)照研究（SFRO Trial),入組條件,年齡76歲，絕經(jīng)前或絕經(jīng)后,腫瘤位于中央或內(nèi)側(cè)，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性或陰性,腫瘤位于外側(cè)，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性,隨機(jī)分為內(nèi)乳區(qū)照射或不照射,1991-1997，法國(guó)，1281例,Romestaing P, et al. Radiother Oncol, 56(supple 1):S85, 2000,乳腺癌改良根治術(shù)后內(nèi)乳

15、區(qū)照射 隨機(jī)對(duì)照研究（SFRO Trial),局部復(fù)發(fā) 23 (4%) 18 (3%),IMC RT+ (641 例),IMC RT- (640 例),轉(zhuǎn)移 108 (17%) 125 (20%),Romestaing P, et al. Radiother Oncol, 56(supple 1):S85, 2000,P0.05,死亡 (19%) (19%),乳腺癌的放療并發(fā)癥,無(wú)癥狀肺尖纖維化,有癥狀肺炎: 1-8%,皮下纖維化: 10%,乳腺水腫:中度20-40%，重度2%,上肢水腫:9%,肋骨疼痛: 13%，肋骨骨折: 1%,心臟毒性,臂叢神經(jīng)損傷: 1%,肩運(yùn)動(dòng)受限: 10-30%,乳

16、腺癌治療后第二原發(fā)乳腺癌的發(fā)生率,同側(cè)乳腺5.3%,對(duì)側(cè)乳腺 根治術(shù)后7% BCT6.5%,局部晚期乳腺癌的治療,65%的病人腫瘤體積減少50%,腫瘤切除率85%,局部控制率80%-90%,10年無(wú)病生存達(dá)30%,術(shù)前化療、手術(shù)和放療是標(biāo)準(zhǔn)治療,局部晚期乳腺癌治療療效 治療方法的比較,單純手術(shù) 50%0%,局部失敗率,5年生存率,治療方法,單純放療 36-72%21%,手術(shù)+放療 18%30%,化療+手術(shù)+放療 5%40%,骨髓移植能否改善晚期乳腺癌生存率？,轉(zhuǎn)移乳腺癌的常規(guī)化療與骨髓移植,隨機(jī)分組研究(Level I Evidence),3年生存率 38 32,骨髓移植 (n=110),常規(guī)

17、化療 (n=89),中位生存期(月) 26 24,P值,0.23,Stadtmauer, et al. NEJMed, 342, 2000,乳腺癌根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā),局部區(qū)域復(fù)發(fā)后的放療,遠(yuǎn)轉(zhuǎn)危險(xiǎn)性：80-93%,預(yù)后: 5年無(wú)病生存率。預(yù)后良好因素 單純胸壁復(fù)發(fā)3cm, 復(fù)發(fā)時(shí)間2年：20-40% 預(yù)后不良因素其它：0-20%,局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和臨床分期有關(guān),Stage I: 10-20%; Stage II: 35-45%,總失敗率: 31-69%,獨(dú)立單個(gè)胸壁復(fù)發(fā)的治療建議,照射整個(gè)胸壁及鎖骨上淋巴引流區(qū),腋窩僅在受侵或復(fù)發(fā)時(shí)間2年才考慮照射,原發(fā)腫瘤床補(bǔ)量，根治性切除：DT60 Gy

18、非根治性切除：DT 66-70 Gy,盡量手術(shù)切除大體腫瘤,DT45-50 Gy,建議全身治療化療和激素治療,國(guó)內(nèi)單純胸壁復(fù)發(fā)的治療結(jié)果 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院,乳腺癌的預(yù)后因素,原發(fā)腫瘤大小T,腋窩淋巴結(jié)N,腫瘤分級(jí),ER及PR受體狀況,年齡: 50歲,乳腺癌新的預(yù)后因素,癌基因：HER/neu, erb B-2,表皮生長(zhǎng)因子：EGF,增殖率：二倍體或多倍體,熱休克蛋白,S期比例,乳腺癌組織病理預(yù)后不良因素,淋巴管癌栓,血管侵潤(rùn),神經(jīng)旁侵潤(rùn),BCT時(shí)廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分,組織學(xué)亞型：小葉癌,腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性,乳腺癌24740例,大小 (cm),例數(shù)(%),N陰性(%),N陽(yáng)性(%)

19、（1-3）,N陽(yáng)性(%) （3）,0.5 1.4 79.4 15.6 5.0,0.5-0.9 4.0 79.4 14.1 6.5,1-1.928.2 66.8 22.5 10.6,2-2.929.4 55.1 26.1 18.9,3-3.917.5 47.9 27.4 24.8,4-4.9 8.5 40.0 25.6 34.4,510.9 29.9 23.4 46.7,Carter, 1989,腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后的影響,乳腺癌24740例,Size/LN status No (%) 5-y Survival,2.0 cm Total 8319 (33.6) 91.3,Negative

20、5728 (23.2) 96.3,1-3 1767 (7.1) 87.4,3 824 (3.3) 66.0,2-5 cm Total 13723 (55.5) 79.8,Negative 6927 (28.0) 89.4,1-3 3622 (14.6) 79.9,3 3174 (12.8) 58.7,5 cm Total 2698 (10.9) 62.7,Negative 809 (3.3) 82.2,1-3 630 (2.5) 73.0,3 1259 (5.1) 45.5,Carter, 1989,循 證 放 射 腫 瘤 學(xué),Evidence -Based Radiation Oncolog

21、y,早期乳腺癌保留乳房治療,循證醫(yī)學(xué),保留乳腺治療方法及技術(shù),保留乳房手術(shù)： 局部腫瘤切除腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),病理檢查,放射治療,化療及內(nèi)分泌治療,早期乳腺癌保留乳房治療（BCT） 外科治療,切除范圍：原發(fā)腫瘤外1-2 cm,理想切口：原發(fā)灶為上弧形下放射狀 原發(fā)灶和腋窩切口分離,瘤床置銀夾，指出銀夾所放的準(zhǔn)確位置,使用的縫合技術(shù)信息,瘤床無(wú)引流，如有引流口應(yīng)靠近乳腺,早期乳腺癌保留乳房治療（BCT） 病理,測(cè)量大體標(biāo)本及大體腫瘤,描述腫瘤在標(biāo)本中的位置,描述腫瘤切緣的距離,原位癌成分的定量分析,淋巴管或血管浸潤(rùn),浸潤(rùn)癌和原位癌的病理分級(jí),病理形態(tài)類(lèi)型,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和水平包膜外浸潤(rùn),ER和P

22、R受體狀況,早期乳腺癌保留乳房治療（BCT） 放射治療,要求局部控制率高,要求心臟及肺并發(fā)癥低,乳腺美容效果,放射腫瘤學(xué)家在術(shù)前檢查病人,要求外科醫(yī)生將銀夾置于瘤床,乳腺癌保留乳房術(shù)后的放射治療,靶區(qū)及劑量：整個(gè)患側(cè)乳房，DT50Gy,常規(guī)照射技術(shù)：兩斜野+楔形板/組織補(bǔ)償,原發(fā)灶，DT15-20Gy,電子線或組織間插植,1,0.5,1.5,2,2.5,0,Pooled,EORTC,NCI,NSABP,Milan,IGR,Favors Mastectomy,Favors BCT,Odds Ratio,0.91 (95%CI: 0.78-1.05),乳腺癌BCT和根治術(shù)隨機(jī)分組研究 Meta A

23、nalysis (10年生存率),分期,例數(shù),Amalric I-II 1099 72% 121 78%,5年無(wú)病生存,BCT,例數(shù),5年無(wú)病生存,根治或改良根治術(shù),Montague I-II 134 85% 224 88% 157 78%370 77%,Peters I-II 203 86% 609 82%,Rissanen I-II 415 79% 593 82%,Perez, 1992,乳腺癌BCT和根治術(shù)非隨機(jī)研究結(jié)果,國(guó)內(nèi)乳腺癌BCT結(jié)果,保留乳房治療的優(yōu)點(diǎn),循證醫(yī)學(xué),減少手術(shù)并發(fā)癥,美容,早期乳腺癌保留乳房治療的現(xiàn)狀,循證醫(yī)學(xué),新加坡: 70-80%,歐美: 50%的病人接受BCT

24、,日本和香港: 30%,中國(guó)大陸: 10%,BCT 適 應(yīng) 癥,原發(fā)腫瘤 3 cm,腋窩淋巴結(jié)陰性, 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,循證醫(yī)學(xué),原發(fā)腫瘤3 cm, 化療后腫瘤縮小,BCT非適應(yīng)癥（相對(duì)）,年齡35歲，組織或影像學(xué)多灶浸潤(rùn)病變,妊娠婦女,腫瘤5 cm,原發(fā)灶切除后，美容效果不好,合并膠原疾病,即往斗蓬野照射，乳腺高量照射,BCT照射劑量與技術(shù),隨機(jī)研究證明，放療降低局部復(fù)發(fā)率 Lumpectomy alone 39% vs Lumpectomy plus RT 5-10%,全乳劑量分布均勻，心肺、對(duì)側(cè)乳 腺照射劑量少,推薦劑量:全乳45-50Gy,能很好控制 微少病灶,是否需局部補(bǔ)量照射仍有爭(zhēng)議 N

25、eed for boost is now studied by EORTC 22881 in T1 tumors,原發(fā)腫瘤切除后未合并放療局部復(fù)發(fā)率,作者,例數(shù),原發(fā) 腫瘤,No %,Clark et al 396 T1-4 Lumpectomy 24 29,原發(fā)腫 瘤切除,粗復(fù)發(fā)率,5-years 10 years,實(shí)際復(fù)發(fā)率(%),Fisher et al 719 4cm Lumpectomy 32 39(8 yrs),Freeman et al 59 5cm Lumpectomy 12/59 20 or wide excision,Greening et al 81 2cm Quadra

26、ntectomy 12/81 15 10 17,Kantorowica 91 5cm Segmental 27/91 30 Mastectomy,Lagios et al 43 5cm Segmental 5/25 20# Mastectomy,Montgomery 31 5cm wide excision 5/25 20* 4/16 25$,Tagart et al 44 5cm wide excision 14/38 37 Mastectomy,#浸潤(rùn)性腫瘤1.1-5 cm; *隨診3年；$隨診5年,BCT放療對(duì)乳腺局部復(fù)發(fā)的影響,Trial,病人數(shù),5年,中位隨診 （年）,10年,實(shí)際局

27、部乳腺?gòu)?fù)發(fā)率（%）,Milan I3521610,NSABP-B065698107,EORTC456105,Bartelink58523.5,Boyages59710166,Clarke436575,Fourquet4347119,Fowble6978185,Koper96613 3,Kurtz58612 6,Van Limbergen23510 7,Ryoo3939 3.5,乳腺癌保留乳房治療(BCT),是否所有病人都需做乳腺照射？,乳腺癌保留乳房治療(BCT),腋淋巴結(jié)陰性需做乳腺照射？,BCT放療對(duì)乳腺局部復(fù)發(fā)的影響 隨機(jī)分組研究(1),加拿大：PMH，1984-1989,中位隨診時(shí)間7

28、.6年,837例乳腺區(qū)段切除+腋窩清掃,腋淋巴結(jié)陰性,術(shù)后隨機(jī)分組為放療或不放療,Clark RM, J Natl Cancer Inst, 88:1659-1664, 1996,BCT放療對(duì)乳腺局部復(fù)發(fā)的影響 隨機(jī)分組研究(2),乳腺局部復(fù)發(fā)率 35% 11% 0.001,BCTRT （N=416）,P值,Clark RM, J Natl Cancer Inst, 88:1659-1664, 1996,BCT+RT （N=421）,死亡率 24% 21% 0.05,年齡2cm, 病理分級(jí)高是局部復(fù)發(fā)預(yù)后因素,未發(fā)現(xiàn)不需做放射治療的極低局部復(fù)發(fā)亞群,BCT乳腺局部復(fù)發(fā)率,5年2-9%,10年8

29、-12%,每年喪失1%局部控制率,15年15%,BCT乳腺局部照射的作用,降低乳腺局部復(fù)發(fā)率,從30-40%至5-10%,對(duì)生存率無(wú)影響,術(shù)后放療是BCT的一部分,例數(shù),淋巴結(jié)復(fù) 發(fā)例數(shù),Yale 432 12 3% 3/12 NED,Haffty, 1992,BCT保留手術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā),淋巴結(jié) 復(fù)發(fā)率,治療 結(jié)果,Penn 990 30 3% 10/30 NED,Creteil 493 17 3% 6/17 NED,JCRT 1624 38 2.3% 14/38 NED,IGR 436 11 2% 3/11 NED,BCT局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素,35歲,EIC（） 4/23 22% 7/279

30、 3% 0.003, 35歲,5年實(shí)際乳腺?gòu)?fù)發(fā)率,Clark, 1992,P值,EIC（+） 7/18 38% 27/125 23% NS,EIC=Extensive In Situ Component,年齡和廣泛原位癌成分,乳腺癌保留乳房治療(BCT),近切緣是否必需做再次切除？,BCT切緣狀態(tài),近切緣時(shí)，1/4病人有腫瘤殘存， 但復(fù)發(fā)率和切緣陰性病人相似， 近切緣的再切除似不必要。,局灶陽(yáng)性或鏡下近切緣病人放療 后其8年局部控制率、生存率和切 緣陰性或切緣不明病人相似。,Peterson, 1999,Pittinger, 1994,BCT局部補(bǔ)量照射,沒(méi)有I類(lèi)證據(jù)證明, 局部補(bǔ)量是必須的,

31、正進(jìn)行臨床隨機(jī)研究EORTC22881/10882,局部補(bǔ)量照射對(duì)美容效果的影響,合適的局部補(bǔ)量照射劑量？,BCT局部補(bǔ)量照射技術(shù),切緣凈: 沿腫瘤床外放1-2cm,切緣不凈或近切緣: 瘤床外放3cm,電子線補(bǔ)量, 85-95%等劑量包括靶區(qū),照射劑量DT10-25 Gy: 切緣狀態(tài)與EIC,組織間插植照射,BCT局部補(bǔ)量的研究 EORTC22881/10882：隨機(jī)研究,5569例Stage I and Stage II,局部腫瘤切除+腋窩淋巴結(jié)清掃,5318例鏡下切緣凈的病人隨機(jī)分兩組: No Boost vs Boost DT 16 Gy,乳腺照射: DT 50 Gy, 2Gy/F,BC

32、T局部補(bǔ)量的研究 EORTC 22881/10882,隨 機(jī) 分 組,全乳DT 50 Gy,全乳DT 50 Gy 局部DT 16 Gy,BCT補(bǔ)量照射對(duì)乳腺美容效果的影響 EORTC 22881/10882,乳腺美容效果(3年) 好或良好 71% 86% 0.001,P值,No Boost,Boost,相對(duì)乳腺回縮分析(3年) (pBRA) 8.3 7.6 0.04,Vrieling C, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 45:677-85, 1999 Radiother Vokes, 1990; Halm, 1978; Bentzen, 1989; Lingas,

33、 1991,BCT局部復(fù)發(fā)后的挽救治療,挽救性乳腺切除:局部控制率90%,腋窩陰性時(shí)，腋窩再清掃價(jià)值不明,選擇病例可做挽救性象限切除治療,50%將發(fā)生遠(yuǎn)轉(zhuǎn)是否需化療？,BCT局部復(fù)發(fā)挽救治療結(jié)果,Yale5060 65% 5-DFS,No of Relapse,Post-Recurrence Follow-up (Mos),Post-Recurrence OS/DFS (Yrs),JCRT9032 63% 5-DFS,Penn6632 59% 5-DFS,Marseilles 15953 69%,Curie5663 73%,MDACC 5027 63%,Creiteil5136 50% 3-D

34、FS,Yale3869 54% 5-DFS,MSKCC (1992)4660 55% 5-DFS 76%,乳腺癌保留乳房治療進(jìn)展 適應(yīng)癥擴(kuò)大,導(dǎo)管內(nèi)原位癌,侵潤(rùn)性小葉原位癌,T4 cm: 術(shù)前化放療,LN4個(gè)的保守治療,非浸潤(rùn)（原位）乳腺癌,導(dǎo)管內(nèi)原位癌,小葉原位癌,導(dǎo)管內(nèi)原位癌臨床特點(diǎn),多中心: 18-60%, 大部分在30-40%,局部切除術(shù)后復(fù)發(fā): 96%在原象限,多灶性: 病灶5 mm內(nèi),50%的復(fù)發(fā)為浸潤(rùn)性乳腺癌,導(dǎo)管內(nèi)原位癌的預(yù)后,原發(fā)腫瘤大小,核分級(jí),切緣,乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的治療,全乳切除,單純局部切除,保留乳房治療: 保留乳房手術(shù)+放療,導(dǎo)管內(nèi)原位癌治療模式的改變,1982年-

35、1995年 乳腺單純切除術(shù)從100%22.5% 腫塊切除+放療從0%77.5%,乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌全乳切除,1970-1991年非隨機(jī)研究,局部區(qū)域復(fù)發(fā)率: 0-4%，1%,共治療1448例,遠(yuǎn)轉(zhuǎn)死亡率: 0-4%,Sakorafas GH, et al. Cancer Treat Reviews, 26:103-125, 2000,乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療,1985-1997年24組非隨機(jī)研究,局部區(qū)域復(fù)發(fā)率: 3-25%，10%,共治療2190例,死亡率: 0-4%,49%復(fù)發(fā)為浸潤(rùn)性乳腺癌,Sakorafas GH, et al. Cancer Treat Reviews, 26:10

36、3-125, 2000,乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌單純局部切除,原發(fā)腫瘤小,切緣陰性,僅在乳腺片發(fā)現(xiàn)異常,Sakorafas GH, et al. Cancer Treat Reviews, 26:103-125, 2000,病理低分級(jí)或非粉刺樣亞型,乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌單純局部切除,1989-1997年19組非隨機(jī)研究,局部區(qū)域復(fù)發(fā)率: 6-63%, 19%,共治療1274例,Sakorafas GH, et al. Cancer Treat Reviews, 26:103-125, 2000,49%復(fù)發(fā)為浸潤(rùn)性乳腺癌,導(dǎo) 管 內(nèi) 原 位 癌,隨 機(jī) 分 組,改良根治術(shù),保留乳腺手術(shù)+放療,Fisher

37、ER, et al. J Surg Oncol, 47:139-47, 1991,NSABP-B06,Fisher B, et al. NEJM, 320:822-828, 1989,乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌局部切除術(shù)后,是否需局部照射？,導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療,Julien JP, et al. Lancet, 355:528-33, 2000,隨 機(jī) 分 組,局部切除+放射治療,局部切除,EORTC-10853,T 5 cm,1986-1996年, 1002例,中位隨診: 4.25年,手術(shù)：局部切除,全乳照射: 50 Gy/5 W,Julien JP, et al. Lancet, 355:52

38、8-33, 2000,導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療,EORTC-10853,導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房手術(shù)后的放射治療,乳腺局部復(fù)發(fā) 53 83 DCIS 29 44 浸潤(rùn)癌 24 40,RT （n=502）,P值,Follow-up （n=500）,4年無(wú)局部復(fù)發(fā)率 91% 84% =0.005,Julien JP, et al. Lancet, 355:528-33, 2000,EORTC-10853,導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房手術(shù)后的放射治療,放療減少非浸潤(rùn)性局部復(fù)發(fā)35%,放療減少浸潤(rùn)性局部復(fù)發(fā)40%,Julien JP, et al. Lancet, 355:528-33, 2000,P=0.06,

39、P=0.04,EORTC-10853,導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療,隨 機(jī) 分 組,象限切除+放射治療,象限切除,Fisher B, et al. N Engl J Med, 328:1581-1586, 1993,NSABP-B17,Update by Mamounas E. Proc Soc Surg Oncol, 50:7, 1997,導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療,NSABP-B17,73%的病人T 1 cm，43% 0.1 cm,?-?年, 814例, 中位隨診: 90個(gè)月,手術(shù)：局部擴(kuò)大切除（象限切除）,全乳照射: 50 Gy/5 W,Fisher B, et al. N Engl J Me

40、d, 328:1581-1586, 1993,Update by Mamounas E. Proc Soc Surg Oncol, 50:7, 1997,RT （n=409?）,P值,Follow-up （n=409?）,5-yr event-free survival 85% 74% =0.001,導(dǎo)管內(nèi)原位癌保留乳房治療,NSABP-B17,Fisher B, et al. NEJ M, 328:1581-1586, 1993,Update by Mamounas E. Proc Soc Surg Oncol, 50:7, 1997,Local recurrence 7% 16.5% ?,

41、5-yr invasive recurrence 27% 50% (of total relapse),證 據(jù),乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌局部切除術(shù)后 放射治療能顯著降低局部復(fù)發(fā), 并提高生存率。(Level I),導(dǎo)管內(nèi)癌局部切除術(shù)后,應(yīng)做全乳照射 (Grade A),治 療 建 議,乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢查,腋窩淋巴結(jié)清掃的意義,提供預(yù)后因素,治療選擇,腋窩淋巴結(jié)清掃的缺點(diǎn),嚴(yán)重并發(fā)癥,生存率效益不明,不可觸及乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,常規(guī)腋LN陰性時(shí)，免疫組化可陽(yáng)性,前哨淋巴結(jié)(SLN)的概念,SLN是最先接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，也是最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。,前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的理論基礎(chǔ),淋巴回流有次序

42、和可預(yù)測(cè) 腫瘤細(xì)胞的播散是有順序的 前哨淋巴結(jié)是腫瘤細(xì)胞第一個(gè)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) 前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)預(yù)示遠(yuǎn)處淋巴結(jié) 有無(wú)轉(zhuǎn)移 疾病早期，淋巴結(jié)受侵不常見(jiàn) 腋窩解剖手術(shù)選擇應(yīng)用于合適病人,手術(shù)方式選擇,前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)的臨床價(jià)值,治療方案選擇,正確的術(shù)前分期,SLN(+),腋窩淋巴結(jié)清掃,腋窩照射？,SLN(),腋窩照射,T1和T2早期 單發(fā)病變 臨床腋窩淋巴結(jié)陰性 未做輔助性化療 乳腺內(nèi)無(wú)大的血腫,乳腺癌SLN適應(yīng)癥,腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性 多發(fā)或多灶性病變 局部晚期T3和T4 同一部位做過(guò)乳腺手術(shù) 妊娠或哺乳,乳腺癌SLN禁忌癥,前哨淋巴結(jié)檢查代替 腋窩淋巴結(jié)檢查！,SLN檢測(cè)的評(píng)價(jià),和腋窩淋巴結(jié)

43、清掃比較,超過(guò)3000例病人,方法為放射性同位素或染料或兩者,SLN檢測(cè)的評(píng)價(jià),平均敏感性：94%(83-100%),平均特異性：100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：100%,陰性預(yù)測(cè)值：96%(93-100%),精確性：98%(95-100%),腋淋巴結(jié)解剖(ALND)的并發(fā)癥,感染、疼痛、麻木、漿液瘤、 上肢淋巴水腫、功能障礙等。,Anterior Thoracic Landmarks,Musculature Pectoralis major Important in surgical resection of breast malignancies Associated with lymphatics

44、 of the chest wall Pectoralis minor Important in surgical resection of breast malignancies Deltoids Mainly used for reference,Breast Lymphatic Pathways,Axillary Upper and lower halves of the breast Drain to the axilla from the lateral aspects of the breast Located at the level of the 2nd to 3rd intercos