1、 監(jiān)理專用表格及使用說明（承包單位用表） 目錄 使用說明A1工程開工/復(fù)工報審表A2施工組織設(shè)計（方案）報審表A3分包單位資格報審表A4 報驗申請表A5工程支付申請表A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單A7工程臨時延期申請表A8費用索賠申請表A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表A10工程竣工報驗單A11計日工申請表A12重大事故報告單A13重大事故處理申報表A14價格調(diào)整申請表A1 1、用于工程項目開工及停工后恢復(fù)施工。如整個項目一次開工，只填報一次，如工程項目中涉及較多單位工程，且開工時間不同，則每個單位工程開工都應(yīng)填報一次。此時將表頭的“復(fù)工”兩個字劃掉。2、因各種原因工程暫停，承包單位準(zhǔn)備恢復(fù)施工，工程

2、復(fù)工報審時，將表頭上的“開工”劃掉。3、表中證明文件，是指證明已具備開工或復(fù)工條件的相關(guān)資料。A2 用于承包單位報審施工組織設(shè)計（方案）。施工過程中，如經(jīng)批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計（方案）發(fā)生改變，項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要求將變更的方案報送時，也采用此表。承包單位對重點部位、關(guān)鍵工序的施工工藝、新工藝、新材料、新技術(shù)、新設(shè)備的報審，也采用此表。A4 本表主要用于工程質(zhì)量檢查驗收申報。1、 用于隱蔽工程的檢查和驗收時，當(dāng)承包單位完成自檢，填報此表提請監(jiān)理人員確認(rèn)，在填報此表時應(yīng)附有相應(yīng)工序和部位的工程質(zhì)量檢查證。2、用于施工放樣報檢申請時，應(yīng)附有承包單位的施工放樣成果。2、 用于分項、分部、單位工程質(zhì)量檢驗評定報

3、審時，應(yīng)附有相關(guān)的質(zhì)量檢驗的評定標(biāo)準(zhǔn)要求的資料及規(guī)范規(guī)定的表。A5 表中附件是指和付款申請有關(guān)的資料，如已完成合格工程的工程量清單、價款計算及其他和付款有關(guān)的證明文件和資料。A10表中附件是指可用于證明工程已按合同約定完成并符合竣工驗收要求的資料。A11本表屬合同約定以外，與工程有關(guān)的工作承包單位提出使用計日工來完成此工作。A12、A13重大工程質(zhì)量事故和安全事故均用此表。A1工程開工/復(fù)工報審表工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位） 我方承擔(dān)的 工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。 附：1、開工報告 2、（證明文件） 承包單位（章） 項

4、 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A2施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位） 我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。 附： 施工組織設(shè)計（方案） 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A3分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理單位） 經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位） 具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)

5、定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。 附： 1、分包單位資質(zhì)材料； 2、分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A4 報驗申請表工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件： 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A5工程款支付申請表工程

6、名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位） 我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項工程款共（大寫） （小寫： ），現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。 附件：1、 工程量清單；2、 計算方法。 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位） 我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。 詳細(xì)內(nèi)容： 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 復(fù)查意見： 項 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A7工程臨時延期申請表工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）

7、 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 原因，我方申請工程延期，請予以批準(zhǔn)。 附件： 1、工程延期的依據(jù)及工期計算 合同竣工日期： 申請延長竣工日期：2、 證明材料 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 A8費用索賠申請表工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位） 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以批準(zhǔn)。 索賠金額的計算： 附：證明材料 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位） 我方于 年 月 日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量 如下（見附表）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部

8、位： ，請予以審核。附件：1、數(shù)量清單 2、質(zhì)量證明文件 3、自檢結(jié)果 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不同意使用于擬定部位。 項 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A10工程竣工報驗單工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位） 我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。 附件： 承包單位（章） 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 經(jīng)初步驗收，該工程1、 符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、 符合/不符合設(shè)計文件

9、要求；4、 符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A11計日工申請表工程名稱： 編號： 致監(jiān)理工程師： 因 需要安排計日工完成，該項工作量： ，計劃用工： 預(yù)計需要費用(大寫) ，請審批。 承包單位： 承包單位代表： 日 期： 監(jiān)理工程師審核意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日 期： A12重大事故報告單工程名稱： 編號： 致 監(jiān)理公司： 年 月 日 時，在 發(fā)生一起 事故，現(xiàn)報告如下：事故性質(zhì)造成損失 事故情況： 原因初步分析： 應(yīng)急措施及初步處理意見： 待進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查后，再另作報告。 承包單位： 承包單位代表

10、： 日 期：A13重大事故處理申報表工程名稱： 編號： 致 監(jiān)理公司： 現(xiàn)將 年 月 日發(fā)生的 事故處理意見報告如下：事故性質(zhì)造成損失事故部位傷亡人數(shù) 事故情況簡述： 原因分析： 責(zé)任公析： 事故處理和補救措施： 對責(zé)任者的處理意見：承 包 單 位： 承包單位代表： 日 期： 監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主： 日期： A14價格調(diào)整申報表工程名稱： 編號：填表人日期項目名稱單位原單價（元）調(diào)整價（元）單位差價（元）本期數(shù)量本期調(diào)價總（元）調(diào)價依據(jù)進(jìn)貨憑證合計 承包單位： 承包單位代表： 日 期： 監(jiān)理工程師審查意見： 經(jīng)濟(jì)監(jiān)理工程師： 日 期： 駐地監(jiān)理工程師： 日 期： A15施工

11、現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄工程名稱施工許可證（開工證）建設(shè)單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號項目內(nèi)容1現(xiàn)場質(zhì)量管理制度2質(zhì)量責(zé)任制3主要專業(yè)工種操作上崗證書4分包方資質(zhì)與對分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘察資料7施工組織設(shè)計、施工方案及審批8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢驗制度10攪拌站及計量設(shè)置11現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理12檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人） 年 月 日 A15檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱分項工程名稱驗收部位施工單位專業(yè)工長項目經(jīng)理施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號分包單位分包項目經(jīng)理施 工班組長質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主

12、控項目1234 5 6 7 8 9一般項目1234施工單位檢查評定結(jié)果 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論 監(jiān)理工程師 （建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人） 年 月 日 A16 分項工程質(zhì)量驗收記錄工程名稱結(jié)構(gòu)類型檢驗批數(shù)施工單位項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位分包單位負(fù)責(zé)人分包項目經(jīng)理序號檢驗批部位、區(qū)段施工單位檢查評定結(jié)果監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論1234567891011121314151617檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗收結(jié)論 總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人）年 月 日 A17 分部（子分部）工程驗收記錄工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)施工單位技術(shù)部門負(fù)責(zé)人質(zhì)量部門負(fù)

13、責(zé)人監(jiān)理單位分包單位負(fù)責(zé)人分包技術(shù)負(fù)責(zé)人序號分項工程名稱檢驗批準(zhǔn)施工單位檢查評定驗 收 意 見123456質(zhì)量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質(zhì)量驗收 驗收單位分包單位 項目經(jīng)理 年 月 日施工單位 項目經(jīng)理 年 月 日勘察單位 項目經(jīng)理 年 月 日設(shè)計單位 項目經(jīng)理 年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位 總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)負(fù)責(zé)人） 年 月 日A18 單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗收記錄工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)/建筑面積/施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人開工日期監(jiān)理單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人竣工日期序號 項目驗收記錄驗收結(jié)論1 分部工程共 目分部，經(jīng)查 分部符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求 分部2質(zhì)量控制資料核查共 項，經(jīng)審查

14、符合要求 項，經(jīng)核定符合規(guī)范要求 項 3安全和主要使用功能核查及抽查結(jié)果共核查 項，符合要求 項，共抽查 項，符合要求 項，經(jīng)返工處理符合要求 項4觀感質(zhì)量驗收共抽查 項，符合要求 項，不符合要求 項5綜合驗收結(jié)論檢查結(jié)論建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計單位（公章） 單位（項目）負(fù)責(zé)人年 月 日 （公章）總監(jiān)理工程師年 月 日 （公章）單位負(fù)責(zé)人年 月 日（公章）單位（項目）負(fù)責(zé)人年 月 日A19單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄工程名稱施工單位序號項目資料名稱份數(shù)核查意見核查人1建筑與結(jié)構(gòu)圖紙會審、設(shè)計變更、洽談記錄2工程定位測量、放線記錄3原材料出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗報告4施工試驗報

15、告及見證檢測報告5隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌混凝土合格證8地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)檢驗及抽樣檢測資料9分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄10工程質(zhì)量事故調(diào)查處理資料11新材料、新工藝施工記錄121給排水與采暖圖紙會審、設(shè)計變更、洽談記錄2材料、配件出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗報告3管道、設(shè)備強度試驗、嚴(yán)密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5系統(tǒng)清洗、灌水、通水、通球試驗記錄6施工記錄7分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄81建筑電氣圖紙會審、設(shè)計變更、洽談記錄2材料、設(shè)備出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗報告3設(shè)備調(diào)試記錄4接地、絕緣電阻測試記錄5隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄8工程名稱施

16、工單位序號項目資料名稱份數(shù)核查意見核查人1通風(fēng)與空調(diào)電梯圖紙會審、設(shè)計變更、洽談記錄2材料、配件出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗報告3制冷、空調(diào)、水管道強度試驗、嚴(yán)密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5制冷設(shè)備運行調(diào)試記錄6通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)調(diào)試記錄7施工記錄8分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄91建筑智能化土建布置圖紙會審、設(shè)計變更、洽談記錄2設(shè)備出廠合格證書及開箱檢驗記錄3隱蔽工程驗收記錄4施工記錄5接地、絕緣電阻測試記錄6負(fù)荷試驗、安全裝置檢查記錄7分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄81圖紙會審、設(shè)計變更、洽談記錄、竣工圖及設(shè)計說明2材料、設(shè)備出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗報告3隱蔽工程驗收記錄4系統(tǒng)功能測定及設(shè)備調(diào)試

17、記錄5系統(tǒng)技術(shù)、操作和維護(hù)手冊6系統(tǒng)管理、操作人員培訓(xùn)記錄7系統(tǒng)檢測報告8分項、分部工程質(zhì)量驗收報告結(jié)論： 總監(jiān)理工程師施工單位項目經(jīng)理 年 月 日 （建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人） 年 月 日 A19單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄工程名稱施工單位序號項目資料名稱份數(shù)核查意見抽查結(jié)果核查（抽查）人1建筑與結(jié)構(gòu)屋面淋水試驗記錄2地下室防水效果檢查記錄3有防水要求的地面蓄水試驗記錄4建筑物垂直度、標(biāo)高、全高測量記錄5抽氣（風(fēng)）道檢查記錄6幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風(fēng)壓檢測報告7建筑物沉降觀測測量記錄8節(jié)能、保溫測試記錄9室內(nèi)環(huán)境檢測報告101給排水與采暖給排水管道通水試驗記錄2

18、暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄4消防管道、燃?xì)夤艿缐毫υ囼炗涗?節(jié)能、保溫測試記錄6室內(nèi)環(huán)境檢測報告1電氣照明全負(fù)荷試驗記錄2大型燈具牢固性試驗記錄3避雷接地電阻測試記錄4線路、插座、開關(guān)接地檢驗記錄5排水干管道通球試驗記錄1通風(fēng)與空調(diào)通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)試運行記錄2風(fēng)量、溫度測試記錄3潔凈室潔凈度測試記錄4制冷機(jī)組試運行調(diào)試記錄51電梯電梯運行記錄2電梯安全裝置檢測報告1智能建筑系統(tǒng)試運行記錄2系統(tǒng)電源及接地檢測報告3結(jié)論： 總監(jiān)理工程師施工單位項目經(jīng)理 年 月 日 （建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人） 年 月 日注：抽查項目由驗收組協(xié)商確定A19單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄工程名稱施工單位序號 項 目抽查質(zhì)量狀況質(zhì)量評價好一