1、護(hù)理評估,鄭艷萍,1,相關(guān)知識回顧,實(shí)施,評價(jià),計(jì)劃,診斷,評估,護(hù)理程序,概述,2,課程簡介,內(nèi)容 身體評估 常見癥狀 體征 正確運(yùn)用會談及身體評估的基本方法和技巧； 根據(jù)評估所見區(qū)分正常與異常體征； 全面系統(tǒng)地收集病人的主、客觀資料；,概述,3,護(hù) 理 評 估,收集資料 分析整理資料 記錄資料,4,護(hù) 理 評 估,資料的來源 資料的分類 資料的內(nèi)容 收集資料的方法,5,一、資料的來源,第一來源：病人 第二來源： 與護(hù)理對象有關(guān)的人員：如親屬、同事 其他保健人員：醫(yī)生、護(hù)士 護(hù)理對象的健康記錄：住院的病歷記錄 實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn),6,二、資料的分類,根據(jù)資料的來源 主觀資料

2、：是人的主觀感受 客觀資料：通過觀察者觀察或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。,7,二、資料的分類,根據(jù)資料的時(shí)間 既往資料：過去健康資料，如既往史、治療史、過敏史等。 現(xiàn)時(shí)資料：現(xiàn)在發(fā)生的疾病有關(guān)的資料，如現(xiàn)在的T、P、R、BP。,8,一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、信仰等 現(xiàn)在健康狀況：包括現(xiàn)病史、主要病情、日常生活規(guī)律及自理程度、護(hù)理體檢情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。,三、資料的內(nèi)容,9,三、資料的內(nèi)容,既往健康狀況：既往病史、婚育史、過敏史、外傷史、傳染病史、家族史、用藥史等 心理方面：包括情緒狀態(tài)、自我感知、角色關(guān)系、性格特征等 社會方面：包括主要社會關(guān)系及密切程度、社會組織關(guān)系

3、與支持程度等。,10,四、收集資料的方法,觀察法：運(yùn)用感官、知覺獲取資料 交談法： 護(hù)理體格檢查：視觸叩聽 查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)：,11,交談法：,護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。 （1）目的：有助于獲得可靠、全面的病人健康資料；溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系；及時(shí)向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息；為病人提供心理支持。,12,交談法：,（2）方式 正式交談：按護(hù)患雙方預(yù)先擬定的計(jì)劃進(jìn)行的交談。常用于病史采集。 非正式交談：在日常工作中與病人進(jìn)行的隨機(jī)交談。此方式可使人感到輕 松、自然，有助于護(hù)士了解病人的真實(shí)感受。,13,交談法：,（3）交談要點(diǎn)：交談環(huán)境舒適、安靜，有利于

4、保護(hù)病人的隱私；向病人明示談 話的目的和所需的時(shí)間；抓住主題，引導(dǎo)交談；注意傾聽，及時(shí)反饋；語句表達(dá)清晰，語意明確，語速適當(dāng)；談畢小結(jié)。,14,五、護(hù)理評估的步驟,收集資料 組織資料 核實(shí)資料 記錄資料,15,身體評估Physical Assessment,16,概念,用自己的感官或傳統(tǒng)的工具,找出正?；虍惓Ｕ飨?細(xì)致的觀察,系統(tǒng)的檢查,17,操作過程中需注意的事項(xiàng),要有“愛傷”精神 適宜的環(huán)境 檢查者與被檢查者的準(zhǔn)備 手法準(zhǔn)確、規(guī)范 內(nèi)容全面、又要重點(diǎn)突出 按順序依次進(jìn)行 手腦并用 動(dòng)態(tài)觀察,18,基本評估法,19,一、視診,概念：以視覺來觀察患者的全身或局部狀態(tài)的檢查方法。 適用范圍 全身

5、一般狀態(tài)：年齡、性別、發(fā)育、面容、表情、步態(tài)、姿勢等。 局部表現(xiàn)：皮膚、黏膜顏色、關(guān)節(jié)外形等,20,二、觸診,概念 檢查者通過手與被檢查者體表局部接觸后的感覺或被檢查者的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)其身體某部有無異常的評估方法。 常用部位指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面 適用范圍 是腹部評估的重要方法,21,方法 目的不同施加的壓力不同 淺部觸診 ：體表潛在病變 深部觸診：腹腔臟器的大小及腹部包塊,二、觸診,22,三、叩診,概念 ：手指叩擊或手掌拍打被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)聽到的震動(dòng)和音響特點(diǎn)判斷所在臟器有無異常的方法。 適用范圍 ：辨別部位或器官的位置、大小、形狀及密度。 叩診方法： 間接叩診法： 直接叩診

6、法：,23,間接叩診法,叩診要點(diǎn) 手的姿勢 叩擊部位 叩擊方向和力量 叩擊動(dòng)作 要靈活、短促、富有彈性。,24,間接叩診法正誤圖,25,直接叩診法,方法：右手中間三指掌面直接拍打被檢查的部位，借拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來判斷。 適用范圍：胸部、腹部面積大的病變，如大量的胸水或腹水。,26,叩診音,影響叩診音的因素 叩診組織的密度、彈性、含氣量 距體表的距離 叩診音的種類 清音：正常的肺部 濁音 心肺界、肺肝界等,27,叩診音,實(shí)音 肝、脾、心臟等 鼓音 胃泡區(qū)、腹部等 過清音 肺氣腫,28,叩診音,清音：音調(diào)低，音響較強(qiáng)，震動(dòng)時(shí)間較長 濁音：音調(diào)較高，強(qiáng)調(diào)較弱，震動(dòng)時(shí)間較短 實(shí)音：音調(diào)更高，強(qiáng)

7、調(diào)更弱，震動(dòng)時(shí)間更短 鼓音：音響較清音更強(qiáng)，震動(dòng)時(shí)間亦較長 過清音：介于鼓音與清音之間,29,不同叩診音的性質(zhì)比較,鼓音 過清音 清音 濁音 實(shí)音,音調(diào)音響持續(xù)時(shí)間 低 強(qiáng) 長,高弱短,30,叩診注意事項(xiàng),環(huán)境安靜 充分暴露、肌肉放松 對稱部位比較 叩診音與振動(dòng)感相結(jié)合,31,四、聽診,概念 ：聽覺聽取身體各部聲音 適用范圍：心肺檢查 方法 直接聽診法 間接聽診法 注意事項(xiàng) 聽診器的使用：耳件、體件和軟管。,32,五、嗅診,概念 ：嗅覺 適用范圍 ：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道嘔吐物和排泄物，膿液或血液。 方法：汗液味、呼氣味、嘔吐物、痰液味、糞便味、尿液味,33,一般評估,全身狀態(tài)評估 皮膚評

8、估 淋巴結(jié)評估,34,一、全身狀態(tài),生命體征 意識狀態(tài) 生長發(fā)育 營養(yǎng)狀態(tài) 面容與表情 體位 姿勢與步態(tài) 語言溝通能力 學(xué)習(xí)能力,35,(一)意識狀態(tài),正常人 意識清晰 、定向力正常、反應(yīng)敏捷精確、思維和情感正常、語言流暢準(zhǔn)確 意識障礙,36,意識障礙的不同表現(xiàn),嗜睡 病理性睡眠狀態(tài) 輕刺激可喚醒，但很快又入睡 能正確反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍 意識模糊 有簡單的精神活動(dòng) 定向力障礙,37,意識障礙的不同表現(xiàn),3. 昏睡 病理性睡眠狀態(tài) 強(qiáng)刺激可有反應(yīng) 對問話不能正確反應(yīng) 昏迷 淺昏迷 深昏迷,38,意識障礙的不同表現(xiàn),譫妄 興奮性增高,home,39,(二)生長發(fā)育,評價(jià)方法 年齡與智力、體格成長狀態(tài)

9、的關(guān)系 體型 無力型（瘦長型） 超力型（矮胖型） 正力型（均稱型） 腹上角, 即胃與胸口相接的部位，為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，相當(dāng)于橫膈的穹隆部。其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域。,Home next,40,體型,無力型（瘦長型）：體高肌瘦，頸、軀干、四肢細(xì)長，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度 超力型（矮胖型）：體格粗壯，頸、四肢粗短，肌肉發(fā)達(dá)，肩寬平，胸圍大，腹上角大于90度 正力型（勻稱型）：身高與體重比例適中，軀干、四肢及身體各部分勻稱，正常人多為此型。,41,(二)生長發(fā)育,生長發(fā)育異常 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)缺乏,Home next,42,(三)營養(yǎng)狀

10、態(tài),判斷健康狀況及疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一 判斷方法 綜合判斷： 依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況。,43,判斷方法,44,(三)營養(yǎng)狀態(tài),身高與體重的關(guān)系 (1)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105(男) -105-2.5(女) 肥胖：高20%以上 消瘦：低10%以上 惡病質(zhì):,home,45,(三)營養(yǎng)狀態(tài),(2)體重質(zhì)量指數(shù)=體重(kg)/身高(m2) 肥胖的標(biāo)準(zhǔn) 男性： 27 女性：25,皮下脂肪厚度,46,(四)面容與表情,正常人 面色紅潤、表情自然、神態(tài)安逸 患病后 痛苦、憂郁、疲憊等 臨床常見病容 急性病容,home,47,(四)面容與表情,慢性病容,home,貧血面

11、容,二尖瓣面容,甲亢面容,48,(四)面容與表情,49,(五)體位,臨床常見體位 自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制 被動(dòng)體位：不能隨意調(diào)整或變化位置 強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦被迫采取位置,home,50,強(qiáng)迫體位：,強(qiáng)迫仰臥位：急性腹膜炎 強(qiáng)迫俯臥位：脊柱疾病 強(qiáng)迫側(cè)臥位：一側(cè)胸膜炎或胸腔積液 強(qiáng)迫坐位：心肺功能不全 強(qiáng)迫蹲位：發(fā)紺型先天性心臟病 強(qiáng)迫停立位：心絞痛 輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、膽道蛔蟲癥 角弓反張位：破傷風(fēng)及小兒腦膜炎,51,(六)姿勢與步態(tài),正常人 軀干端正、肢體動(dòng)作靈活、步態(tài)穩(wěn)健 異常表現(xiàn) 醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精中毒 蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病 跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹 剪刀式步態(tài)：腦

12、性癱瘓及截癱,home,52,53,(七)語言溝通能力,注意有無語言溝通障礙 可能的原因 神經(jīng)和發(fā)音器官病變； 情緒、情感或思維異常； 語言不同,home,54,(八)學(xué)習(xí)能力,計(jì)算力、理解力、記憶力、判斷力、集中精力等,home,55,二、皮膚的評估,56,(一)顏色,正常人 主要改變 蒼白 原因,發(fā)紅 原因,57,(一)顏色,黃染 原因,紫紺 原因,58,(二)彈性,彈性良好 用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，松手后立即復(fù)原。 彈性減退 脫水、慢性消耗性疾病,59,(三)溫、濕度,溫度 濕度 出汗情況 出汗過多、過少 冷汗、盜汗,60,(四)皮膚損傷,皮膚潰破、外傷等 皮疹 臨床意義

13、評估內(nèi)容 出現(xiàn)及消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布特點(diǎn)、形態(tài)大小、顏色等,61,(四)皮膚損傷,常見皮疹 斑疹：局部皮膚發(fā)紅，不凸出皮面 丘疹 ：局部皮膚顏色改變且凸出皮面 斑丘疹：丘疹周圍皮膚有發(fā)紅的底盤 蕁麻疹：凸出皮面，蒼白或紅色，大小不等的局限性水腫 皰疹 水皰疹 膿皰疹,62,(四)皮膚損傷,63,(四)皮膚損傷,皮下出血 瘀點(diǎn) ：直徑5mm 血腫：片狀+顯著隆起,64,(四)皮膚損傷,65,(五)蜘蛛痣與肝掌,蜘蛛痣 皮膚小A分支性擴(kuò)張,肝掌,66,(六)水腫,皮下組織的細(xì)胞內(nèi)、組織間隙液體潴留過多. 可凹性水腫 指壓后可出現(xiàn)凹陷 檢查方法及部位,分度 輕度：眼瞼、脛骨前及踝部、輕度凹陷，

14、平復(fù)較快 中度：全身，較深凹陷，平復(fù)緩慢 重度：身體下垂皮膚發(fā)亮，液體滲出,67,三、淋巴結(jié),檢查部位及順序頜下頸部鎖骨上窩腋窩腹股溝,頜下淋巴結(jié),頸部淋巴結(jié),鎖骨上窩淋巴結(jié),腋窩淋巴結(jié),腹股溝淋巴結(jié),68,三、淋巴結(jié),檢查方法 滑動(dòng)觸診,檢查內(nèi)容 大小、數(shù)目、壓痛、軟硬度、局部紅腫、活動(dòng)度,69,三、淋巴結(jié),臨床意義 根據(jù)引流區(qū)域?qū)ふ以l(fā)病灶 常見病因 局限性淋巴結(jié)腫大 非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移 全身淋巴結(jié)腫大 淋巴腺炎、淋巴瘤、白血病等,70,頭部及其器官,71,一、頭顱,頭發(fā) 頭皮 頭顱大小及形狀 “頭圍”,72,二、眼,眼瞼 水腫、閉合障礙,結(jié)膜 充血、出血、蒼白、砂眼濾

15、泡等,73,眼瞼翻轉(zhuǎn)方法,74,二、眼,鞏膜 黃染,角膜 透明度、潰瘍、云翳 瞳孔 大小形狀 正常 等大等圓 直徑34mm,75,二、眼,常見異常 擴(kuò)大 縮小 大小不等,對光反射 直接 間接 描述語：靈敏/迅速、遲鈍、消失,76,二、眼,眼球 突出、下陷 運(yùn)動(dòng),視覺功能 視力、視野、色覺,77,三、耳,耳廓 外耳道 異常分泌物 乳突壓痛 聽力 粗測聽力,78,四、鼻,外形 鼻翼扇動(dòng) 鼻衄 鼻腔 是否通暢、有無異常分泌物,79,四、鼻,鼻竇壓痛 額竇 上頜竇,80,五、口腔,口腔氣味 口唇 口腔粘膜 有無潰瘍、出血、粘膜疹 牙齒 運(yùn)動(dòng)障礙、松動(dòng)、義齒、脫齒等,81,牙齒病變標(biāo)注格式,1.中切牙 2.側(cè)切牙 3.尖牙 4.第一前磨牙 5.第二前磨牙 6.第一磨牙 7.第二磨牙 8.第三磨牙 例：“ ”,82,五、口腔,牙齦 有無紅腫、溢膿、出血 舌 舌苔、舌質(zhì)顏色 大小 伸舌有無偏曲,83,五、口腔,咽部 粘膜 有無紅腫、淋巴濾泡 扁桃體 有無腫大及分度,84,頸 部,85,一、姿勢及運(yùn)動(dòng),正常人,斜頸 頸強(qiáng)直 腦膜刺激征之一,86,二、頸靜脈充盈度,正常人 平臥位：鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi) 立位或坐位：不見