1、,護(hù)理查房腔鏡外科,膽道結(jié)石,指導(dǎo)老師：ZZZ ZZZ：收集資料 ZZZ：護(hù)理診斷 ZZZ：護(hù)理措施 ZZZ：PPT制作,1,患者基本資料,床號：422病區(qū)14床 姓名：MMM 性別：女 年齡：76歲 入院診斷：膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石,簡要病史,進(jìn)食后嘔吐伴手足顫動1年，再發(fā)5天。 患者一年前進(jìn)食后出現(xiàn)飽脹感，伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物，嘔吐后出現(xiàn)手足顫動，伴發(fā)熱大汗，持續(xù)數(shù)小時后緩解。于外院查B超示肝內(nèi)膽管結(jié)石。一年來偶有發(fā)作，間期進(jìn)行性縮短，期間未予正規(guī)治療。五天前無明顯誘因下上述癥狀再發(fā)，解黑色干燥大便。,入院時體格檢查,生命征：T 37.2，P76次/分，BP 146/72mmHg,R18

2、次/分 皮膚、黏膜、鞏膜無黃染， 頸軟，氣管居中，全身淺表淋巴結(jié)未觸及 兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音 ?？撇轶w：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，胸式呼吸，未見胃腸型和蠕動波。腹壁柔軟，劍突下輕微壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性，肝濁音界在正常范圍，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（），腸鳴音正常，未聞及血管雜音，雙下肢無浮腫。,既往史,高血壓： 無 糖尿?。?無 過敏史： 無 輸血史 : 無 手術(shù)史、外傷史 : 無 其他疾病史 : 無 家族史： 無,個人史,出生地：溫州 生長史：溫州 從事工種：其他 冶游史：無 飲酒習(xí)慣：無

3、 吸煙習(xí)慣：無 工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史：無,輔助檢查,肺功能 報告,CT檢查,左心室舒張功能中度減退,7,11種戈登型態(tài),健康感知-健康管理型態(tài)： 患者煙酒史，關(guān)心預(yù)后情況 營養(yǎng)-代謝型態(tài)： 患者胃納可，無偏食，體型偏瘦。 排泄型態(tài)： 患者平素解黑色干燥大便、小便正常。 活動-運動型態(tài)： 患者患病后四肢活動正常。 睡眠-休息型態(tài)： 睡眠安，發(fā)作腹痛時難以睡安。 認(rèn)知-感知型態(tài)： 患者無感知異常，對疾病認(rèn)識較少。,11種戈登型態(tài),自我認(rèn)知-自我概念型態(tài)：自我感知一般，能配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。擔(dān)心疾病的預(yù)后和發(fā)展 角色-關(guān)系型態(tài)：醫(yī)患、護(hù)患溝通正常，家庭和睦，鄰里關(guān)系良好。 性-生殖

4、型態(tài)：患者已婚，2子3女 壓力-應(yīng)對型態(tài)：應(yīng)激能力一般，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 價值-概念型態(tài)：患者無宗教信仰,術(shù)前護(hù)理診斷,10,P1,相關(guān)因素：與進(jìn)食后腹脹、嘔吐有關(guān)。 預(yù)期結(jié)果：患者感覺舒適 護(hù)理措施： 1.密切觀察患者腹部體征，疼痛性質(zhì)及程度。 2.做好心理護(hù)理，幫助患者調(diào)動積極的心理因素 3.幫助患者采取舒適的體位，可適當(dāng)按摩腹部 4.遵醫(yī)囑給予解痙止痛治療 效果評價：患者不適感減輕,11,P2,相關(guān)因素： 與惡心嘔吐食欲不振有關(guān) 預(yù)期結(jié)果： 改善患者營養(yǎng)狀況 護(hù)理措施：指導(dǎo)病人進(jìn)食低脂軟食，飲食清淡、少油，禁食肥肉、蛋黃、動物腦等，少量多餐。 結(jié)果評價：效果一般,12,P3,相關(guān)因素：與膽道

5、疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：焦慮緩解 護(hù)理措施： 1.鼓勵患者保持樂觀情緒，正確對待疾病和愈后，護(hù)理人員對患者及家屬進(jìn)行心理評估，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，生活上給予關(guān)心、照顧，盡量滿足其要求，使其主動配合治療，提高生活質(zhì)量。 2.給予膽道疾病知識的宣教、飲食宣教、術(shù)前宣教。 結(jié)果評價：患者焦慮緩解,13,手術(shù)中。,患者在全麻下行“膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)、左肝外葉切開取石”,術(shù)后病情記錄,8-23:,8-24:,8-25：,患者術(shù)后返房，神志清，呼吸平穩(wěn)，腹軟，腹部創(chuàng)口敷料外層干燥，留有胃腸減壓管、文式孔引流管、T管、PCIA，各引流管均在位通暢，壓瘡評分19分。跌倒評

6、分1分。醫(yī)囑予外護(hù)一級，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗炎，補液，止血等治療。,患者術(shù)后第一天，醫(yī)囑予改外護(hù)二級，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧，拔除胃腸減壓管，其他引流管及PCIA均在位通暢開放。,患者術(shù)后第二天，文式孔引流管在位通暢，排210ml淡血性液，T管在位通暢排400ml膽汁，PCIA在位開放，跌倒評分4分。,術(shù)后病情記錄,8-26：,醫(yī)囑予改半流飲食，PCIA輸畢拔除，NRS評分0分，進(jìn)食后無訴腹部不適。各引流管在位通暢，文式孔排100ml淡黃色液。,8-26：,患者訴咳嗽咳痰，醫(yī)囑予止咳糖漿PO st,沐舒坦60mg ivgtt qd,沐舒坦15mg+NS2ml霧化 qd，文式孔引流管在位通暢無排

7、.,術(shù)后護(hù)理診斷,17,術(shù)后護(hù)理診斷,18,P1,相關(guān)因素： 與長期臥床、引流液刺激引起皮膚瘙癢等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：避免患者出現(xiàn)壓瘡 護(hù)理措施： 1.指導(dǎo)患者術(shù)后3小時內(nèi)不要翻身，可活動四肢，3小時后多翻身，活動四肢。術(shù)后一天可下床活動。 2.嚴(yán)密觀察患者尾骶部皮膚有無紅腫、潮濕，多清潔皮膚，保持床單干燥整潔。 3.加強營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，術(shù)后第四天改飲食后給予半流飲食，并觀察進(jìn)食后有無腹部不適。 結(jié)果評價：患者皮膚完整,19,P2,相關(guān)因素：與引流管的護(hù)理、飲食保健的信息來源不足等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：病人掌握 護(hù)理措施： 指導(dǎo)患者多注意休息，床上活動時注意引流管的位置。保持傷口敷料的清潔干燥

8、無污染。保持引流通暢及時更換引流袋。平臥時引流管的高度不能高于腋中線。防止體位變化等引起的傷口牽拉。預(yù)防外源性感染。 給予飲食方面的指導(dǎo)。 結(jié)果評價：患者家屬了解了相關(guān)知識,20,P3,相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)口、T管引流有關(guān) 預(yù)期結(jié)果：不出現(xiàn)并發(fā)癥 護(hù)理措施： (1)膽道出血;術(shù)后加強病情觀察，若患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏加快、血壓下降、黑便或嘔血等，引流液呈血性，立即與醫(yī)生聯(lián)系，按醫(yī)囑給予輸液輸血、止血藥物等治療，必要時做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。 （2）膽汁漏：術(shù)后觀察腹腔引流情況，若患者切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時在50ml以上，并出現(xiàn)腹膜刺激征、發(fā)熱等，應(yīng)考慮膽汁性腹膜炎，應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。長期大量膽汁漏者，需維持水、電解質(zhì)的平衡，補充熱量和維生素，能進(jìn)食鼓勵進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。 結(jié)果評價：目前為止患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)并發(fā)癥,21,P4,相關(guān)因素：與患者年老體弱，術(shù)后咳嗽無力有關(guān)。 預(yù)期結(jié)果：患者呼吸順暢，痰液減少 護(hù)理措施： 1.深呼吸和有效咳嗽：換患者深呼吸，在呼氣約2/3時咳嗽，重復(fù)數(shù)次。 2.叩背和震動：選擇適當(dāng)?shù)捏w位叩背并配合震動排痰。叩背時間最好選擇在餐前12小時或餐后2小時進(jìn)行，操作前先行霧化吸入20分鐘。 3.定時翻身：翻