1、,中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南（2012精簡版）,1,背 景,膠質(zhì)瘤最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤； 近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為 1.2% ，在老年人種尤為明顯； 根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%， 年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過14,000例，65歲以上 人群中發(fā)病率明顯增高。 盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進展，但膠質(zhì)瘤的 預(yù)后遠不能使人滿意。,CBTRUS，美國腦腫瘤注冊中心,2,目的,更新2009版“中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療”專家共識；,擴大共識所含內(nèi)容，以滿足廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和病人之需

2、。,新增內(nèi)容,毛細胞型星形膠質(zhì)瘤 胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET） 節(jié)細胞瘤 節(jié)細胞膠質(zhì)瘤 WHO級膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等） WHO級、級中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等,編寫方面的變化,本次編寫者增加了神經(jīng)病理專家、神經(jīng)影像學(xué)專家和康復(fù)專家。 編寫仍保持編寫“共識”的程序。,2012中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南的 目的及變化,3,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪 康復(fù)治療,4,MRI平掃加增強檢查,臨床意義：可鑒別膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變；明確膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)

3、域選擇，有利于手術(shù)切除和預(yù)后評估。,強烈推薦,主要推薦,CT檢查,磁共振彌散加權(quán)成像和彌散張量成像（DWI和DTI）,磁共振波譜成像（MRS）,磁共振灌注成像（PWI）,BOLD-fMRI,PET或SPECT檢查,5,不同膠質(zhì)瘤的MRI平掃及增強掃描結(jié)果,6,不同膠質(zhì)瘤的MRI平掃及增強掃描結(jié)果,7,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪 康復(fù)治療,8,2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍皮書,2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍皮書是世界各國對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進行診斷和分類的重要依據(jù)（I級證據(jù)） 嚴格按照2007年第四版W

4、HO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍皮書，對膠質(zhì)瘤進行病理診斷和分級（強烈推薦）,9,膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達于向星形膠質(zhì)細胞分化特征的膠質(zhì)瘤以及60%70%的少突膠質(zhì)細胞瘤（I級證據(jù)）； 異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級別膠質(zhì)瘤（如星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤和混合性少突星形細胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤）存在IDH1基因第132位點雜合突變（I級證據(jù)）； Ki-67：判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一（I級證據(jù)）； 染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19q LOH）：少突膠質(zhì)細胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級證據(jù)）。,強烈推薦,膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記,10,膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記,少突膠

5、質(zhì)細胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：主要表達于少突膠質(zhì)細胞核； 上皮膜抗原（EMA）：分布于正常上皮細胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤； p53蛋白：在星形細胞起源的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤中，TP53基因突變率達65%以上（II級證據(jù) ）； 表皮生長因子受體vIII（EGFRvIII）：采用特異性EGFRvIII單抗檢測高級別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（III級證據(jù)）。 O6甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）：膠質(zhì)母細胞瘤檢測MGMT。可預(yù)測患者預(yù)后。 神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細胞瘤的診斷及鑒別診斷。 KIAA1549-BRA

6、F融合基因：毛細胞型星形細胞瘤的該基因檢出率約為60%80%。,髓母細胞瘤的分子亞型,根據(jù)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)的分子生物學(xué)標(biāo)記，將髓母細胞瘤分成若干種分子亞型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。 這種分類對于臨床制定更優(yōu)化的治療方案及準確判斷預(yù)后有重要意義（II級證據(jù)），但還有待于臨床病理大樣本量的進一步驗證。,11,7項是膠質(zhì)瘤分級的基本原則，已被廣大神經(jīng)病理醫(yī)師所接受（I級證據(jù)）： 瘤細胞密度 瘤細胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分 瘤細胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核 具有高度的核分裂活性 血管內(nèi)皮細胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生） 壞死（假柵狀壞死） 增殖指數(shù)升高

7、,膠質(zhì)瘤分級,強烈推薦,12,膠質(zhì)瘤病理診斷的操作流程,膠質(zhì)瘤病理診斷 操作流程圖,13,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪 康復(fù)治療,14,手術(shù)策略,最大范圍安全切除腫瘤： 適用于：局限于腦葉的原發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤（WHO IIIIV）和低級別膠質(zhì)瘤（WHO II） 推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。,強烈推薦,腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z： 適用于：優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長者、病灶侵及雙側(cè)半球者、老年患者（65歲）、術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差者（K

8、PS70）、腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤和腦膠質(zhì)瘤病。,開顱手術(shù)活檢：適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶； 立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z：適用于位置更加深在的病灶。,15,手術(shù)后早期（72 h）復(fù)查MRI ： 采用術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標(biāo)準，評估膠質(zhì)瘤切除范圍。 高級別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強掃描是目前公認的影像學(xué)診斷“金標(biāo)準”； 低級別惡性膠質(zhì)瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。,術(shù)后切除程度評估,強烈推薦,在不具備復(fù)查MRI條件的單位，于術(shù)后早期（72 h）復(fù)查CT,16,影像導(dǎo)引外科新技術(shù)有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除惡性腦膠質(zhì)瘤,手術(shù)輔助新技術(shù),常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)

9、航 功能神經(jīng)導(dǎo)航 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù) 術(shù)中MRI實時影像神經(jīng)導(dǎo)航,采用熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)、術(shù)中B超影像實時定位、術(shù)前及術(shù) 中DTI來明確腫瘤與周圍神經(jīng)束的空間解剖關(guān)系； 采用術(shù)前及術(shù)中BOLD-fMRI來判斷腫瘤與功能皮層的關(guān)系。,17,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪 康復(fù)治療,18,高級別膠質(zhì)瘤主要推薦,放療時機：HGG包括膠質(zhì)母細胞瘤、間變星形細胞瘤、間變少突細胞瘤、間變少突星形細胞瘤，術(shù)后應(yīng)盡早開始放療。 靶區(qū)和劑量： GTV：為MRI T1增強圖像顯示的術(shù)后殘留腫瘤和（或）術(shù)腔。 CTV1：為GTV外擴2 cm，劑量465

10、0 Gy。 CTV2：為GTV外擴1 cm，劑量1014 Gy。 放/化療聯(lián)合： 替莫唑胺（TMZ）75 mg/m2同步放化療，并隨后行6個周期的TMZ輔助化療。,假性進展,鑒別：帶氨基酸示蹤劑如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的PET有助于鑒別假性進展和腫瘤進展，動態(tài)觀察MRI的變化，是目前最好的建議。 處理：TMZ聯(lián)合放療后出現(xiàn)早期無體征和臨床癥狀的影像學(xué)進展性病變，原則上應(yīng)繼續(xù)替莫唑胺輔助化療。如出現(xiàn)明顯臨床癥狀，或增強病灶短期快速增大，則應(yīng)對癥治療并考慮手術(shù)干預(yù)。,19,腫瘤局部照射，劑量5060 GY；或全腦照射，劑量4045 GY。 GTV：為MRI FLAIR/T2加權(quán)像上的異

11、常信號區(qū)域。 CTV：為MRI FLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號區(qū)域+外放23 cm。,大腦膠質(zhì)瘤病主要推薦,20,放療時機： 對腫瘤完全切除者：若預(yù)后因素屬低危者可定期觀察；若預(yù)后因素屬高危者應(yīng)予早期放療。 對術(shù)后有腫瘤殘留者：早期放療。 靶區(qū)和劑量： GTV：MRI FLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號區(qū)域。 CTV：GTV或/和術(shù)腔邊緣外擴12 cm。,低級別膠質(zhì)瘤主要推薦,LGG放療的總劑量為4554 Gy，分次劑量為1.82.0 Gy。,21,靶區(qū)和劑量： 使用術(shù)前和術(shù)后影像來確定局部靶區(qū)，通常使用MRI的T1增強像或T2/FLAIR像。 GTV：術(shù)前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域和術(shù)后MRI信

12、號異常區(qū)域。 CTV：GTV外擴12 cm。 顱內(nèi)腫瘤局部劑量5459.4 Gy，全腦全脊髓劑量3036 Gy，脊髓腫瘤局部劑量45 Gy，分次劑量均為1.82 Gy。,放療時機和方式： 對腫瘤完全切除者：早期局部放療或觀察。 部分切除或為間變性室管膜瘤：術(shù)后需放療。 如脊髓MRI和CFS脫落細胞檢查均陰性，應(yīng)行腫瘤局部照射；如上述檢查有一項陽性，應(yīng)全腦全脊髓照射（CSI）。 預(yù)防性CSI無顯著獲益。,室管膜瘤主要推薦,22,方式和方法： 建議術(shù)后2472 h做腦增強MRI，術(shù)后23周做脊髓增強MRI，腦積液細胞學(xué)檢查應(yīng)在術(shù)后2周以后。 全腦全脊髓照射（CS）+后顱凹加量照射（PF），照射分割

13、劑量1.8 Gy/次。 一般風(fēng)險組：CS 36 Gy，PF加量至5456 Gy；或CS 23.4 Gy， PF 加量至5456 Gy，聯(lián)合化療。 高風(fēng)險組：CS 36 Gy，PF 加量至5456 Gy，聯(lián)合化療。 應(yīng)用三維適形或調(diào)強放射治療技術(shù)照射。,髓母細胞瘤主要推薦,靶區(qū)的確定： 全腦照射野+全脊髓照射野； 后顱窩區(qū)腫瘤應(yīng)整個后顱窩加量照射；或推薦一般風(fēng)險患者僅瘤床加量照射聯(lián)合化療。,放/化療聯(lián)合：高風(fēng)險患者：聯(lián)合放化療；一般風(fēng)險患者：減量放療應(yīng)聯(lián)合化療。,建議3歲以下幼兒，化療占重要地位。,23,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪

14、 康復(fù)治療,24,新診斷GBM 替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療 放療同步口服TMZ 75 mg/m2，共42天。放療結(jié)束后4周，輔助TMZ治療，起始劑量150 mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個療程 。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至200 mg/m2。 輔助TMZ化療6個療程。 根據(jù)中國實際國情，可使用ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）聯(lián)合VM26方案：ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）90 mg/m2，D1，VM-26 60 mg/m2，D1-3，46 周1 周期，46 個療程。,強烈推薦,新診斷惡性膠質(zhì)瘤主要推薦,25,新診斷的間變性膠質(zhì)瘤 放療聯(lián)

15、合TMZ（同GBM）或應(yīng)用亞硝脲類化療藥物； PCV 方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長春新堿） ； 亞硝脲類化療方案，如ACNU 方案。 有條件的單位盡快開展MGMT啟動子的甲基化PCR檢查 - 對于間變性少突膠質(zhì)細胞瘤和間變性少突-星形細胞瘤，伴染色體1p 19q 聯(lián)合缺失的病人不但對化療敏感，而且生存期也明顯延長。,新診斷惡性膠質(zhì)瘤主要推薦,26,低級別膠質(zhì)瘤主要推薦,對于全切者： 無高危因素的可以觀察； 有高危因素的建議放療或化療。 對于殘留者： 放療或化療。 有條件的單位對低級別膠質(zhì)瘤的患者進行1p19q缺失的檢測，若聯(lián)合缺失者可以先化療； TMZ作為低級別膠質(zhì)瘤輔助治療的首選化療藥物。,

16、27,PCV（長春新堿、CCNU和潑尼松龍）為兒童高級別膠質(zhì)瘤的化療方案（II級證據(jù) ）； 尚沒有證據(jù)支持TMZ單藥可提高兒童高級別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的總體療效。 TMZ+沙利度胺方案對腦干膠質(zhì)瘤安全且有效（IV級證據(jù) ）。,兒童高級別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的化療,28,術(shù)后進行化療，尤其是對不能接受放療的嬰幼兒患者； 長春新堿+卡鉑對術(shù)后進展者有良好療效（IV級證據(jù) ）； 6-硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿（TPCV方案）對術(shù)后殘留（未行放療）的控制發(fā)揮作用（II級證據(jù) ）； 低劑量順鉑+依托泊苷可作為有效治療方案（IV級證據(jù) ）； TMZ有效，尤其是對于已放化療過的患者（III級證據(jù)

17、）。,兒童低級別膠質(zhì)瘤的化療,29,定義：1年齡3歲 ；2術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠處轉(zhuǎn)移 ； 3. 蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移 （M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者。 術(shù)后進行化療，但不能替代放療； 常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16； 化療方案：放療后46周給予6個療程標(biāo)準化療； 全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療時，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。 放療前后進行夾心法化療。,一般風(fēng)險組兒童髓母細胞瘤,不 推 薦,30,定義：年齡3歲、術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3、有腫瘤遠處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)（M1-4）的患者。

18、所有有轉(zhuǎn)移的髓母細胞瘤均歸為高風(fēng)險組。 化療療效尚不理想，沒有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效； 潑尼松+CCNU+長春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高風(fēng)險髓母細胞瘤患兒。,高風(fēng)險組兒童髓母細胞瘤,31,成人和嬰幼兒髓母細胞瘤,成人髓母細胞瘤術(shù)后進行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。 3歲嬰幼兒髓母細胞瘤術(shù)后單獨給予化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。,32,室管膜瘤主要推薦,治療原則為手術(shù)切除+放射治療 對于無中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對瘤床行局部放療； 對于經(jīng)MRI或CSF證實有脊髓轉(zhuǎn)移的

19、患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療； 全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀+長春新堿+潑尼松龍）較單獨全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級證據(jù)） 對于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤， 化療，而在復(fù)發(fā)時可考慮化療； 化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報道不一，缺乏臨床RCT研究的明確結(jié)論。,不 推 薦,33,指南內(nèi)容,影像學(xué)診斷 病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 復(fù)發(fā)治療與隨訪 康復(fù)治療,34,復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者 首先考慮手術(shù)治療，同時與其他治療手段結(jié)合使用； 初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者 標(biāo)準化的替莫唑胺聯(lián)合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）； 初始Stupp方案治療均失敗者 臨床試驗性治療：劑量-強度替莫唑胺療法、靶向分子抑制劑療法、 抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等； 對于不適合進行臨床試驗或無條件、途徑接受臨床試驗治療的患者 貝伐單抗單藥或聯(lián)合另外第二種藥物（如依立替康）進行治療 。,復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則,35,已接受放射治療但病情仍有進展的間變型少突膠質(zhì)細胞瘤患者 選擇應(yīng)用替莫唑胺或者PCV化療方案；對少突細胞腫瘤患者進行治療之前應(yīng)明確1p/19q位點的缺失情況。 卡氯芥為首選化療方案。 骨髓儲備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊?選擇高精度放射治療（如立體定向放射外科治療