1、有機磷酸酯類中毒機理及表現(xiàn),有機磷酸酯類+膽堿酯酶（AchE）磷?；憠A酯酶,Ach,M樣癥狀,N樣癥狀,中樞癥狀,腺體 平滑肌 瞳孔,神經(jīng)節(jié) 骨骼肌,先興奮 后抑制,輕度中毒以M樣癥狀為主,中度中毒N樣、M樣癥狀,嚴重中毒M樣、N樣癥狀和中樞癥狀,癥狀：流涎、多汗、瞳孔縮小、呼吸困難、肺部濕羅音及血腫膽堿酯酶活性下降 治療：“標本”兼治 “本”：盡早使用膽堿酯酶復(fù)活劑 對抗OP引起的煙堿樣作用,總量10g/d,口服中毒患者維持48-72小時,“標”：盡早、足量使用阿托品達到阿托品化 兩者具有協(xié)同效應(yīng)，在急性中毒后早期的2h內(nèi)可視為“黃金”時間，因在此時間內(nèi)用足量復(fù)能劑既可減少阿托品用量，又可

2、有效的預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時酶也最易復(fù)活,與復(fù)活劑合用需減少阿托品用量,癥狀：由于OP進入體內(nèi)后迅速分布并與組織蛋白牢固結(jié)合，臨床表現(xiàn)以肌無力主，及易導(dǎo)致因呼吸肌麻痹死亡 中毒物質(zhì)：IMS多由二甲氧基化合物如氧化樂果、樂果、敵敵畏、甲胺磷、倍硫磷、久效磷等引起 可能原因： 未及時使用復(fù)活劑或用量小 毒物清理不徹底 偏向強調(diào)大劑量阿托品,治療： 切開氣管或插管，建立呼吸通道 膽堿酯酶復(fù)活劑的使用： 以肌肉注射氯解磷定為例,此方案應(yīng)盡可能在發(fā)生麻痹后2小時內(nèi)應(yīng)用，越早使用療效越好,癥狀：血壓驟變（升降均有），再次出現(xiàn)急性膽堿能危象 可能原因：一般與膽堿酯酶復(fù)活劑未與阿托品足量聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)，或膽

3、堿酯酶活性未恢復(fù)到60%以上時就中斷復(fù)活劑使用所致 其他原因：洗胃不徹底、部分OP經(jīng)肝后毒性增加、OP通過肝腸循環(huán)重吸收、貯存在脂質(zhì)中的OP不斷釋入血液、乙酰膽堿蓄積過多使膽堿酯酶半老化、膽堿酯酶復(fù)活劑療效不佳或輸液中增加了合成乙酰膽堿的原料如大量葡萄糖、ATP、CoA等,防治：治療毒性持續(xù)時間較長的OP（如氧化樂果、內(nèi)吸磷、對硫磷等）中毒時，膽堿酯酶復(fù)活劑使用持續(xù)7-10天 一般OP于急性膽堿能危象消失后應(yīng)密切觀察1-2天，而對上述OP應(yīng)持續(xù)觀察3-5天 迅速重建阿托品化：用量應(yīng)較反跳前的增加數(shù)倍至數(shù)十倍，以對抗體內(nèi)蓄積更多的乙酰膽堿，但也需防止阿托晶中毒 加強綜合治療,癥狀：多見于重癥中毒

4、，主要表現(xiàn)為感覺運動型多發(fā)性神經(jīng)癥狀 中毒物：含氟磷酸酯類、三苯基磷酸酯類和酯羥基類，分別包括丙胺氟磷、甲氟磷、對硫磷、內(nèi)吸磷、三甲苯磷、樂果、敵敵畏、敵百蟲等 治療：目前尚無特殊療法 可使用糖皮質(zhì)激素、B族維生素、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏等,如何判斷阿托品不足還是過量？ 為什么大劑量使用阿托品后還是達不到阿托品化？ 如何計算阿托品維持劑量？ 3天后使用復(fù)活劑是否還有效？,考慮阿托品過量或合并腦水腫可能 暫停使用阿托品，觀察復(fù)活劑是否已足量，必要時加用復(fù)活劑，可重復(fù) 糾正腦水腫及酸中毒 繼續(xù)加大清除毒物的力度，如血液灌流，洗胃拔管前注入活性碳，結(jié)合導(dǎo)瀉及清潔灌腸等措施,阿托品化后阿托品維持量的參考計算公式： R1=Ass x K/t=Ass x 0.693/150 R2=R1 x K(2/3) R1為靜滴每分鐘定量維持量 R2為調(diào)整維持量 Ass為阿托品化前的總藥量 K為消除常數(shù)0.693 t為半衰期150min,按以前的觀點認為超過36h后膽堿酯酶活性已“老化” ，難以恢復(fù)。 近期研究表明復(fù)活劑維持時間應(yīng)保證血內(nèi)膽堿酯酶活性穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，不應(yīng)強調(diào)中毒酶老化不易復(fù)活的觀點。 理論依據(jù)： 殘留毒物的進一步吸收（包括肝腸循環(huán)途徑）隨時都有新的酶失活，仍需復(fù)活 復(fù)活劑通過化學(xué)作用使膽堿