1、心力衰竭患者的護理方法,循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理,心 力 衰 竭,心力衰竭患者的護理方法,本節(jié)目的和要求,1、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題和護理措施。 2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、急性心力衰竭的處理； 3、熟悉心功能分級、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及處理； 4、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機制、有關(guān)檢查、診斷、 治療要點；,心力衰竭患者的護理方法,講授主要內(nèi)容, 疾病概要 慢性心力衰竭 急性心力衰竭,心力衰竭患者的護理方法,疾病概要,概念 【心力衰竭】（heart failure）簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿

2、足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。,心力衰竭患者的護理方法,疾病概要,主要臨床特征： 肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血 組織血液灌注不足 是多種病因所致心臟疾病的終末階段。,心力衰竭患者的護理方法,疾病概要,心力衰竭的分類,按發(fā)生速度分,按發(fā)生部位分,按 性 質(zhì) 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 較常見,左心衰,右心衰,全心衰,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,心力衰竭患者的護理方法,慢性心力衰竭,chronic heart failure,心力衰竭患者的護理方法,慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容, 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 診斷要點 處理要點 護理診斷/問題

3、護理措施,心力衰竭患者的護理方法,心功能分級及客觀評價,心力衰竭患者的護理方法,一、病因及病理生理,心力衰竭患者的護理方法,1、原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病 2、心臟負荷過重 壓力負荷過重（后負荷） -如高血壓等 容量負荷過重（前負荷） -如心瓣膜反流性疾病,（一）病因,心力衰竭患者的護理方法,（二）誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房顫最多見 血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多 過度體力活動或情緒激動 治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥 高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢 原有心臟病加重,心力衰竭患者的護理方法,（三）發(fā)病機制,各 種 病 因,心肌收

4、縮力下降,心臟負荷增加,心肌肥厚 心臟擴大 神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能正常,心力衰竭,心 功 能 代 償 方 式,心力衰竭患者的護理方法,左心衰發(fā)病機理,左心壓力增高,肺循環(huán)瘀血 心排血量減少,心力衰竭患者的護理方法,右心衰發(fā)病機理,右心壓力增高,體 循 環(huán) 瘀 血,心力衰竭患者的護理方法,（四）病理生理,一、代償機制 1. Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加） 2. 心肌肥厚（主要針對后負荷增加） 3. 神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時） （1）交感神經(jīng)興奮性增強 （2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 可引起心肌重塑 （3）其他體液因子,心力衰竭患者的護理方

5、法,（四）病理生理,二、心肌收縮性減弱 收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等 三、心臟舒張功能不全 1、心臟主動舒張異常 2、心室順應(yīng)性降低 四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào),心力衰竭患者的護理方法,（四）病理生理,心室重構(gòu)： 原發(fā)性心肌損害和容量負荷過重，可使心功能受損，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴張，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等發(fā)生相應(yīng)的變化，即心室重構(gòu)過程。心室重構(gòu)可使心臟擴大、心肌肥厚、舒縮不協(xié)調(diào)，引起心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。,心力衰竭患者的護理方法,二、臨 床 表 現(xiàn),心力衰竭患者的護理方法,（一）左心衰竭,1、癥狀 （1）呼吸困難 勞力性呼吸困難-早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn) 端坐呼

6、吸-反應(yīng)心衰程度 急性肺水腫 （2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕 （3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少,心力衰竭患者的護理方法,（一）左心衰竭,2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）,心力衰竭患者的護理方法,（二）右心衰竭,1. 癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血 胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 勞力性呼吸困難,心力衰竭患者的護理方法,（二）右心衰竭,2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 心臟體征,頸靜脈怒張,下肢凹陷 性水腫,心力衰竭患者的護理方法,（

7、三）全心衰竭,左心衰表現(xiàn) + 右心衰表現(xiàn),心力衰竭患者的護理方法,三、輔助檢查及診斷,心力衰竭患者的護理方法,（一）實驗室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血 UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A1.2 血流動力學(xué)：PCWP12mmHg 右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O,心力衰竭患者的護理方法,（二）診斷要點,肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn),右 心 衰 竭,左 心 衰 竭,心力衰竭患者的護理方法,四、治 療 要 點,心力衰竭患者的護理方法,（一）治療目的, 緩解癥狀-糾正血流動力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌

8、損害加重,心力衰竭患者的護理方法,（二）治療方法,病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管 治療進展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植,心力衰竭患者的護理方法,（三）藥物治療,1、減輕心臟負荷 利尿劑-降低心臟前負荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 血管擴張劑-降低前負荷或后負荷 擴張靜脈：硝酸酯類 擴張動脈：ACEI 、肼苯噠嗪 擴張動脈及靜脈：硝普鈉,心力衰竭患者的護理方法,（三）藥物治療,2、強心劑增強心肌收縮力 洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭 0.4mg/支 口服：地高

9、辛0.25mg/片 非洋地黃類正性肌力藥 1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng),心力衰竭患者的護理方法,藥物治療-洋地黃類藥物,機制： 直接增強心肌收縮力-提高心排血量 電生理作用-抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性 興奮迷走神經(jīng)-對抗交感神經(jīng)興奮的不利影響 適應(yīng)證：心力衰竭，同時伴有快速房顫者最佳 心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、房顫及房撲伴快速心室率 可改善癥狀，但不能降低死亡率,心力衰竭患者的護理方法,藥物治療-洋地黃類藥物,禁忌證- 預(yù)激合并房顫 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小時內(nèi) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 度或度房室傳導(dǎo)阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律 洋

10、地黃中毒及過敏是絕對禁忌癥,心力衰竭患者的護理方法,（三）藥物治療,3、改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 受體阻滯劑 血管緊張素受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 4、改善心肌能量代謝 5、其他治療 血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等,心力衰竭患者的護理方法,五、實施護理,心力衰竭患者的護理方法,（二）護理診斷及醫(yī)護合作性問題,1、氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān) 2、活動無耐力 與心排出量下降有關(guān) 3體液過多與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān) 4、焦慮 與病程長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂,心力衰竭患者的護理方法,（三）護理目標,呼

11、吸困難減輕 血氣結(jié)果正常 心排出量增加 水腫、腹水減輕或消失 焦慮減輕 無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂 及時發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂,心力衰竭患者的護理方法,（四）護理措施,1、休息與活動,心力衰竭患者的護理方法,（四）護理措施,心力衰竭患者的護理方法,（四）護理措施,2、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。,心力衰竭患者的護理方法,（四）護理措施 協(xié)助治療,3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道

12、感染、 控制輸液量及速度、保持大便通暢 4、病情觀察 5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心?。?-2L/min,注意觀察那些內(nèi)容？,心力衰竭患者的護理方法,（四）護理措施,6、用藥護理 （1）洋地黃類藥的護理 小（消化）心（心臟）留神（神經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺異常（黃視、綠視） （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯,心力衰竭患者的護理方法,（四）護理措施,監(jiān)測 使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率 洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑

13、 糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對緩 慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器； 洋地黃特異抗體。,心力衰竭患者的護理方法,（四）護理措施,（2）利尿劑的應(yīng)用及護理 給藥時間：盡量白天 觀察 記24小時出入量（尿量） 有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無高尿酸 體重是否減輕,心力衰竭患者的護理方法,（四）護理措施,（3）-受體阻滯劑的應(yīng)用及護理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。 （4）血管擴張劑的應(yīng)用及護理 觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、 避光輸液，避免長期大劑量使用。 （5）ACEI的應(yīng)用及護理 觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能,心

14、力衰竭患者的護理方法,（四）護理措施,7、心理支持 8、健康指導(dǎo) 避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo),心力衰竭患者的護理方法,（五）護理評價,評價實施護理后病人對疾病、治療、護理 的身心反應(yīng),心力衰竭患者的護理方法,課堂小結(jié),慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負荷過重所致。 左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。 右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽性、右心大）。,心力衰竭患者的護理方法,課堂小結(jié),左右心衰表現(xiàn)同時存在是全心衰竭。 心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。 治療強心、利尿、ACEI應(yīng)用。 護理時要特別警惕洋地黃中毒。,

15、心力衰竭患者的護理方法,急性心力衰竭,Acute heart failure,心力衰竭患者的護理方法,病例導(dǎo)入,護士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。,心力衰竭患者的護理方法,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請思考該病人： 1、出現(xiàn)了什么情況？ 2、怎樣配合搶救及護理？,心力衰竭患者的護理方法,概念,【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血

16、的綜合征,思考：最常見的急性心力衰竭 是左心衰還是右心衰？,心力衰竭患者的護理方法,一、病因和發(fā)病機制,心力衰竭患者的護理方法,（一）病因,1、急性彌漫性心肌損害 2、急性而嚴重的心臟負荷增加 3、嚴重心律失常,心力衰竭患者的護理方法,（二）發(fā)病機制,心排血量急劇下降,肺毛細血管壓力突然增高,肺毛細血管內(nèi)液體大量滲出,急性肺水腫,心力衰竭患者的護理方法,二、臨 床 表 現(xiàn),心力衰竭患者的護理方法,（一）癥狀,1、表情恐懼 2、突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位 3、頻繁咳嗽、咳大量白色 或粉紅色泡沫樣痰,心力衰竭患者的護理方法,（一）體征,1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音 2、心臟體征 心率增快，可聞

17、及舒張期奔馬律 3、皮膚濕冷 4、血壓早期，病情如不緩解可持續(xù)，甚至休克,心力衰竭患者的護理方法,三、輔助檢查及診斷,心力衰竭患者的護理方法,（一）實驗室檢查,1X線檢查：雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影 2動脈血氣分析：動脈血氧分壓降低 3血液動力學(xué)監(jiān)護 ：肺毛細血管楔壓增高,心力衰竭患者的護理方法,（一）診斷,1、突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或 粉紅色泡沫樣痰 2、端坐位，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音,心力衰竭患者的護理方法,四、處 理 要 點,心力衰竭患者的護理方法,搶救與護理,1、體位:立即端坐位，雙腿下垂 2、酒精吸氧：6-8L/min，50%酒精濕化 3、鎮(zhèn)靜：嗎啡皮下或靜脈注射（呼吸功能 障礙者禁用) 4、用藥：利尿、擴血管、強心