1、兒科常見腹痛病因鑒別診斷,外科性腹痛,1.急性闌尾炎 2.腸套疊 3.急性腸痙攣、腸梗阻 4.急性腹膜炎 5.美克爾憩室炎（Meckel憩室）,內(nèi)科性腹痛,1.腸系膜淋巴結(jié)炎 2.急性出血性壞死性腸炎 3.急性胰腺炎 4.急性膽囊炎 5.泌尿系統(tǒng)感染 6.腹型過敏性紫癜,1.急性闌尾炎,多見于22歲小兒，腹痛特點(diǎn)為起病時(shí)多為臍周或上腹部疼痛，6 12小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹。用手按小兒右下腹時(shí)會(huì)加劇孩子的哭鬧。 常伴有惡心及嘔吐，然后出現(xiàn)發(fā)燒，體溫可升高達(dá)39左右。此時(shí)需到醫(yī)院進(jìn)行治療，因小兒闌尾炎的發(fā)展較快，時(shí)間稍長有闌尾穿孔造成化膿性腹膜炎的可能，而危及小兒生命。,2.腸套疊,發(fā)生于2歲以內(nèi)的嬰

2、幼兒。 其病變所在為腸管的一部分套入到鄰近的一部分腸腔內(nèi)。 所以腹痛時(shí)可以在腹部觸到一固定性包塊，壓痛明顯，腹痛發(fā)作后不久就會(huì)嘔吐，尤以在發(fā)病后2-12小時(shí)出現(xiàn)暗紅色果醬樣大便為特征，有時(shí)呈深紅色血水樣大便。如能早期發(fā)現(xiàn)，到醫(yī)院進(jìn)行充氣復(fù)位，則可免除因套入部分的腸管受壓時(shí)間過久缺血、發(fā)生壞死而必須采取的手術(shù)治療。,3、急性腸痙攣、腸梗阻急性腸痙攣,腸壁肌肉強(qiáng)烈收縮引起的陣發(fā)性腹痛，為小兒急性腹痛中最常見的情況。其發(fā)生的原因與多種因素有關(guān)，如受涼、暴食、大量冷食、嬰兒喂乳過多等等。 本病屬于單純的功能性變化，為非器質(zhì)性病損，故預(yù)后較好，多數(shù)可自愈。 表現(xiàn)為健康小兒突然發(fā)生陣發(fā)性腹痛 ，每次發(fā)作數(shù)

3、分鐘至十分鐘，時(shí)痛時(shí)止，反復(fù)發(fā)作，腹痛可輕可重，嚴(yán)重的持久哭叫、翻滾，肚子稍硬，間歇時(shí)全腹柔軟，可伴有嘔吐，吐后精神尚好,腸梗阻,腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便停止為腸梗阻的四大癥狀。 完全性機(jī)械性腸梗阻可有陣發(fā)性腹痛或哭鬧； 不完全性機(jī)械性腸梗阻的腹痛可反復(fù)發(fā)作，呈陣發(fā)性而不劇烈； 絞窄性腸梗阻時(shí)，患兒可有陣發(fā)性劇烈腹痛或陣發(fā)哭鬧。,4.急性腹膜炎,原發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎,原發(fā)性腹膜炎 病原菌以肺炎雙球菌和溶血性鏈球菌為最常見。大多為血行感染，也可經(jīng)淋巴管、胃腸道或女性生殖道而感染。主要癥狀為急性腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐。有全腹壓痛、反跳痛和肌緊張。 治療先用非手術(shù)療法，手術(shù)療法主要為腹腔

4、引流。,繼發(fā)性腹膜炎 由腹內(nèi)臟器病變直接感染或刺激腹膜引起的急性炎癥。 腹痛呈持續(xù)性劇痛，多由原發(fā)部位開始，以后可局限于該處或彌散全腹。 有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失。,5.美克爾憩室炎（Meckel憩室）,憩室有的終身不出現(xiàn)任何癥狀； 有炎癥時(shí)出現(xiàn)腹痛、壓痛； 癥狀酷似闌尾炎，但壓痛點(diǎn)較高，靠近臍部或中下腹偏右，少數(shù)壓痛點(diǎn)略偏左，常需手術(shù)方能確診。,病例： 男，14歲。間斷腹痛17個(gè)月 ，夜間發(fā)作之臍周絞痛.外院行B超示“膽囊結(jié)石”。12月前行膽囊切除術(shù)，術(shù)后仍間斷腹痛。2月前于腹痛次日便血，暗紅色血便?？偭考s1000ml。當(dāng)時(shí)查HGB56g/L。入院1天前再次于腹痛后便血1

5、00ml。既往有低鈣抽搐史，無特殊用藥史。 查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無明顯異常，腹部無明顯異常體征。 輔助檢查：HBG 105111g/L, 便OB陽性。 肝腎功能正常。 腹部B超未見異常（膽囊切除）。 胃鏡檢查正常 結(jié)腸鏡檢查正常 核素掃描見脾臟內(nèi)側(cè)可疑出血灶-小腸出血可能大，考慮到病人小腸出血可能大，行膠囊內(nèi)鏡檢查。 膠囊內(nèi)鏡結(jié)果顯示：,膠囊內(nèi)鏡示：空回腸交界處黏膜隆起，中心略凹陷，未見活動(dòng)出血。,回腸中上段Meckel憩室伴潰瘍形成 -雙氣囊電子小腸鏡照片,內(nèi)科性腹痛,1.腸系膜淋巴結(jié)炎 2.急性出血性壞死性腸炎 3.急性胰腺炎 4.急性膽囊炎 5.泌尿系統(tǒng)感染 6.腹型過敏性紫癜,1.

6、腸系膜淋巴結(jié)炎,多見于8-12 歲兒童，常先有或同時(shí)有發(fā)熱、上呼吸道感染或腸炎等表現(xiàn)。 后出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性鈍痛，無固定性壓痛，壓痛范圍較大且稍近臍部，無肌緊張或輕微肌緊張，少數(shù)可捫及腫大淋巴結(jié)。 本病腹痛較闌尾炎輕，常于短期內(nèi)緩解或消失。臨床易誤診為闌尾炎。,2.急性出血性壞死性小腸炎,多見于3-12歲小兒。腹痛多突然出現(xiàn)，持續(xù)存在，陣發(fā)性加劇。 疼痛多位于左上腹或左中腹部，檢查時(shí)上腹中部壓痛明顯。在病情好轉(zhuǎn)后，腹痛仍可持續(xù)數(shù)天。便血是本病的主要癥狀之一，大便呈棕褐色或赤豆湯樣，有腐敗腥臭味，伴發(fā)熱、腹脹及中毒癥狀。 病程中應(yīng)注意腸穿孔及腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。,3.急性胰腺炎,以年長兒多見。

7、臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐。 腹痛多為持續(xù)性上腹劇痛，陣發(fā)性加劇，放射至左腰背部及肩腳部，個(gè)別嚴(yán)重者可發(fā)生休克。嘔吐頻繁，可導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)紊亂，部分患兒有發(fā)熱。體征可有全腹壓痛，以劍突下為明顯，壓痛若在劍突下偏左則更為典型。胰腺炎發(fā)病后6-12小時(shí)測定血清淀粉酶可升高，12-24小時(shí)尿淀粉酶開始增高。,4.急性膽囊炎,右上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐和發(fā)熱。 膽囊區(qū)有壓痛、肌緊張，墨菲征陽性（Murphy sign）。,5.泌尿系感染,腹痛多在側(cè)腹部或下腹部。多伴尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱等癥狀。 急性腎孟腎炎多發(fā)生于小女孩，多從一側(cè)腹痛開始，壓痛明顯區(qū)域在脊肋角處，尿常規(guī)檢查可確診。 小兒需注意先天

8、畸形如先天性腎積水、巨輸尿管癥等并發(fā)的泌尿系感染。,先天性腎積水,CT顯示明顯增大增粗的輸尿管,術(shù)中見明顯增大增粗的輸尿管,6.腹型過敏性紫癜,腹痛可在皮膚紫癜出現(xiàn)前后發(fā)生，常為發(fā)作性絞痛或鈍痛。有時(shí)可劇烈而誤診為外科急腹癥。 早期急性腹痛常不固定，多下腹或臍周，有時(shí)也可為全腹部，體征不如癥狀明顯。 當(dāng)腸管漿膜下有出血時(shí)，疼痛亦可加重，且部位固定。還可并發(fā)消化道出血或消化道穿孔，一旦有外科手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。,腹型過敏性紫癜,1.年齡,2.疼痛特點(diǎn),3.大便性狀,4.腹部體征,5.伴隨癥狀,五種視角看小兒腹痛,1.從年齡看腹痛,不同年齡的小兒的腹痛，其好發(fā)疾病亦各異。 對(duì)于3歲以下尤其小嬰兒

9、而言，其語言功能尚未發(fā)育完善，所以不能完全用語言表達(dá)自己的感受，僅用哭吵來表達(dá)自己的不舒服，,這一階段多見腸套疊、小嬰兒腸絞痛、嵌頓性疝以及腸道感染。,2.從疼痛特點(diǎn)看腹痛,陣發(fā)性疼痛或絞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者，常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣； 持續(xù)腹痛加劇多見于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時(shí)加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。,2.從疼痛特點(diǎn)看腹痛,隱痛多見于消化性潰瘍。 急性腹痛不能耐受伴有其他癥狀如嘔吐，便血，面色蒼白，意識(shí)改變，可能是急腹癥如腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、過敏性紫癜、胃腸的扭轉(zhuǎn)、胰腺炎等。這時(shí)候就不要輕易使用鎮(zhèn)痛藥，

10、不但掩蓋病情，而且加重病情使之惡化。也不要熱敷和揉腹部了，應(yīng)當(dāng)立即禁食禁水而迅速去醫(yī)院接受治療。,慢性反復(fù)發(fā)作的腹痛多呈隱痛能忍受，可伴隨植物神經(jīng)癥狀如面色蒼白，心率加快等，多見于再發(fā)性腹痛、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎、鉛中毒、鐮狀細(xì)胞性貧血、腹型偏頭痛、腹型癲癇、腸激惹綜合征、功能性消化不良等；對(duì)于功能性病變?nèi)缒c激惹綜合征、功能性消化不良，這樣的兒童應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成按時(shí)排便和規(guī)律進(jìn)食的習(xí)慣。 再發(fā)性腹痛疼痛是痙攣性或絞痛性的，多在臍周，也可在腹部其它部位；可每日、每周、每月發(fā)作，或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作不超過1-3小時(shí)，可自行緩解；發(fā)作以晨起、下午34點(diǎn)時(shí)比較多見，常于空腹或進(jìn)餐時(shí)突然加重。再發(fā)

11、性腹痛 90%是功能性的，與生長過快導(dǎo)致的鈣缺乏、植物神經(jīng)失調(diào)，內(nèi)臟感覺高度敏感，胃腸動(dòng)力功能失調(diào)，心理因素如突然受打擊、焦慮、憂郁癥、學(xué)?？植腊Y等有關(guān)。,腹部器質(zhì)性病變的疼痛特點(diǎn)為：持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加??；局部壓痛明顯；有腹肌緊張；腸鳴音異常； 腹部功能性病變的疼痛特點(diǎn)為：發(fā)作性鈍痛，反復(fù)發(fā)作；局部壓痛不明顯；腹部柔軟；腸鳴音無改變。 如果腹痛是在食用牛奶、蛋類、魚蝦等食物后發(fā)生，一般為過敏性腹痛，只要停止給小兒食用這類食物，腹痛就會(huì)好轉(zhuǎn)。避免暴飲暴食，或者過食冷飲，也可減少小兒腹痛。 有一種腹型癲癇引起的腹痛，會(huì)突然發(fā)作，突然自愈。腹痛消失后，小兒精神及體力上均無異常。這種類型的腹痛，需要

12、到醫(yī)院做腦電圖才能確診。,3.從大便性狀看腹痛,小兒的腹痛一定要觀察孩子的大便情況，有無大便，沒大便幾天了和孩子的進(jìn)食情況。 1.幾天無大便伴腹脹者，可能是腸梗阻。 2.便膿血尤其在夏秋季節(jié)當(dāng)注意是痢疾、出血性大腸桿菌性腸炎等。 3.大便呈蛋花湯樣或者水樣便，伴嘔吐，尤其秋冬季節(jié)，多是輪狀病毒性腸炎。這種疾病多見于幼兒可能發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，注意給孩子多喝水。 4.如果有便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)注意不完全性巨結(jié)腸癥和腸激惹綜合征，這種便秘可以用開塞露以通便。此外多吃富含纖維素的食物，少喝碳酸飲料。,4.從腹部體征看腹痛,掌握怎樣檢查孩子腹部的體征,一般的方法是：讓孩子仰面躺在床

13、上，下肢彎起來，一邊與孩子交談，一邊用溫暖的手指平貼在孩子的腹壁上，手指輕彎曲感覺孩子腹壁肌肉的緊張度。如果柔軟無抵觸感，則一般病變較輕或者是功能性病變；如果腹壁硬或者孩子不讓撫摩腹部或者全腹疼痛，則大多是器質(zhì)性病變。 特別提醒 如果孩子腹痛是器質(zhì)性病變，此時(shí)如果按揉兒童肚子，或做局部熱敷，就可能促進(jìn)炎癥化膿處破潰穿孔，形成彌漫性腹膜炎。按揉腹部，只會(huì)刺激蟲體，甚至引起膽道蛔蟲癥；蛔蟲還可能穿破幼兒嬌嫩的腸壁，引起彌漫性腹膜炎；而盲目按揉，可能造成套入部位加深，加重病情。,5.從伴隨癥狀看腹痛,1.應(yīng)注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系。先發(fā)熱，后腹痛多為內(nèi)科疾病如上呼吸道感染、扁桃體炎常并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎；反之先腹痛，后發(fā)熱多為外科疾病，如急性闌尾炎、繼發(fā)性腹膜炎等。 2.伴隨惡心嘔吐的多是消化道的病變；伴隨咳嗽、發(fā)熱的要注意腹外器官的病變而導(dǎo)致的腹痛，如下葉肺炎所引起的牽涉痛。 3.注意皮膚出血點(diǎn)、瘀斑和黃疸，有助