1、急性ST段抬高型心肌梗死 診斷和治療指南（2019）,1,2019年-ESC(歐洲心臟病學(xué)會(huì)）大會(huì) 急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。 心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)： （1）缺血癥狀； （2）新發(fā)生的缺血性ECG改變新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）； （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常； （5）冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。,2,急性心肌梗死臨床分型,根據(jù)心電圖表現(xiàn)及臨床治療分為： 1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 2

2、.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,3,(三)臨床分類,1型：自發(fā)性心肌梗死 由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、 潰瘍、裂紋、糜爛或夾層， 引起一支或多支冠狀動(dòng)脈 血栓形成，導(dǎo)致心肌血流 減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴 心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊?yán) 重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù) 患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹 窄甚至正常。,4,2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。,5,3型：心臟性猝死 心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改

3、變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果。,6,4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)心肌梗死 基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高20%，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。,7,4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。,8,5型：外科冠狀

4、動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)心肌梗死 基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生： （1）新的病理性Q波或左束支阻滯； （2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。,9,解 讀,1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于： 1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療； 2型心梗則沒有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。,10,二、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層,（一）臨床評估 1病史采集（略） 2體格檢查（略）,11,評估急性心肌梗死患者的心功能狀

5、態(tài),12,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,1心電圖 對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3RV5R和V7V9導(dǎo)聯(lián)。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。 首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在1030 min后復(fù)查。與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。,13,14,15,2血清心

6、肌損傷標(biāo)志物 cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后24 h開始升高，1024 h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高714 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)CK-MB峰值前移（14 h以內(nèi)）。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。 肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。,16,必須指出：癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。,17,鑒別診斷,向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼

7、痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。 急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。 肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。 氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。 消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。 急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過程。,18,（三）危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估： 高齡、女性、Kil

8、lip分級級、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。,19,三、STEMI的急救流程,早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵： 1縮短自發(fā)病至FMC（首次接觸醫(yī)療）的時(shí)間 健康教育和媒體宣傳，教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫“120”急救中心、及時(shí)就醫(yī)

9、；縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（，A）。,20,2縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間,建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（，B）。 有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（，B）。 確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（，A），直達(dá)心導(dǎo)管室行直接PCI。 對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（，B）。

10、 也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（b，B）。 應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤。,21,胸痛中心,胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道。 胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時(shí)間、降低STEMI再灌注治療時(shí)間、減少不必要檢查費(fèi)用等。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)方法的20和50。 中國胸痛中心認(rèn)證體系是目前國際上

11、的第三個(gè)認(rèn)證體。中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包括五大要素，分別是：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對急性冠脈綜合征（ACS）患者的評估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育。 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所主導(dǎo)的中國胸痛中心認(rèn)證工作于2019年9月14日在廣州正式啟動(dòng)中國胸痛中心的認(rèn)證工作。2019年4月10日在廣州正式公布了首批通過認(rèn)證的單位。對規(guī)范和指導(dǎo)全國胸痛中心的建設(shè)具有里程碑似的意義。,22,胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道。 胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時(shí)間、降低STEMI再灌注治療時(shí)間、減少不必要檢查費(fèi)用

12、等。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一。與傳統(tǒng)住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)方法的20和50。,23,STEMI患者急救流程,24,四、入院后一般處理,所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。 合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（，C）。 STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。但

13、嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。 注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?25,五、再灌注治療,溶栓治療：快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療（a，A）。,26,溶栓治療的適應(yīng)證,發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（，A）； 發(fā)病1224 h仍有進(jìn)行性缺

14、血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（a，C）； 計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（，A）； ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（，B）； STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（，C）。,27,3禁忌證 絕對禁忌證包括： （1）既往腦出血史或不明原因的卒中； （2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常； （3）顱內(nèi)惡性腫瘤； （4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）； （5）可疑主動(dòng)脈夾層； （6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來

15、潮）； （7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷； （8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)； （9）嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng)。,28,6療效評估 溶栓開始后60180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。,29,血管再通的間接判定指標(biāo)包括： （1）6090 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。 （2）cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。 （3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 （4）23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心

16、肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。 上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。,30,冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 01級）。,31,7溶栓后處理 對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（324 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究。 無冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（，A）。,32,2溶栓后PCI 溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶

17、栓成功者于324 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（a，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（a，B）。 溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（，C）。,33,六、抗栓治療,STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要（，A）。,34,（一）抗血小板治療,1阿司匹林 通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg（，B），繼以75100 mg/d長期維持（，A）。,35,（一）抗血小板治療,2P2Y12受體抑制劑

18、 STEMI直接PCI（置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（，B）；或氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個(gè)月（，A）。 STEMI靜脈溶栓患者，如年齡75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷量，以后75 mg/d，維持12個(gè)月（，A）。如年齡75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個(gè)月（，A）。 未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12個(gè)月（，B）。 擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2

19、Y12受體抑制劑 STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mg（a，B）。,36,（一）抗血小板治療,3血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受體拮抗劑 在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑（b，B）。 高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班。 直接PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（b，B）。,37,（二）抗凝治療,1直接PCI患者,38,（二）抗凝治療,2靜脈溶栓患者應(yīng)至少接

20、受48 h抗凝治療（最多8 d或至血運(yùn)重建）（，A）。建議： （1）靜脈推注普通肝素4 000 U，繼以1 000 U/h滴注，維持APTT 1.52.0倍（約5070 s）（，C）； （2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大劑量100 mg）（，A）；年齡75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大劑量75 mg）。如CrCl30 ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg。 （3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg。,39,（二）抗凝治療,3溶栓后PC

21、I患者 可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPb/a受體拮抗劑調(diào)整劑量（，C）。 對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在812 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg（，B）。,40,（二）抗凝治療,4發(fā)病12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病12 h的患者須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（，B）。,41,七、其他藥物治療,（一）抗心肌缺血 1受體阻滯劑 有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效

22、。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑（，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，23 d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。,42,七、其他藥物治療,（一）抗心肌缺血 1受體阻滯劑 有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服受體阻滯劑（，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，23 d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。,43,（一）抗心肌缺血,2硝酸酯類 靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減

23、輕肺水腫（，B）。 如患者收縮壓90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（50次/min）或心動(dòng)過速（100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（，C）。,44,（一）抗心肌缺血,3鈣拮抗劑 不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑； 適應(yīng)癥：對無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（a，C），如地爾硫卓。 注：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平等。,45,（二）其他治療,1ACEI和ARB 2醛固酮受體拮

24、抗劑 3他汀類藥物 除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（，A）。,46,（二）其他治療,1ACEI和ARB ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（，A）。 早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。 在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用

25、ARB替代（，B）。 ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓90 mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐265 mol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。,47,（二）其他治療,2醛固酮受體拮抗劑 通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。 對STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血鉀5.0 mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（，A）。 螺內(nèi)酯，依普利酮,48,（二）其他治療,3他汀類藥物 除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（，A）。,49,九、并發(fā)癥及處理,（一）心力衰竭 輕度心力衰竭（Killip級）時(shí)，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)（，C）。 嚴(yán)重心力衰竭（Killip級）或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣（，C）。STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室