1、,荊州市*呼吸內(nèi)科,抗生素臨床合理應(yīng)用,臨床用藥存在問題,預(yù)防用藥太多 使用時(shí)間過長(zhǎng) 劑量不規(guī)范 用藥檔次過高 內(nèi)科病人無感染指征應(yīng)用抗菌藥 重復(fù)應(yīng)用某種或類似藥物 聯(lián)合用藥過多 錯(cuò)誤聯(lián)用抗菌藥物 不重視病原學(xué)檢查的指導(dǎo)作用 在培養(yǎng)細(xì)菌對(duì)所用抗菌藥耐藥時(shí) 仍繼續(xù)使用該抗菌藥,抗生素合理使用的難點(diǎn),病原體檢測(cè)需要時(shí)間 有些病原體常規(guī)方法難以檢測(cè) 尚未認(rèn)識(shí)的病原體 與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多 引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷 不同宿主的常見病原譜可有顯著差別 大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異 抗菌藥物體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度 藥物選擇品種多，各有不同特點(diǎn)

2、細(xì)菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會(huì)負(fù)擔(dān),抗菌藥物合理應(yīng)用對(duì)策,（1）選擇有效藥物： 首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，務(wù)必使所選藥物的抗菌譜與所感染微生物相適應(yīng)（最好做藥敏試驗(yàn)）。 例如：青霉素的抗菌譜主要包括一些球菌和某些革蘭陰性桿菌及厭氧菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對(duì)青霉素保持敏感，所以應(yīng)選用青霉素。 還要考慮藥動(dòng)學(xué)，即各種藥物的吸收、分布、代謝和排泄的特性。 例如：青霉素一般不透過血腦屏障，但在腦膜受損時(shí)，通透性增加可通過腦膜而應(yīng)用于中樞感染。,（2）給藥次數(shù)與滴注時(shí)間： 1）濃度依賴性抗生素：每日12次，維持療效12-24h。 包括喹諾酮類，氨基糖苷類， 四環(huán)素，克拉

3、霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 2）時(shí)間依賴性抗菌素：要求分次給藥，適當(dāng)延長(zhǎng)滴注時(shí)間，使有效血藥濃度時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)抗菌效果（TMIC時(shí)間的概念）。包括-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等,（3）避免引起病原菌的耐藥性：選用敏感率較高的藥物，加強(qiáng)用藥目的性，還要避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物及減少抗菌藥物的外用等。,（4）防止不良反應(yīng)：不適當(dāng)?shù)脑龃髣┝炕蛟黾咏o藥次數(shù)，均可導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。 不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥：注意配伍變化和藥物相互作用。 不合理的給藥方法：如氨基苷類抗生素不可直接靜推。,12 ：協(xié)同作用，如內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖甙類聯(lián)合使用 先1后3：影響不大 先3后1：拮抗作用 2

4、3：累加或協(xié)同作用 34：累加作用 41：有時(shí)累加作用 42：毒性累加作用,第1類（繁殖期殺菌劑） 如青霉素類、頭孢菌素類等 第2類（靜止期殺菌劑） 如氨基糖苷類、多粘菌素類等 第3類（快效抑菌劑） 如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等 第4類（慢效抑菌劑） 如磺胺藥、環(huán)絲氨酸等,抗菌藥物臨床應(yīng)用-聯(lián)合用藥,（5）特殊人群抗生素使用,1.腎功能衰竭 2.肝功能減退 3.妊娠期患者,腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙肼 利福平強(qiáng)力霉素 （2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -內(nèi)酰胺類萬

5、古霉素氨基糖苷類林可霉素 （3）腎功能減退時(shí)不宜使用： 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬古霉素 （2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 （3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮康唑,妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA） A類：對(duì)人類的胚胎發(fā)育無危險(xiǎn)性； B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育未增加危險(xiǎn)，但尚無人類研究資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險(xiǎn)性； C類：人類及動(dòng)物均無足夠資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用

6、，但人類研究無足夠資料； D類：已證實(shí)對(duì)人類胚胎發(fā)育的危險(xiǎn)，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊； X類：對(duì)人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。,妊娠期患者抗菌藥物的選用,B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 （利巴韋林） 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素 萬古霉素 甲硝唑 異煙肼 兩性霉素B 利福平,抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療,經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù),院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌 本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài) 所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效 抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度 是否已用過抗菌藥物，無效的原因 是否存

7、在免疫功能低下 有無肝、腎功能減退,呼吸系統(tǒng)疾病,社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感

8、嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類,3.需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。,4.重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢

9、噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。,醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquiredpneumonia , HAP) 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia , NP) , 是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于人院48h 后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院) 內(nèi)發(fā)生的肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎,輕、中癥HAP : 常見病原體:腸桿菌科細(xì)菌。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA) 等。 抗菌藥物選擇:第二、三代頭抱菌素(不必包括

10、具有抗假單孢菌活性者)內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺類酶抑制劑;青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。,重癥HAP : 常見病原體:銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。 抗菌藥物選擇:喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一:抗假單胞菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/ 克拉維酸、頭孢哌酮/ 舒巴坦鈉、哌拉西林/ 他佐巴坦) ;碳青霉烯類(如亞胺培南) ;必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素(針對(duì)MRSA) ;當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。,肝膽疾病,肝臟感染主要是細(xì)菌性肝膿腫，主要

11、病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、厭氧擬桿菌、腸球菌和銅綠假單胞菌。若懷疑血行行肝膿腫則病原菌主要是金黃葡萄球菌和鏈球菌。 抗生素可選擇廣譜青霉素和第三代頭孢中的頭孢哌酮和頭孢曲松。若懷疑是血行性肝膿腫，抗生歲選擇應(yīng)針對(duì)葡萄球菌和鏈球菌，可選擇青霉素和一代頭孢，嚴(yán)重感染可直接選擇糖肽類抗生素。最好連用一種氨基糖苷類和喹諾酮類抗生。,膽系感染：正常膽汁是無菌的，在機(jī)體免疫力低下或一些致病條件下細(xì)菌可以到達(dá)膽系引起膽系感染。腸道逆行感染最為常見，因此常見病原菌是腸源性革蘭陰性桿菌（大腸埃氏菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌）大約占到了60 80，其次是腸球菌和擬桿菌。近年來葡萄球菌和鏈球菌感染感染率也在增加，混合感染

12、也在增加。,抗生素選擇：大多數(shù)2代頭孢在膽汁中濃度低于血清濃度，不是治療膽道感染理想抗生素。一般可選擇地三代頭孢或廣譜青霉素。對(duì)于重癥病例還要考慮覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌，因此需選擇添加-內(nèi)酰胺抑制劑三代頭孢。同時(shí)可以聯(lián)合一種抗厭氧菌抗生素（甲硝唑）,感染性腹瀉,感染性腹瀉是指各種病原體感染后引起腸道感染。包括各種傳染病。（霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒）除外傳染病外感染性腹瀉主要是沙門菌、大腸艾希菌、致泄性弧菌、空?qǐng)鰪澢约安《尽?抗生素選擇：可選用喹諾酮類、慶大霉素、阿莫西林等。,腹腔感染,腹腔感染包括腹膜炎、腹腔膿腫、和相對(duì)少見的腹膜后感染。最常見的為腹膜炎。臨床腹膜炎分為自發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)

13、性腹膜炎和透析后腹膜炎。不同原因腹膜炎致病菌也不同。,自發(fā)性腹膜炎：多由腸道內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)移引起，常見病原菌為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、克雷伯肺炎桿菌和腸桿菌為主。因此抗生素選擇上可選擇3代頭孢及含-內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)方制劑。其次可選擇喹諾酮類抗生素。療程需在兩周以上。,繼發(fā)性腹膜炎：因上消化道穿孔引起腹膜炎，病原菌以腸桿菌為主，因此抗生素選擇和自發(fā)性腹膜炎相同。因下消化道穿孔引起，合并厭氧菌感染機(jī)會(huì)很大，因此抗生素選擇上出選擇覆蓋腸桿菌細(xì)菌的藥物外，還需聯(lián)合專門針對(duì)厭氧菌藥物如甲硝唑和克林霉素。能同時(shí)覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌藥物有頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢美唑、亞胺培南、

14、美羅培南等。另外也可選擇喹諾酮類。但國(guó)內(nèi)對(duì)喹諾酮類耐藥率很高。,透析后腹膜炎：多為金黃葡萄球菌和凝固酶陰性球菌多見，抗生素選擇上應(yīng)盡早萬古霉素，并聯(lián)合2代頭孢。,盆腔感染,盆腔感染是指女性內(nèi)生殖器以及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的感染。 盆腔感染病原體分為兩種：1.寄居在陰道的內(nèi)源性病原體。如金黃葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等。2.引起性傳播疾病的外源性病原體。如衣原體、支原體、淋病等。,盆腔感染多為需氧菌和厭氧菌混合感染，應(yīng)使用能覆蓋常見需氧菌和厭氧菌病原菌的藥物.抗菌藥物劑量要足療程要長(zhǎng)。 可選方案：頭孢噻肟+多西環(huán)素，或慶大霉素+克林霉素，或阿莫西林舒巴坦+多西環(huán)素。喹諾酮類

15、+甲硝唑,泌尿系感染,泌尿系感染主要包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道以及前列腺部位感染。感染途徑上行感染最為常見。主要致病菌為大腸艾希菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌、金黃葡萄球菌、腸球菌等。此外支原體、衣原體也是引起尿路感染常見病原菌。,抗生素選擇,對(duì)于初發(fā)急性下尿路感染，可以選擇口服藥物.常用方案：呋喃妥因50-100mg一日四次、環(huán)丙沙星0.25g一日兩次等。 對(duì)于感染較重伴有發(fā)熱可給予3代頭孢或喹諾酮類抗生。如果為再發(fā)感染，則抗生素時(shí)間需適當(dāng)延長(zhǎng)至4-6周。 對(duì)于導(dǎo)尿管病人除考慮常見菌外還需警惕葡萄球菌等革蘭陽性菌，要及時(shí)留取培養(yǎng)。 對(duì)于前列腺炎：急性患者的病原菌大多為大腸埃希菌

16、或其他腸桿菌科細(xì)菌，少數(shù)可為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌外，亦可為腸球菌屬。宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時(shí)也可選用。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最常見為細(xì)菌性腦膜炎和腦室炎、硬膜外膿腫、創(chuàng)傷及手術(shù)后顱內(nèi)感染。神經(jīng)系統(tǒng)感染雖然發(fā)病率低，但病死率高。臨床需高度重視。中樞系統(tǒng)感染重要特點(diǎn)就是存在血腦屏障。在中樞系統(tǒng)感染選擇抗生素時(shí)必須弄清抗生素與血腦屏障關(guān)系。,抗生素與血腦

17、屏障,能通過血腦屏障的藥物：氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑。 大劑量時(shí)或腦膜炎時(shí)能通過的藥物：青霉素、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢吡肟）、氨曲南、美羅培蘭、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、萬古霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、加替沙星。 不能通過血腦屏障藥物：部分氨基糖苷類、多粘菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素和克林霉素。,抗生素選擇,中樞系統(tǒng)感染應(yīng)盡早進(jìn)行腦脊液涂片和培養(yǎng)以為治療爭(zhēng)取時(shí)間。在沒有涂片及培養(yǎng)之前可選用氨芐西林+頭孢曲松（或頭孢噻肟），重癥可選用美羅培蘭。必要時(shí)可加用萬古霉素。對(duì)青霉素過敏可選用氯霉素。 創(chuàng)傷或手術(shù)后感染需警惕耐藥金黃葡萄球菌，可選用3代頭孢聯(lián)合萬古霉素。,根據(jù)涂片結(jié)果選擇

18、,革蘭陰性雙球菌（提示腦膜炎奈瑟菌）可按流行性腦膜炎治療，首選青霉素G 革蘭陽性球菌（提示肺炎鏈球菌）可選用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合萬古霉素。青霉素過敏選用利福平聯(lián)合萬古霉素。 革蘭陰性桿菌（提示流感嗜血桿菌、腸桿菌、銅綠等）可選用哌拉西林、頭孢他定、頭孢曲松或頭孢噻肟、氨曲南、美羅培蘭。還可選用環(huán)丙沙星。療程四周 革蘭陽性桿菌（提示李斯特菌）可選用氨芐西林聯(lián)合一種氨基糖苷類。,特定患者抗生素治療,導(dǎo)管相關(guān)性感染（凝固酶陰性葡萄球菌和金黃葡萄球菌） 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（革蘭氏陰性桿菌占60% ） 血液病相關(guān)性感染（陰性桿菌、病毒、真菌） 移植后感染（巨細(xì)胞病毒、真菌）,圍手術(shù)期抗生素使用,預(yù)防性用

19、藥的選擇,圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南強(qiáng)調(diào)在任何部位的手術(shù)切口感染，大多由葡萄球菌引起。 當(dāng)前多推薦應(yīng)用頭孢唑啉或頭孢拉定，偶需應(yīng)用頭孢呋辛（心臟手術(shù)）或頭孢曲松（神經(jīng)外科）,首選“頭孢唑啉”或“頭孢拉定”的手術(shù),頭頸部外科手術(shù) 經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)（注：需加甲硝唑） 心臟手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù) 血管外科手術(shù) 乳房外科手術(shù) 腹外疝手術(shù) 應(yīng)用植入物或假體手術(shù) 胸外科手術(shù)（食管、肺）,為什么推薦“頭孢唑林”或“頭孢拉定”？,頭孢唑林應(yīng)用最廣泛，被認(rèn)為時(shí)清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用的首選。它對(duì)金葡菌（包括對(duì)青霉素敏感及耐藥株）、表葡菌均有較好的抗菌活性。 頭孢菌素類中的頭孢唑林時(shí)研究最透徹的，預(yù)防效果肯定。,

20、關(guān)于骨科手術(shù)預(yù)防用藥的說明,骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換），首選頭孢拉定或頭孢唑林。 理由：頭孢拉定在骨組織中的濃度可達(dá)血濃度的20，頭孢唑林在骨組織中的濃度低于頭孢拉定。,首選“頭孢呋辛”的手術(shù)引自圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南,胃十二指腸手術(shù) 膽道手術(shù) 闌尾手術(shù) 結(jié)直腸手術(shù) 泌尿外科手術(shù) 婦產(chǎn)科手術(shù),頭孢呋辛的特點(diǎn),對(duì)革蘭陽性球菌的抗菌活性雖比頭孢唑林稍遜（或相似），但對(duì)葡萄球菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定。對(duì)金葡菌的抗菌活性較頭孢唑林略差，但對(duì)大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌有良好的抗菌作用，對(duì)它們產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 常用于預(yù)防：（1）清潔污染手術(shù)（2）可能污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，如膽道手術(shù)、食管或肺手術(shù)。,選用“頭孢曲松”的手術(shù)引自圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南,神經(jīng)外科手術(shù) 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換） 胸外科手術(shù)（食管、肺） 膽道手術(shù) 結(jié)直腸手術(shù) 婦產(chǎn)科手術(shù),頭孢曲松的特點(diǎn),本品為半合成的第三代（廣譜注射用）頭孢菌素，對(duì)需氧革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌及部分厭氧菌具有良好的抗菌活性。對(duì)產(chǎn)青霉素酶菌株的作用優(yōu)于拉氧頭孢。 本品的消除半衰期為5.8-8.7h，為已上市的同代品種中最長(zhǎng)者。,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用“甲硝唑”的手術(shù)引自圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南,經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)：頭