1、崗前培訓(xùn)：上海市精神衛(wèi)生專業(yè)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn),第一章 總 則,一、前言 第一條 根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、上海市精神衛(wèi)生法、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)的有關(guān)要求，結(jié)合精神衛(wèi)生專 業(yè)病歷要求，上海市精神衛(wèi)生臨床質(zhì)量控制中心特制定精神衛(wèi)生專業(yè)病歷書寫基本規(guī)范。 第二條 精神科病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符 號(hào)、圖表、影像等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 第三條 精神科病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通 過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第四條 精神科病歷書寫是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料，不僅反映患者的

2、病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，也反映了醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷信息有助于判定法律責(zé)任；在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中，病歷是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。 第五條 精神科病歷的規(guī)范化書寫是培養(yǎng)臨床醫(yī)師科學(xué)的思維方式，提高其業(yè)務(wù)技術(shù)水平，考核其實(shí)際臨床工作能力的途徑和標(biāo)準(zhǔn)。,二、基本要求 第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 第七條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 第八條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第九條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確

3、，浯句通順， 標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第十條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,第十四條 住院檢查報(bào)告粘貼 1、資料完整，粘貼整齊； 2、檢查結(jié)果標(biāo)注在報(bào)告單的最上方，陽性結(jié)果用紅筆標(biāo)注；陰性結(jié)果用藍(lán)筆標(biāo)注； 3、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告與其他輔助檢查報(bào)告分頁粘貼； 第十五條 住院病歷必須按順序排列整齊，頁眉的姓名、院號(hào)、編號(hào)等必須

4、填全。 第十六條 住院病歷排列要求： 醫(yī)囑單、現(xiàn)病史、體植表、遺傳表、護(hù)理記錄一套內(nèi)容、體溫單、知情同意書、重危患者通知書、家屬申請(qǐng)單、談話記錄、量表、治療單、功能檢查報(bào)告粘貼單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單、病程記錄。,第二章 門診病歷書寫要求及內(nèi)容,第十七條 病歷封面的填寫 1、門診病歷封面由就診者或近親屬填寫。預(yù)檢處核對(duì)項(xiàng)目，要求填寫者如實(shí)、完整、清晰填寫，疑問之處及時(shí)澄清。 2、診斷欄由診斷復(fù)核醫(yī)師填寫：藥物過敏史欄由采集或發(fā)現(xiàn)過敏史的醫(yī)師填寫。 第十八條 初診病歷要求和內(nèi)容 3、就診時(shí)間(急診具體到分鐘)。 4、明確記錄陪診者、供史者與求診者的關(guān)系，非直系親屬應(yīng)記錄姓名。 5、主訴：簡述主要表現(xiàn)及

5、病程，限于20字以內(nèi)。 6、現(xiàn)病史；包括病程，起病形式(急性或慢性)，誘發(fā)因素，精神方面的異常表現(xiàn)；以往診療情況；有無自殺、自傷、沖動(dòng)、傷人及危及社會(huì)公共安全等情況；與本次精神異常密切相關(guān)的軀體情況。,第十一條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅墨水鋼筆或水筆，修改后上級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽名、注明修改日期，井保持原記錄清楚、可辨。 第十二條 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 第十三條 按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)某些特殊檢查和治療需取得患者同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)療保護(hù)住院患者，應(yīng)由承擔(dān)醫(yī)療看護(hù)職責(zé)的監(jiān)護(hù)人簽署同意書。

6、告知病情、注意事項(xiàng)、請(qǐng)假離院等需監(jiān)護(hù)人同意的應(yīng)記在談話記錄單上，記明告知內(nèi)容、注意事項(xiàng)，請(qǐng)承擔(dān)醫(yī)療看護(hù)職責(zé)的監(jiān)護(hù)人簽名。,7、既往史：記錄急、慢性疾病，有無外傷、骨折、手術(shù)、藥物過敏史。 8、個(gè)人史：記錄成長發(fā)育情況，學(xué)習(xí)、工作情況、重要生活事件。性格特征，婚戀史，女性的月經(jīng)生育史等。 9、家族史：二系三代中精神異常情況的記錄。 10、體格檢查：血壓、心肺聽診、神經(jīng)系統(tǒng)初步檢歪。如有軀體問題及外傷，應(yīng)有相應(yīng)的記錄。 11、精神檢查：意識(shí)、接觸、交流情況、感知覺、思維、情感、行為、智能、自知力等方面的簡要描述。 12、診斷意見：門診診斷使用我國制定的現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)。如不能給出明確診斷，可給予“待診

7、”“x x狀態(tài)”等過渡性診斷。 13、實(shí)驗(yàn)室檢查：血、生化常規(guī)和心電圖是常規(guī)檢查項(xiàng)目。根據(jù)病情需要可增加檢查項(xiàng)目。報(bào)告結(jié)果應(yīng)在病卡上記錄。如患者或家屬拒做，應(yīng)在病卡上記明。,14、處理意見：藥物治療(詳細(xì)記錄處方藥名、規(guī)格、數(shù)量及服法)，如有修改應(yīng)加蓋醫(yī)師章。醫(yī)生根據(jù)病情需要提出住院建議，患者或家屬拒絕時(shí)，應(yīng)在病卡上注明原因。記錄特殊告知內(nèi)容及病假。 15經(jīng)治醫(yī)師簽署全名。 第十九條 復(fù)診病歷要求和內(nèi)容： 16、就診時(shí)間(急診具體到分鐘)。 17、記錄來診者、陪診者與患者的關(guān)系。 18、來診者及陪診者對(duì)病情和治療情況、軀體變化的描述。 19、檢查記錄應(yīng)包括意識(shí)、接觸交流情況、精神癥狀的演變、軀

8、體情況包括藥物不良反應(yīng)。 20處理意見，包括處方藥名、規(guī)格、數(shù)量及服法，檢查項(xiàng)目結(jié)果，病假記錄，住院建議等。,21治療方案變更，應(yīng)在記錄中反映出變更原因，特殊告知，包括不良反應(yīng)等。 22、經(jīng)治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥物過敏和不良反應(yīng)，或患有傳染性疾病，腫瘤等均應(yīng)填寫在門診病歷卡的相應(yīng)欄目內(nèi)。 23、經(jīng)治醫(yī)師簽署全名。 24、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。（門）急診搶救記錄書寫內(nèi)容要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,一、入院病歷記錄 第二十條 一般

9、資料 姓名、性別、實(shí)足年齡(或出生年月)、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、家庭與單位地址(電話及郵編)、監(jiān)護(hù)人、供史人、聯(lián)系人姓名及其與患者的關(guān)系、住址(電話及郵編)。病史詳盡可靠程度、入院日期、住院次數(shù)、病史采集時(shí)間。 第二十一條 (代)主訴 主要癥狀(入院原因)，病程(本次發(fā)病的間及總病程)，一般不超過25個(gè)字。 第二十二條 現(xiàn)病史 25、起病情況：起病誘因(包括社會(huì)心理因素和軀體因素)；初發(fā)癥狀及主要癥狀；起病時(shí)間(從完全正常到明顯病理狀態(tài)的時(shí)間)：起病形式(急性，亞急性，慢性起病)： 急性：2周以內(nèi)為急性起病； 亞急性：1個(gè)月內(nèi)； 慢性起?。?個(gè)月或以上。,26、病情演變：按時(shí)間順序客觀詳盡

10、描寫疾病的發(fā)展演變過程及癥狀，特別是本次發(fā)病的主要癥狀表現(xiàn)。 27、治療情況：起病后就醫(yī)、診斷、治療情況及藥物不良反應(yīng)、療效等。 28、必須特別防護(hù)的情況： （1)有無消極、自殺、自傷、沖動(dòng)、打人、出走等情況。 （2)近期有無厭食、拒食或長期進(jìn)食不正常的情況及大小便自理情況。 29、與本次精神疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。 30、發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)（有無消極、沖動(dòng)、出走、藏藥等行為）、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。,第二十三條 既往史 31、回顧有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及傳染病，井了解其診斷、治療、預(yù)后情況，著重了解有無腦外

11、傷、感染、高熱、驚厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、腎、心血管疾病和骨折、癲癇史等；有無藥物或食物過敏史，若有則說明何種藥物及主要癥狀。詢問手術(shù)外傷史、傳染病史、預(yù)防接種史、輸血史等。 32、首次入院的老年患者要求系統(tǒng)回顧軀體情況：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系 統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。 第二十四條 個(gè)人史 33、生長發(fā)育情況：母孕期狀況，出生第幾胎，是否早產(chǎn)、難產(chǎn)、有無產(chǎn)傷、窒息等：兒童期、發(fā)育期與同齡人比較有無差別(中老年以后發(fā)病者可以從簡)。 34、學(xué)習(xí)、工作、生活經(jīng)歷等情況。 35、戀愛婚姻史(包括不潔性交史)。 36、月經(jīng)史包括初潮、每次幾天、每月幾天、最

12、后來潮日期、有否痛經(jīng)史、絕經(jīng)的年齡。 37、生育史。 38、病前性格特征、人格傾向及不良嗜好。,第二十五條 家族史 39、家庭主要成員：首次住院患者需了解姓名與患者關(guān)系、年齡、職業(yè)、個(gè)性、健康狀況等，再入院患者若上述情況有變動(dòng)需記錄。 40、二系三代精神病史(包括各類精神疾病、癲癇、精神發(fā)育遲滯和神經(jīng)癥等)，陽性家族史須填寫遺傳表。 第二十六條 體格檢查及輔助檢查 41、根據(jù)體格檢查表的內(nèi)容，逐項(xiàng)按體檢結(jié)果確切填寫，一般體檢項(xiàng)目如正常，應(yīng)規(guī)范書寫“無異常”，胸、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等應(yīng)按檢查情況客觀描述，如病史中有軀體疾病應(yīng)進(jìn)一步作相應(yīng)檢查。 42、記錄入院前輔助檢查的結(jié)果。,第二十七條 精神檢查,

13、43、合作患者：先作概況描述，然后做對(duì)答式記錄其具體內(nèi)容，醫(yī)生問話用括號(hào)，患者回答用雙引號(hào)，背景描寫用括號(hào)。精神檢查內(nèi)容有七個(gè)方面： （1)一般情況：A意識(shí)； B定向； C儀態(tài)； D接觸； E注意。 （2)感知：A錯(cuò)覺； B幻覺； C感知綜合障礙。 （3)思維：A思維聯(lián)想障礙； B思維邏輯障礙； C.思維內(nèi)容障礙。 （4)情感：根據(jù)患者的姿態(tài)、動(dòng)作、言語、面部表情等外在表現(xiàn)來描寫患者的情感；通過患者訴述和面部表情，了解患者的內(nèi)心體驗(yàn)，自我感覺狀態(tài)，注意、情感和思維、行為之間協(xié)調(diào)性及情感與環(huán)境的協(xié)調(diào)性。內(nèi)容包括： A情感性質(zhì)改變； B情感波動(dòng)性改變； C情感協(xié)調(diào)性改變。 （5)意志行為：意志和本

14、能活動(dòng)的減退或增強(qiáng)；言語行為的興奮、遲滯及怪異，沖動(dòng)、消極行為等。主要包括：A意志與意向； B行為與動(dòng)作。 （6)智能：A記憶； B計(jì)算； C常識(shí)； D判斷； E 理解力。 （7)自知力：A無自知力； B.部分自知力； C完整自知力。,44、不合作患者：處于極度興奮躁動(dòng)、木僵、緘默、違拗以及意識(shí)模糊等狀態(tài)的患者屬于不合作患者。先按以下內(nèi)容做初步檢查，具體描述意識(shí)、儀態(tài)、行為動(dòng)作、面部表情、言語、合作程度等。觀察要客觀，描述要全面、具體?；颊吆献骱?周之內(nèi)應(yīng)補(bǔ)做全面精神檢查。 第二十八條 小結(jié)、診斷 45、扼要?dú)w納病史特點(diǎn)、精神癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查的陽性情況。 46、初步診斷：包括精神科診

15、斷和軀體疾病診斷。 47、簽名：病史書寫者簽名和上級(jí)醫(yī)生審閱后用紅鋼筆修并簽名，簽 名要求字跡清晰可辯。 48、入院病歷記錄在24小時(shí)內(nèi)完成。,二、多次入院患者病史 第二十九條 除現(xiàn)病史外，一般情況、主訴、既往史、個(gè)人史、體格檢查及輔助檢查、小結(jié)、初步診斷要求均同初次入院。家族史的家庭主要成員情況如無變化，可省略，有變化應(yīng)記錄。 第三十條 現(xiàn)病史：住院三次以內(nèi)者，除按初次入院患者病史要求外，尚須將本次住院的前幾次住院情況逐次加以概要記錄，內(nèi) 容包括： 49、第幾次住院(XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日)。 50、住院原因和主要癥狀。 51、診斷、治療和療效。藥物治療包括使用的具體

16、藥物和劑量、副反應(yīng)情況；其他治療包括次數(shù)或時(shí)間。 52、特殊情況記錄，如搶救、藥物過敏等。 53、出院時(shí)在外治療情況，有無殘留癥狀，性格改變，工作、學(xué)習(xí)和生活情況，每次發(fā)病或病情加重的原因。,第三十一條 現(xiàn)病史：住院4次及以上者，如診斷不變，本次住院病史的前幾次可概括書寫。 54、第X次至X次住院病史摘錄XXXX年X月至XXXX年XX月)。 55、有些什么住院原因，有些什么主要癥狀而先后共住院X次，均診斷為“XXXXX”，用過何種治療，出院療效如何，發(fā)病間歇期情況，病情復(fù)發(fā)的原因及特殊情況記錄。如治療方案和出院療效不同，應(yīng)寫明各次的具體情況。 第三十二條 歷次住院中，診斷如有變更，應(yīng)重點(diǎn)描述癥

17、狀轉(zhuǎn)歸或相關(guān)情況，并在首次病程錄中的鑒別診斷項(xiàng)目中予以鑒別。,三、患者住院不足24小時(shí),第三十三條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出 院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入 院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 第三十四條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院 死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入 院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,四、病程記錄,第三十五條 首次病程記錄患者入院首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完 成。記錄

18、內(nèi)容： 56、扼要?dú)w納病例特點(diǎn)、精神癥狀及實(shí)驗(yàn)室、體格檢查中的陽性情況。 57、初步診斷、診斷依據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 診斷須統(tǒng)一使用國際通行的診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10。 診斷依據(jù)：(1)臨床特征 (2) 病程 (3)分型標(biāo)準(zhǔn) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：攻擊、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表分、（攻擊、傷害他人及自身傷害） 58、鑒別診斷：必須根據(jù)患者的臨床癥狀作鑒別診斷。第三次入院者如臨床癥狀無變化、診斷無更改，鑒別診斷可簡單敘述和說明；如臨床癥狀有變化，診斷有更改，仍需作鑒別診斷。 59、治療和預(yù)后： 治療計(jì)劃：提出治療方案和理由、必要的檢查和注意事項(xiàng)。 預(yù)后估計(jì)：估計(jì)預(yù)后及依據(jù)，治療的近期和遠(yuǎn)期療效。,第三十六條 常規(guī)病程記錄

19、,60、每次病程記錄日期應(yīng)單獨(dú)一行(“上級(jí)醫(yī)師查房”等標(biāo)題可寫在同一行內(nèi))，具體內(nèi)容應(yīng)另起一行開始記錄。 61、入院3天內(nèi)每天都應(yīng)該有病程記錄。 62、I級(jí)患者至少每日記錄1次，病情不穩(wěn)定者隨時(shí)記錄。II級(jí)患者至少3天記錄1次（每周二次）。 63、慢性精神疾病患者中，病情不穩(wěn)定時(shí)或有軀體疾病變化時(shí)應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄；病情穩(wěn)定的患者中，住院超過6個(gè)月且未滿1年者，至少5天記錄1次；住院超過1年且未滿2年者，至少2周記錄1次；住院超過2年者，至少1月記錄1次。,64、病程記錄內(nèi)容： （1)、精神癥狀演變，詳細(xì)記錄目前存在主要癥狀及轉(zhuǎn)歸變化、治療情況和不良反應(yīng)，對(duì)治療的依從性，自知力恢復(fù)情況；

20、（2)、更改醫(yī)囑及原因； （3)、特殊治療的記錄及告知內(nèi)容； （4)、常規(guī)檢查結(jié)果，陽性處理及復(fù)查情況、特殊檢查的原因、結(jié)果 及處理； （5)、軀體情況變化、原因及處理； （6)、患者住院期間的特殊情況及處理； （7)、家屬反映的情況及補(bǔ)充的病史； （8)、入院不合作患者病情好轉(zhuǎn)后的補(bǔ)充精神檢查及體格檢查； （9)、需保護(hù)約束的原因，保護(hù)期間的觀察記錄； （10)、會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診意見，以及會(huì)診意見的執(zhí)行情況； （11)、其它需要記錄的內(nèi)容，如請(qǐng)假離院及出院記錄等。,第三十七條 主治醫(yī)師查房,65、新患者入院討論，患者入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師完成。記錄內(nèi)容包括： （1)、記“XXX主治醫(yī)師查房”(

21、或蓋章)，記錄主持者及全體參加醫(yī)生的姓名； （2)、精神檢查對(duì)答式記錄； （3)、參加醫(yī)師的討論意見； （4)、主治醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療方案，注意事項(xiàng)； (5)、記錄者簽名； (6)、主持者審閱、修改者井簽名 66、主治醫(yī)師查房：I級(jí)患者每天查1次；II級(jí)患者每周至少查1次，慢性精神患者與住院醫(yī)師交替查房，查房記錄包括： （1)、記“XXX主治醫(yī)師查房”(或蓋章)，記錄主治醫(yī)師姓名； （2)、精神檢查對(duì)答式記錄； （3)、主治醫(yī)師對(duì)病情的分析及治療意見； （4)、記錄者簽名。,第三十八條 (副)主任醫(yī)師查房,67、新患者入院討論，患者入院一周內(nèi)(副)主任醫(yī)師完成。記

22、錄內(nèi)容包括： （1)、記“XXX（副）主任醫(yī)師查房”(或蓋章)，記錄主持者及全體參加醫(yī)生的姓名； （2)、精神檢查用對(duì)答式記錄； （3)、參加醫(yī)師的討論意見； （4)、(副)主任醫(yī)師查房意見， 包括：a.診斷復(fù)核，必須在詳細(xì)分析病情的基礎(chǔ)上，提出充分的診斷依據(jù)；b鑒別診斷，要求分析時(shí)明確鑒別要點(diǎn)，邏輯性強(qiáng)，有一定深度；c治療原則：提出治療方案及其他泊療方法；d注意事項(xiàng)：對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸應(yīng)有一定預(yù)見性，提醒下級(jí)醫(yī)師注意治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及意外情況，提出實(shí)驗(yàn)室檢查和功能檢查的監(jiān)測(cè)。 68、(副)主任醫(yī)師查房 （1）、每周查一次I級(jí)患者； （2)、疑難雜癥，家屬對(duì)診斷、治療有異議者； （3）、治療

23、3月病情不穩(wěn)定，治療有難度者； （4)、醫(yī)囑病重、病危者，24小時(shí)內(nèi)及此后連續(xù)3天查房； （5)、住院半年以內(nèi)的患者，每三個(gè)月查一次房；住院半年以上患者，應(yīng)再次查房（每半年查一次）； （6)、患者連續(xù)保護(hù)72小時(shí)以上者，(副)主任醫(yī)師查房確認(rèn)是否需要繼續(xù)保護(hù)。,第三十九條 危重及搶救記錄,69、危重患者隨時(shí)記。 70、(副)主任查房應(yīng)在告病重病危通知后24小時(shí)內(nèi)首次查房，三天內(nèi)每天至少查一次。 71、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，內(nèi)容包括： （1)、主持和參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等； （2)、記錄病情變化情況； （3)、搶救時(shí)間(具體到分鐘)及措施； （4)、用

24、藥劑量和時(shí)間(具體到分鐘)； （5)、因搶救患者而未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記錄，井加以注明。,第四十條 階段小結(jié)(月評(píng)估),72、階段小結(jié)每月1次，以入院日期為準(zhǔn)2天，遇節(jié)、假日應(yīng)提前完成。 73、階段小結(jié)內(nèi)容：小結(jié)日期、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、病程、 第幾次入院、入院時(shí)的主要精神癥狀、入院診斷、本階段的疾病演變和治療情況，包括精神癥狀的變化和目前狀態(tài)、軀體情況、主要輔助檢查結(jié)果及陽性發(fā)現(xiàn)、診斷變更、目前治療(包括輔助治療)、療效評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、今后治療計(jì)劃及治療中應(yīng)注意的問題。 74、階段小結(jié)即為月評(píng)估。慢性精神疾病患者住院超過2年且未滿5年者，每3個(gè)月作1次

25、階段小結(jié)；住院超過5年者，每6個(gè)月1次階段小結(jié)。但月評(píng)估必須每月在病程記錄中作1次，內(nèi)容包括1月以來的病情演變、治療情況和療效評(píng)估。 75、交接班或轉(zhuǎn)病房小結(jié)可代替階段小結(jié)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成，階段小結(jié)可與病程記錄并記。,第四十一條 交接班或轉(zhuǎn)病房小結(jié) 76、交班小結(jié)內(nèi)容同階段小結(jié)，尚需包括交班注意事項(xiàng)，接班診療計(jì)劃； 77、接班小結(jié)應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成； 78、注明轉(zhuǎn)病房原因。 第四十二條會(huì)診記錄 79、會(huì)診申請(qǐng)應(yīng)包括：請(qǐng)會(huì)診單位及科別、患者病情和診療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目的、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生簽名。 80、會(huì)診意見應(yīng)包括：會(huì)診時(shí)間、會(huì)診檢查分析內(nèi)容及診療意見、會(huì)診者單位、科別、會(huì)診者簽名。

26、81、必要時(shí)促請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生向監(jiān)護(hù)人交代病情有關(guān)事項(xiàng)，交談內(nèi)容需記錄在談話記錄單中。,第四十三條 請(qǐng)假(自動(dòng))出院記錄 82、由監(jiān)護(hù)人提交簽名的書面請(qǐng)假(自動(dòng))出院申請(qǐng)書，或在談話記錄單上代為書寫請(qǐng)假(自動(dòng))出院理由與要求，并請(qǐng)監(jiān)護(hù)人簽名； 83、經(jīng)主治醫(yī)師評(píng)估尚未達(dá)到請(qǐng)假(自動(dòng))出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)向監(jiān)護(hù)人交待評(píng)估病情結(jié)論、責(zé)任認(rèn)定、請(qǐng)假(自動(dòng))出院注意事項(xiàng)等，分別記入病程錄與談話記錄單，談話記錄單須請(qǐng)監(jiān)護(hù)人簽名。 第四十四條 出院討論和出院小結(jié) 84、出院討論記錄：主治醫(yī)師主持、參加者、目前病情、治療情況、 療效訐估、診斷、出院用藥和建議； 85、出院小結(jié)：應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：一般情況、入院原因和癥狀、入院日期、入院診斷、癥狀演變、診療過程、目前精神狀態(tài)、出院日期、出院診斷、出院療效、出院醫(yī)囑包括需告知的內(nèi)容和建議、出院帶藥記錄。,第四十五條 死亡討論 86、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死